Hauptdiagnose

  • Pat. 65 Jahre, bekannte Lebercirrhose (Alkohol) mit Korsakow kommt zur Aufnahme in die Chirurgie wegen OA-Fraktur. Diagnose: patholog. Fraktur bei Knochenmetastasen, klinisch am ehesten Leberca, aber keine weitere Diagnostik. POstop. Entlassung in geriatrische Reha. Nicht rehafähig wegen Schmerzsyndrom. Einweisung in Palliativstation zur Schmerztherapie. Diese zunächst trotz vieler Nebendiagnosen (insulinpfl. Diab. mell, teils entgliest, Leber- und Niereninsuff, Delir, Aszites) erfolgreich. Geplante Entlassung wird storniert wegen Häatemesis am Entlasstag. Pat. verstirbt 4 Tage später nach weiteren mehrfachen Episoden der Hämatemesis und Teerstuhl - Diagnostik aufgrund schlechtem AZ und aktueller Patientenverfügung und wiederholtem Patientenwillen in Einvernehmen mit Angehörigen nicht durchgeführt.
    HD: Knochcenmetastasen? Leberca? Blutung? Schmerzen? oder
    für weitere Tipps dankbar
    Susanne :roll: zwischen zwei Schnee-Graupel-Schauern bei Blitz und Donner im schwarzen Bayern

    Susanne in München :i_drink:

  • Hallo Susanne ,


    mein Vorschlag :


    1.C79.5+ Sekundäre bösartige Neubildung des Knochens und des
    Knochenmarkes
    2.M90.72* Knochenfraktur bei Neubildungen , Oberarm( C00-D48+ )
    3.C80 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation bzw.
    C22.- Bösartige Neubildung der Leber und der
    intrahepatischen Gallengänge wenn gesichert

    .
    .
    .
    .


    Mit freundlichen Grüßen aus Sachsen
    (ach wie schön wäre doch etwas Sonnenschein !!!) :sonne:


    Mario Schädlich

  • Hallo, Susanne!


    Gestern hatte ich eine ähnliche Fragestellung, deshalb ist ein Auszug aus der KR 0201b gleich greifbar:


    \"Erfolgt die Aufnahme nur zur Behandlung von Metastasen, ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose-Kode anzugeben und zusätzlich, sofern bekannt, eine bzw. mehrere Nebendiagnose(n) für den Primärtumor. Ist die Lokalisation des Primärtumors unbekannt, ist C80 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation zu kodieren.\"


    Schönen Tach noch

    M.f.G.
    aus dem Vogelsberg
    O. Kromm...

  • Hallo Susanne,


    aus welcher Sicht soll eigentlich codiert werden?


    Sind die drei Abteilungen (Chirurgie; geriatrische REHA; Palliativ-Station) eine Klinik oder drei? Ist es also ein Aufenthalt, oder soll jede einzeln codiert werden. Ist die geriatrische REHA ursprünglich im Sinne einer AHB gedacht gewesen? Unterliegen alle drei Abteilungen schon den DRG-Regeln?


    Daraus könnten sich eventuelle Codierunterschiede ergeben.


    Mit freundlichen Grüßen
    vorerst


    Thomas Winter
    Berlin

  • Hallo o.Kromm !


    \"Erfolgt die Aufnahme nur zur Behandlung von Metastasen, ist/sind die Metastase(n) als Hauptdiagnose-Kode anzugeben


    Die Aufnahme erfolgte hier offensichtlich nicht zur Behandlung von Metastasen, sondern wegen einer pathologischen Oberarmfraktur. Daher wird die primär aufnehmende Klinik dies wohl als HD (M84.42)Kodieren müssen.


    mfG

  • Hallo Zinsser ,


    Sie müssen allerdings das Exklusivum unter M84.4- beachten :


    M84.4- Pathologische Fraktur, anderenorts nicht klassifiziert
    Pathologische Fraktur o.n.A.

    Exkl.: Pathologische Fraktur bei bösartiger Neubildung ( [c=red]M90.7-* siehe obigen Kodiervorschlag meinerseits[/code] )


    Da es sich hier um eine pathologische Fraktur bei sekundär bösartiger Neubildung des Knochens handelt , ist somit M84.4- ausgeschlossen . :d_neinnein:



    Mit freundlichen Grüßen
    Mario Schädlich

  • Also, zunächst Dank für viele gute Tipps. Interessant, wieviele verschieden Kodiervariationen ein Fall auslöst.
    Zur Info: Der Patient war in einem Haus, aber die Reha ist \"extern\" , d.h. kodiert nicht. Jetzt soll kodiert werden aus Sicht der Palliativstation. Pat. kam zur Schmerztherapie, eine Behandlung der Grundkrankheit (HCC und Knochenmetastasen) fand nur indirekt statt: Dexamethason in palliativer Indikation.
    Die pathologische Fraktur war kein Thema mehr.
    Bleibt m.E. nur die Knochenmetastasen als Ursache der Schmerzen oder die Schmerzen selber.
    Was meint die Fachwelt?
    Heute schien die Sonne - sogar während der Johannespassion.
    Susanne :roll:

    Susanne in München :i_drink:

  • Fragen Sie immer nach der Ursache eines Problems.
    In diesem Fall ist die Ursache der Knochensschmerzen wohl
    die Metastasen, genau genommen natürlich die Fraktur wegen
    der Metastasen.
    Grüße
    Ordu

  • Guten Morgen, Forum!
    Hallo, Susanne…


    ich bleibe dabei:


    HD C80
    ND M90.72


    und ggf. OPS 8-91_

    M.f.G.
    aus dem Vogelsberg
    O. Kromm...

  • \"ich bleibe dabei:


    HD C80
    ND M90.72


    und ggf. OPS 8-91_\"


    Warum C80 - das HCC ist bekannt. Die Fraktur spielt keine Rolle - die Schmerzen sind überall (auch abdominell). Die Aufnahme auf die Palliativstation erfolgte nicht wegen der Fraktur - diese war ja 4 Wochen vorher chirurgisch versorg worden. Die Schmerztherapie war nicht multimodal, sondern rein medikamentös (anfangs oral, am Ende wegen Schluckunfähigkeit s.c.)
    Ich bin also noch nicht ganz glücklich.
    Wer weiss Rat?
    Susanne


    :roll:

    Susanne in München :i_drink:

  • Hallo,


    letztlich können nur Sie selber die Antwort geben, idealerweise gibt die Krankenakte die Information.


    Sie müssen als HD die Krankheit kodieren, die die akuten Schmerzen bedingt (deswegen haben Sie ja wohl zuletzt aufgenommen).


    1806a Schmerzdiagnosen und Schmerzbehandlungsverfahren
    Akuter Schmerz
    Wenn ein Patient wegen postoperativer Schmerzen oder wegen Schmerzen im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung behandelt wird, sind nur die durchgeführte Operation oder die schmerzverursachende Erkrankung zu kodieren.
    Unter diesen Umständen ist R52.0 Akuter Schmerz nicht zu kodieren (s.a. DKR D002c Hauptdiagnose (Seite 4) und DKR 1801a Befunde und Symptome (Seite 179)).


    Wenn Sie die Kodierrichtlinie weiter lesen, werden Sie feststellen, dass dort sprachliche/inhaltliche Ungereimtheiten zu finden sind:


    Chronischer/therapieresistenter Schmerz
    Chronischer Schmerz wird nur dann als Hauptdiagnose angegeben, wenn der Patient speziell zur Schmerzbehandlung aufgenommen wird. Der Kode für die Lokalisation des Schmerzes wird als Hauptdiagnose angegeben.


    und dann


    Beispiel 1
    Ein Patient wird ins Krankenhaus zur Untersuchung eines chronischen therapieresistenten Schmerzes aufgenommen. Ursache und nähere Zuordnung des Schmerzes kann während des Krankenhausaufenthaltes nicht bestimmt werden.
    Hauptdiagnose: R52.1 Chronischer unbeeinflußbarer Schmerz


    In allen anderen Fällen von chronischem Schmerz muss die Erkrankung, die den Schmerz verursacht, als Hauptdiagnose angegeben werden.


    Hier ist doch ein Widerspruch, da der 1. Satz eigentlich sagt: Aufnahme wegen Schmerzbehandlung = Schmerz HD. Einschränkungen sind nicht genannt.
    Das Beispiel impliziert aber, dass die Ursache, wenn bekannt, als HD genannt werden soll. Der Folgesatz unterstreicht das dann noch.


    Zusammengefasst:


    Schmerzauslösende Erkrankung bekannt = HD
    Alles andere laut ND-Def. = ND


    Schmerzauslösende Erkrankung nicht bekannt, Schmerz = HD
    Alles andere laut ND-Def. = ND


    Die versorgte Fraktur (ohne weitere Konsequenz) ist hier weder als HD, noch als ND zu kodieren.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo, Herr Selter!


    Bei dem Versuch der Beurteilung des Falles hatte ich mich eng an die ursprüngliche Fragestellung gehalten:


    \"kommt zur Aufnahme in die Chirurgie wegen OA-Fraktur\"


    Liege ich unter diesem Aspekt nicht richtig?

    M.f.G.
    aus dem Vogelsberg
    O. Kromm...