Aufschlagszahlung nach § 275C

  • Hallo zusammen,

    bzgl, des zeitlichen Anwendungsbereichs der Aufschlagszahlungen gibt es ja verschiedene Auffassungen.

    Vereinfacht dargestellt:

    DKG: kommt nur für Fallkonstellationen in Betracht, bei denen der Eingang der zu prüfenden Rechnung ab dem 01.01.2022 bei der Krankenkasse erfolgt.

    BMG: Anknüpfungspunkt für die Pflicht der Zahlung ist eine ab dem 01.01.2022 eingegangene leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse.

    z.B. Herr Mohr: Wurde die MD-Prüfung vor dem 01.01.2022 eingeleitet, kommt die Strafzahlung nicht zur Anwendung.

    Wie verhält es sich jetzt bei einem Wechsel der Prüfquote zum 2. Quartal?

    Wir hatten im 1. Quartal eine max. Prüfquote von 10% mit (möglichen) Aufschlagszahlungen, im 2. Quartal max. 5%, ohne Aufschlagszahlungen.

    Ist der Anknüpfungspunkt jetzt die Rechnungsstellung im 2. Quartal (DKG), die im 2. Quartal eingehende leistungsrechtliche Entscheidung (BMG) oder die Aufnahme des Patienten / der Patientin im 2. Quartal?

    Gibt es hier mittlerweile einheitliche Empfehlungen oder ein abgestimmtes Vorgehen der Kostenträger?

    Danke für Rückmeldungen,

    Gruß

    S. Stephan

  • Hallo S., ich beantworte Dir deine Frage, habe dann aber selbst auch noch eine Verständnisfrage:

    Wir sind bislang damit gefahren, dass der Anknüpfungspunkt die Aufnahme nach dem 1. Januar 2022 ist.
    Das Rechnungsdatum regelt in welches Quartal die Rechnung fällt und welcher gedeckelte Prüfquote der Fall unterliegt.
    Der Eingang des Gutachtens entscheidet ob und welcher Strafaufschlag erhoben werden darf.
    Demnach ist es mir egal wann der Kostenträger seine leistungsrechtliche Entscheidung trifft.

    In der Praxis könnte das Gutachten Ende Q1/2023 bei Dir eingegangen sein, als Du noch 5% Prüfquote und keine Strahlung hattest.
    Der Kostenträger lässt sich aber bis Q2/2023 mit seiner LE Zeit, wo Du vielleicht mit 10% Prüfquote und entsprechender Strafzahlung dastehst. Das ist zu leicht zu manipulieren.


    Nun zu meiner Frage:
    An welcher Stelle greifen denn die in §275c Abs. 3 Nr. 1 genannten 25%. Kann mir das jemand in einfachen Worten erklären?
    Bisher sind mir nur Strafaufschläge von 10% oder € 300,- in die Hände gefallen.

    Zitat

    «Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt

    1. 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,

    2. 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6,

    jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. Die Geltendmachung des Aufschlags erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung; das Nähere vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft.» § 275c Abs. 3 SGB V

  • Hallo Herr Büttner,

    vermutlich verstehe ich Sie falsch:

    Bei einer Beanstandungsquote von mehr als 40% wird ein Aufschlag in einem Rahmen von

    • mindestens 300 € fällig, der
    • höchstens 10% des endgültig abzurechnenden Betrages betragen darf.

    Bei Anhebung auf bzw. Kappung durch vorgenannte Grenzen beträgt dieser

    • bei einer Beanstandungsquote von > 40% und ≤ 60 % --> 25%,
    • bei einer Beanstandungsquote von > 60 % --> 50%

    der Differenz zwischen dem von Ihnen abgerechneten Betrag und dem endgültig abzurechnenden Betrag.

    Viele Grüße

    M2

  • Danke für den Versuch.
    Sie schreiben ebenso "Beanstandungsquote von mehr als 40%" und kommen einmal auf 10% (oder mind. € 300,-) und im zweiten Beispiel >40% kommen Sie auf 25%. Das sind beides mehr als 40% beanstandete Abrechnungen.

    Hat mal jemand ein paar Fallbeispiele?

    Wenn der Streitwert € 1.000,- beträgt, wären € 10,- ja nur € 100,-, also wächst der Strafaufschlag auf die mindestens € 300,-.
    Beträgt der Streit € 10.000,- wären € 1.000,- fällig.

    Wo sind jetzt die 25% anzuwenden? Auf welchen Betrag?

  • Hallo Herr Büttner,

    es liegen eine Ober- und eine Untergrenze für die Höhe der Strafzahlungen vor, die nicht über- bzw. unterschritten werden dürfen.

    Vielleicht helfen Ihnen folgende Beispiele bei einer angenommenen Beanstandungsquote von >40 und <=60%:

    1)

    Fallkosten Ursprungsrechnungsbetrag: 100.000 €

    Streitwert: 4.000 €

    Endgültiger Rechnungsbetrag: 96.000 €

    -> Strafzahlung in Höhe von 1.000 € (25%)

    Man bewegt sich hier zwischen der Mindesthöhe(300 €) und der Maximalhöhe von 10% des endgültigen Rechnungsbetrages(9.600 €)

    2)

    Fallkosten Ursprungsrechnung: 10.000 €

    Streitwert: 4.000 €

    Endgültiger Rechnungsbetrag: 6.000 €

    -> eigentliche Strafzahlung in Höhe von 1.000 € (25%)

    Da die Strafzahlung s 10% des endgültigen Rechnungsbetrages nicht überschreiten darf, beläuft sich die Strafzahlung auf 600 €

    3)

    Fallkosten Ursprungsrechnung: 5.000 €

    Streitwert: 1.000 €

    Endgültiger Rechnungsbetrag 4.000 €

    -> eigentliche Strafzahlung in Höhe von 250 €(25%)

    Da die Strafzahlung mindestens 300 € beträgt, wird der Betrag auf 300 € angehoben.

    Ich hoffe, dass es durch diese Beispiele vielleicht etwas klarer wird :)

    Mit freundlichen Grüßen

  • Hallo K_B,

    vielen Dank für die Beispiele. Sehe ich genauso.

    @ Herrn Buettner:

    a) 10% beschreibt die Obergrenze, nämlich maximal 10% des endgültigen Abrechnungsbetrages.

    b) 25%/50%-(Straf)aufschlag beschreibt die grundsätzliche Höhe, nämlich 25%/50% Aufschlag von dem und auf den Betrag, den die Kasse durch die Rechnung zurückholt. Der tatsächliche Aufschlag beträgt jedoch höchstens den Betrag gemäß a) und mindestens

    c) 300 € Mindestbestrag.

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo miteinander,

    zu der Fragestellung bezüglich Berechnung des Aufschlages habe ich nichts mehr beizutragen, dass ist von K_B anschaulich erklärt. Allerdings gibt es in diesem Thread ja noch die andere Fragestellung der Quartalszuordnung, und die scheint uns nicht hinreichend geklärt.

    Es ist zu erwähnen, dass nicht das Datum der Rechnungsstellung über die Zurordnung der Prüfung zu einem Quartal entscheidet, sondern das Datum der Beauftragung der MD-Prüfung durch die Krankenkasse (§275c, Abs. 2). Ursprünglich sollte das Rechnungsdatum zugrunde gelegt werden, das ist aber, wenn ich das recht erinnere, schon 2021 nach Veto der KK geändert worden auf das Datum der Prüfungseinleitung. Schwammigerweise spricht der §275c nur von der Zuordnung der "Prüfung", nicht des "Prüfungsfalls".

    Daraus ergibt sich jetzt, dass zumindest eine Krankenkasse die Aufschlagszahlung vom Datum der Übermittlung ihrer leistungsrechtlichen Entscheidung abhängig macht. Damit ist, wie von Herrn Büttner schon erwähnt, der Manipulation Tür und Tor geöffnet, schließlich könnte die KK dann im Rahmen der Fristen abwarten, ob vielleicht das nächste Quartal wieder eine Aufschlagszahlung sichert.

    Nach unserem Verständnis gehört der ganze Prüfungsfall in das vorher zugeordnete Quartal, auch wenn §275c nur von Prüfung spricht. Das Datum der Gutachtenübermittlung halte ich in dem Zusammenhang nicht für relevant, da ein Gutachten für die Krankenhäuser zunächst nur eine Information ist, entscheidend ist der LE.

    Gibt es eine eindeutige und belastbare Aussage, welcher Umstand und welches Datum über die Aufschlagszahlung entscheidet?

    Danke und Gruß

    Zwart

  • Hallo Herr Büttner,

    es liegen eine Ober- und eine Untergrenze für die Höhe der Strafzahlungen vor, die nicht über- bzw. unterschritten werden dürfen.

    Vielleicht helfen Ihnen folgende Beispiele bei einer angenommenen Beanstandungsquote von >40 und <=60%:

    Super klasse erklärt. Vielen Dank an Dich. Ich hatte einen Denkfehler.
    Gebe gerne auf dem nächsten Kongress/Tagung ein Kaltgetränk aus.

  • Das Datum der Gutachtenübermittlung halte ich in dem Zusammenhang nicht für relevant, da ein Gutachten für die Krankenhäuser zunächst nur eine Information ist, entscheidend ist der LE.

    Gibt es eine eindeutige und belastbare Aussage, welcher Umstand und welches Datum über die Aufschlagszahlung entscheidet?

    Danke und Gruß

    Zwart

    Sehr geehrte Damen und Herren,

    gibt es dazu bereits belastbare Auffassungen ?

    mfG


    C. Hirschberg

  • Hallo,

    mit dieser Frage will sich das BSG am 19.10.23 befassen.

    B 1 KR 8/23 R (voraussichtlicher Termin: 19.10.2023) Vorinstanz: SG Düsseldorf, S 30 KR 1356/22 KH, 12.01.2023 An welches Ereignis knüpft das Tatbestandsmerkmal "ab dem Jahr 2022" in § 275c Abs 3 S 1 SGB 5 für die Festsetzung einer Aufschlagszahlung an?u.a.

    Gruß

    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)

  • Hallo,

    mit dieser Frage will sich das BSG am 19.10.23 befassen.

    B 1 KR 8/23 R (voraussichtlicher Termin: 19.10.2023) Vorinstanz: SG Düsseldorf, S 30 KR 1356/22 KH, 12.01.2023 An welches Ereignis knüpft das Tatbestandsmerkmal "ab dem Jahr 2022" in § 275c Abs 3 S 1 SGB 5 für die Festsetzung einer Aufschlagszahlung an?u.a.

    Hallo,

    in der anstehenden BSG-Entscheidung da geht es aber doch um eine andere Fragestellung. Neben der Frage "ob" eine Aufschlagszahlung fällig wird , scheint mir ja auch klärungsbedürftig , welcher Prozentsatz für einen aufschlagspflichtigen Fall anzusetzen wäre...

    Nehmen wir an die Aufschläge werden fällig ab Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung 1.1.2022. Dann wäre doch nach wie vor zu klären, ob für einen Fall

    - mit Entlassdatum Q4 2022 - der Aufschlagsprozentsatz aus Q4 2022 angesetzt werden muss

    - mit Prüfungseinleitung Q1 2023 - der Aufschlagsprozentsatz aus Q1 2023 angesetzt werden muss

    - mit MD-Gutachten Q2 2023 - der Aufschlagsprozentsatz aus Q2 2023 angesetzt werden muss

    - mit LE Q3 2023 - der Aufschlagsprozentsatz aus Q3 2023 angesetzt werden muss ... ?

    Wenn wir uns in einem Quartal mit 0% Aufschlagszahlung befinden, was würde die Kasse daran hindern, Leistungsentscheide erst im Folgequartal zuzusenden - in der Hoffnung, dass dort dann die Aufschlagszahlung bei 25 oder 50% (mind. 300 €) liegt ? (Wie bereits oben angedeutet "der Manipulation Tür und Tor geöffnet, schließlich könnte die KK dann im Rahmen der Fristen abwarten, ob vielleicht das nächste Quartal wieder eine Aufschlagszahlung sichert.")...

    Nachvollziehbar (und wenig manipulierbar) wäre doch durchaus die Interpretation: Quartal X hat eine zulässige Prüfquote von 5% - > Dann werden die im Quartal X eingeleiteten zugehörigen Prüfungsfälle im Kürzungsfall auch ohne Aufschlag gekürzt...

    mfG

    C. Hirschberg

    Einmal editiert, zuletzt von C-Hirschberg (5. Oktober 2023 um 10:56)