Verfahren zur Anzeige Prüfquoten nicht eingehalten !

  • Liebe Forummitglieder,


    einige Krankenkasse haben die 5 % Prüfquote für das 1. Quartal bei uns überschritten. Wie verfahren Sie?


    Wir haben geplant: Bei den Kassen per MBEG die Fälle stornieren zu lassen und dann den MD darüber zu informieren.


    Freue mich über ein zeitnahes Feedback,


    liebe Grüße aus dem bewölkten Berlin;)


    Heidi

  • Hallo,


    Die Frage ist nach welchen Kriterien entscheiden sie welche Prüfungen storniert werden sollen? Nach dem Datum vom Eingang der Prüfungen (also am dem Zeitpunkt, als die 5% erreicht wurden) oder nach persönlichem Interesse? :/


    bei uns hat heute die erste Kasse laufende Prüfverfahren abgebrochen und somit einseitig beendet. Die Begründung war eine Überschreitung der Prüfquote von 5% im ersten Quartal.


    Wir haben alle Fälle jedoch schon bearbeitet und an den MD übermittelt. Würden sie auf eine AWP bestehen? Mein erster Gedanke dazu ist: Nein.


    Bei den weiteren Kassen warten wir erstmal, ob eine ähnliches Vorgehen folgt.


    Mit freundlichen Grüßen und bleiben sie gesund

    :)

    Mit freundlichen Grüßen

    T. Berger

  • Hallo,


    die Storno von Prüfanzeigen obliegt der Herrin des Verfahrens, nicht Ihnen.

    Eine Storno Ihrerseits ist mMn wirkungslos.


    Wie haben Sie die Prüfquote ermittelt?


    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Für die Rechnung brauchst man mMn folgende Komponenten:

    Anzahl der Prüfungen im 1. Quartal 2020 der z.B. AOK (X1)

    Anzahl der Rechnungsausgänge 3. Quartal 2019 an die z.B. AOK (X2)


    X1 darf nicht >5% ergeben


    Also bei 100 Rechnungen im Q3 2019 entspricht dies maximal 5 Prüfungen Q1 2020.


    Oder?

    Mit freundlichen Grüßen

    T. Berger

  • D. Zierold vielen Dank

    Mit freundlichen Grüßen

    T. Berger

  • In diesem Zusammenhang ist § 275 Abs. 2 Satz 4 SGB V interessant. Dort heisst es:


    Zitat

    Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen.

    Steht das nicht im Widerspruch zu der Aussage, dass die KK Herrin des Verfahrens sei?


    Theoretisch würde ich sonst bei einer Prüfquote von 10 Fällen erst einmal wahllos Prüfaufträge verteilen und später in aller Ruhe überlegen, welche Fälle dann wieder zurückgezogen werden. Das kann's doch eigentlich nicht sein.


    Ich wünsche einen entspannten Maifeiertag,

    Anyway

  • Hallo,


    bei uns wurden Prüfungen von verschiedenen Kassen storniert, bevor eine Prüfung vor Ort stattfand, teilweise kurz zuvor. Wir haben von einer KK den Hinweis bekommen, dass bis zum 31.5. Rechnungen storniert würden, es solle zunächst keine Aktenversendung erfolgen. In diesen Fällen werden wir keine AWP berechnen.


    Teilweise haben wir aber auch erst in der Prüfung vor Ort erfahren, dass Prüfungen storniert wurden. In diesen Fällen werden wir die AWP in Rechnung stellen. Unseres Erachtens ist eine Information über die Stornierung vor Versendung von Akten bzw. vor einer terminierten Prüfung erwartbar. Falls das nicht erfolgt, stellen wir die AWP in Rechnung.


    Sofern wir zukünftig der Auffassung sind, dass die Prüfquote mit konkreten Aktenanforderungen überschritten wird, werden wir die Kasse auffordern, die Einhaltung der Prüfquote zu kontrollieren.


    Viele Grüße


    M2

  • Liebe Forummitglieder, ich danke für das Feedback, es ist für mich immer hilfreich, die Meinungen aus anderen Bereichen zu erhalten. So kann ich immer wieder den Standpunkt überdenken. Nur gemeinsam schaffen wir das oder?


    Danke, Danke, aus dem zur Zeit regnerischem Berliner Hinterland. Regen war hier notwendig, war schon alles sehr trocken.


    Schönen Sonntag noch.


    Lieben Gruß Heidi

  • Hallo zusammen,


    habe 2 Fragen:

    erstens: bei der Prüfung der Prüfquoten pro Krankenkasse stolpern wir über Kassen mit wenig Fällen und daher hohen Quoten bei nur 1 oder 2 Prüfungen. Ich finde nicht mehr, wo geregelt ist, wie in solchen Fällen die max. Prüfanzahl zu ermitteln ist. Irgendwo steht es aber...

    Kann jemand helfen?

    Zweitens: wo werden die Anzahl Schlussrechnungen pro Kasse,Quartal und Krankenhaus veröffentlicht, die der MD für seine Aufgabe braucht, zu viele Prüffälle zurück zu geben? Wird das eine "nur interne" Veröffentlichung zwischen Kassen und MD-Spitzenverband oder eine echte?


    Danke für ein weiteres Stück Klärung im undurchsichtigen Geschehen und viele Grüße,

    sbrand

  • Hallo,


    zu 1.: § 275 c Abs. 2 SGB V


    "Krankenkassen, die in einem Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können mindestens eine Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen Prüfquote resultierende Anzahl an Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen;"


    Viele Grüße


    M2