Endgültige Rechnungsablehnung bei fehlenden Kontextfaktoren, keine Nachlieferung?

    Zitat von KodiGR
    (...)

    Nun erhielten wir folgende Nachricht per DTA:

    "gem. der aktuell gültigen Vereinbarungmüssen Krankenhäuser die fallindividuelle Begründung für Aufnahmen ab01.05.2023 so früh wie möglich, spätestens jedoch mit Übermittlungder Schlussrechnung übermitteln. Wenn dies nicht erfolgt, ist diestationäre Abrechnung ausgeschlossen. Ihre MBEG vom ... kannsomit leider nicht anerkannt werden."

    (...)

    Hallo KodiGR,

    nach meinem Verständnis handelt es sich um eine Interpretation der §301-Vereinbarung. Die Aussage „stationäre Abrechnung ist ausgeschlossen, wenn die MBEG zum Zeitpunkt der Schlussrechnung nicht vorliegt“ finde ich dort so wörtlich nicht. Die §301-Vereinbarung ist auch genau genommen kein Gesetz, wobei natürlich ein juristisches Dokument. Eine andere Interpretation – s. bspw. Vorschlag von barfussaufsparkett – wäre aus meiner Sicht durchaus legitim (also: wenn die Rechnung abgewiesen ist, liegt sie eben nicht vor, und man kann erneut die erste Rechnung mit MBEG verschicken). Welche Interpretation am Ende die richtige ist, werden in der Tat Richter entscheiden müssen. Wobei bei den Leistungen aus dem AOP-Katalog sollte man vorab schauen, ob im Einzelfall nicht auch mal die Kasse medizinisch-inhaltlich Recht haben könnte.

    Die Erstellung von MBEGs zwingend vor der Rechnungsstellung erhöht den Druck auf das Personal des Krankenhauses, und das nicht nur in der Ferienzeit. So kann man natürlich die Ambulantisierung auch vorantreiben.

    Grüße

    Guten Morgen,

    auch wenn wir - zum Glück - diese Problematik (noch nicht) haben, stütze ich persönlich die Herangehensweise von barfussaufsparkett, dass die Rechnung - wenn abgewiesen - eben nicht vorlag und damit erneut mit MBEG angeliefert werden kann.

    In anderen Konstellationen beruft sich die Kassenseite doch genau darauf (z.B. bzgl. 4-Monats-Frist zur Einleitung einer Prüfung).

    Hier wird es vermutlich immer ein gewisses Streitpotential geben, eben weil jede Seite für sich - was grundsätzlich ja verständlich ist - Dinge auslegt, sobald es Interpretationsspielraum gibt.

    Da bin ich wirklich froh, dass wir grundsätzlich bei uns ein gutes Miteinander mit dem Großteil der Kassen(mitarbeiter/innen) pflegen und hier versucht wird zusammen zu einer Lösung zu kommen. ("Leben und leben lassen")

    Mit lieben Grüßen aus Sachsen

    Cyre

    Ist bei uns in Einzelfällen (bislang 2 Anfragen von 2 Kassen) auch so. Wir schicken immer die MBEG mit der Fallfreigabe.

    Zitat von barfussaufsparkett

    Hallo, sollte die KK die Rechnung abgelehnt (auch auf dem DTA) haben, besteht doch die Möglichkeit, diese erneut und diesmal mit MBEG zu versenden. Einen Versuch ist es wert.

    Hallo,

    genau das Schreiben wie von A.Hammer genannt (gleicher Wortlaut = gleiche Kasse?) kenne ich auch. Da die Rechnung nicht im §301 abgewiesen wurde, kann (darf) auch keine neue Rechnung (mit MBEG) erstellt werden. Und: nach der §301 Vereinbarung muss entweder ein Kontextfaktor ODER Z76.8 + MBEG spätestens mit der Schlussrechnung übermittelt werden. Die Z76.8 muss also im Datensatz vor der Rechnung kodiert sein, spätere Korrektur des Datensatzes nicht möglich.

    Das ist wie mit den Covid-Testungen, ZE dafür abgerechnet aber Z11/U99.0 vergessen. Das "darf" man auch nicht nachkodieren, somit wird das ZE auch nicht bezahlt.

    Ob es ein fairer Umgang miteinander ist oder die Kasse eher in das Schwarzbuch gehört.......

    Interessant ist, ob denn der (ambulante) OPS nach §115b SGB V abgerechnet werden kann, wenn er nicht als AOP (an)gemeldet ist. Das ist das nächste Problem: stationäre Abrechnung = kein Kontextfaktor/kein Z76.8 = keine Abrechnung. ambulante Abrechnung = OPS nicht gemeldet = keine Abrechnung.

    Da kommt Großes auf Sie zu....

    Gruß

    zakspeed

    Hallo,

    nach dem Nachtrag Medizinische Begründung (ab Aufnahmetag 01.05.2023) ist der ICD-Kode Z76.8 doch nur als Aufnahmediagnose mit anzugeben und nicht einmal als Pflichtangabe:

    Liegen bei Leistungen nach AOP-Vertrag bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme medizinische oder soziale Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag vor, kann das Krankenhaus die Krankenkasse hierüber informieren, indem es in der Aufnahmeanzeige im EAD Segment (Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose) zusätzlich zu der vom Krankenhausarzt bei der Aufnahme festgestellten Diagnose den ICD-Kode `Z76.8` (Personen, die das Gesundheitswesen aus sonstigen näher bezeichneten Gründen in Anspruch nehmen) übermittelt.

    ...

    Treten im Rahmen der Behandlung erstmalig oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag auf, übermittelt das Krankenhaus diese Gründe ebenfalls in einer Nachricht MBEG spätestens mit dem Rechnungssatz. Eine Stornierung und Neuübermittlung der Aufnahmeanzeige (mit nachträglicher Ergänzung der [ICD Z76.8]) erfolgt nicht.

    Oder habe ich was übersehen?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Herr Horndasch,

    Sie haben wohl Recht, es muss nicht zwingend in der Entlassanzeige die Z76.8 kodiert sein, nur halt MBEG bei Rechnung. Wir haben das nur so verstanden, dass die Aufnahme nicht geändert werden muss, wenn sich eine stationäre Notwendigkeit erst im Verlauf ergibt.

    Trotzdem kann man die Z76.8 nur in der Entlassungsmeldung kodieren, das ist dann ein Merkerchen für die zu erstellende MBEG

    Gruß

    zakspeed

    Guten Morgen zusammen,

    die § 301-Vereinbarung, sinnvoller vielleicht in vollständiger Bezeichnung "Vereinbarung gemäß § 301 Absatz 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Absatz 1 SGB V" regelt ja letztendlich "nur" den Austausch zwischen den Beteiligten.

    Sofern sich die Beteiligten nicht daran halten führt das meines Erachtens nicht dazu, dass gesetzliche Ansprüche ausgeschlossen werden, sondern nur dazu, dass Nachrichten abgewiesen werden dürfen oder der fehlerhafte Versand eben keinen gesetzlichen Anspruch zur Folge hat, sprich eine überwiesene Rechnung möglicherweise keine Wirkung entfaltet. Den dauerhaften Ausschluss eine Vergütungsanspruchs halte ich für sehr fragwürdig.

    Das Thema Z67.8 sehe ich im übrigen genauso wie Herr Horndasch.

    Viele Grüße

    Guten Morgen lieber Herr Horndasch, so habe ich das auch verstanden und handhabe es auch so.

    Liebe Grüße aus Dessau

    Hallo,

    wir haben das Problem jetzt auch, manche Kassen sind da wohl voll gedrillt: "Nachtrag zur Fortschreibung der §301-Vereinbarung zusammen mit dem BSG-Urteil B3 KR 28/12" Rechnung abgewiesen. Ohne Frage nach mgl. Gründen

    Wenn jetzt aber stationär abgerechnet wurde und nur eine Rechnungstellung erfolgen darf (keine nachträgliche Änderung etc.), ist dann nach Ablehnung der ersten Rechnung weil formal falsch nun

    1.) doch eine 2. korrekte Abrechnung mit MBEG möglich oder ist auch diese ausgeschlossen? Gibt es da schon Erfahrungen?

    2.) dann wenigstens eine AOP-Abrechnung mgl., damit man überhaupt etwas bekommt?

    MfG

    rokka

    Hallo,

    auch wir haben solche Schreiben von zwei Kassen erhalten. Es wird auf BSG-Urteil B 3 KR 28/12 R und Nachtrag zur Fortschreibung der §301-Vereinbarung vom 29.03.2023 mit Wirkung zum 01.05.2023 verwiesen.

    Aus dem Satz des Nachtrags „Treten im Rahmen der Behandlung erstmalig oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag auf, übermittelt das Krankenhaus diese Gründe ebenfalls in einer Nachricht MBEG spätestens mit der Übermittlung der Schlussrechnung des stationären Falles“ eine Ausschlussfrist zusammenzudichten erfordert schon eine gewisse Fantasie.

    Jedenfalls wird von den meisten Kassen das Zusammenspiel des o.g. Nachtrags und des o.g. Urteils anders verstanden: nicht die stationäre Abrechnung ist ausgeschlossen, sondern die Rechnung ist solange nicht fällig, bis die MBEG übermittelt worden ist. Beispiel: „Ihre Rechnung senden wir Ihnen daher über den Datenaustausch zurück. Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass die Abrechnung nur fällig wird, wenn Sie uns die begründenden Kontextfaktoren bzw. eine einzelfallbezogene medizinische Begründung übermitteln.“

    Es gibt – zumindest bei uns – Konstellationen, wo die Kassen einfach inhaltlich (in Bezug auf die medizinische Notwendigkeit der stationären Aufnahme) Recht haben bzw. wo wir anhand der vorhandenen Dokumentation keine festen Gegenargumente liefern können. Hier rechnen wir die Fälle tatsächlich ambulant ab. (Auf die Idee, dass man den Fall gar nicht abrechnen kann, ist bis dato noch keine Kasse gekommen, so dass zumindest diese Angst unbegründet sein dürfte :) )

    Es gibt jedoch Fälle, wo bspw. ein AOP-OPS ein „Zufallsbefund“ ist – soll heißen, Patient kommt ins Krankenhaus nicht primär zur Durchführung der strittigen Leistung, sondern einfach aufgrund der aktuellen Symptomatik (pektanginöse Beschwerden, Erbrechen/Durchfall), und die im AOP-Katalog gelistete Leistung erfolgt einfach im Verlauf. In solchen Fällen kommt oft inhaltlich niemand im Krankenhaus auf „AOP-Gedanken“ und es kann schon passieren, dass eine MBEG ausbleibt. Und natürlich wird es Fälle geben, wo es einfach vergessen wurde, eine eindeutige medizinische Begründung für die stationäre Durchführung einer gelisteten Leistung zu übermitteln.

    Wenn eine Kasse in einem solchen Fall auf stur stellt, sollte man klagen. Möglicherweise braucht man auch hier eine aktualisierte BSG-Rechtsprechung (vgl. Relativierung des Schockraum-Urteils). Man sollte nur darauf achten, dass wirklich ein aussagekräftiger Fall zu Klage eingereicht wird. Das wäre im Sinne aller Krankenhäuser.

    Grüße

    Hallo,

    besser wäre es, eine Prüfroutine zu installieren, die dem Personal VOR dem Versand der Rechnung anzeigt, dass hier eine AOP-Leistung OHNE MBEG verschickt werden soll. Dann können Sie gegensteuern. Das dies machbar ist, sieht man ja an der entsprechenden Programmierung bei den Kassen. Allerdings scheinen die KIS-Hersteller hier ein großes Problem zu haben.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch