Hallo Frau Bakenecker,
ich hatte es wohl bemerkt, aber konnte damit gut umgehen. :d_zwinker:
Herr Merguet spielt nur auf einen running-gag an, der seit einer geraumen Zeit zwischen ihm und mir läuft. Ich hatte mehrfach seinen Namen falsch geschrieben, deswegen sein \"Seitenhieb\" und meine Antwort mit dem gewollten Fehler in seinem Namen.
Also, es gibt hier kein Problem.
Hallo,
ich möchte \"natürlich\" wieder eine andere Sichtweise vertreten:
Ich gehe mit Herrn Maehrmann konform, dass vorstationäre Behandlung abschließend im § 115a geregelt ist. Daraus ergibt sich aber für mich der Schluss, dass eine vorstationäre Behandlung außerhalb dieser Frist NICHT abrechenbar ist.
Dafür fehlt mir jedenfalls die rechtliche Grundlage (zumindest mir in NRW, denn die Abklärungsuntersuchung war ja lediglich im Vertrag nach § 112 SGB V geregelt!)
@ Herr Maehrmann
Seien Sie doch bitte so nett, und nennen mir die Rechtsgrundlage für die Abrechnung einer vorstationären Behandlung ohne vollstationäre Aufnahme bzw. bei Aufnahme außerhalb der gesetzlichen Fristen!?
Danke im voraus,
ToDo
Schönen guten Tag ToDo!
§ 115a SGB V
1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung)...
Die Klärung der Erforderlichkeit einer stationären Behandlung beinhaltet auch die Möglichkeit der Entscheidung, dass eine vollstationäre Behandlung (derzeit) nicht erforderlich ist. Somit kann diese Abklärungsuntersuchung auch ohne oder mit später als 5 Tagen nachfolgender stationärer Aufnahme vorstationär abgerechnet werden. Auch ohne Vertrag nach § 112 SGB V!
Ich wünsche noch einen schönen Tag,
Hallo ToDo,
Abrechnungsgrundlage für die vorstationäre Behandlung ohne stationär Aufnahme sind die dreiseitigen Verträge auf Grundlage des § 115 SGB V. Der insoweit einschlägige Gesetzestext lautet: \"Die Verträge regeln insbesondere ... 4. die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach § 115a einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Mißbrauch; in den Verträgen können von § 115a Abs. 2 Satz 1 bis 3 abweichende Regelungen vereinbart werden.\"
Mit freundlichen Grüßen
Mährmann
Hallo Forum,
man darf auch nicht ganz aus den Augen lassen, dass hier das SGB mit der KFPV bzw. der FPV kollidiert und die Regelungen für den § 115 festgelegt wurden als noch niemand an DRG gedacht hat.
Was in der Diskussion ständig völlig ignoriert wird ist zum einen der Wille des Verordnungsgebers und zum anderen das Wohl des Patienten.
1.Wille des Verordnungsgebers:
Zu Zeiten der Pflegesätze hat diese Regelung dazu gedient, die Abklärung bestimmter Voraussetzungen für z.B. eine OP aus der stat. Behandlung auszugliedern, um die Gesamtverweildauer des KH-Falles zu minimieren (steht auch so im § wenn man mal ein Stück weiter liest). Als Anreiz wurde die vorstationäre Vergütung eingeführt, die budgetneutral \"zusätzlich\" bezahlt wird. Wie sie sich erinnern, war jedoch die Voraussetzung, das diese Abklärung innerhalb von 5 Tagen vor Aufnahme erfolgt. Was auch m.E. aus medizinischer Sicht nicht das dümmste ist, mit möglichst aktuellen Befunden zu operieren/therapieren.
Mit Einführung der BPflV-Fallpauschalen, wurde erstmals die vorstat. Vergütung vor vollstat. Behandlung ausgeschlossen, da die Fallpauschale als Einheit den gesamten Behandlungsfall abdecken sollte, also inklusive eventueller prästationärer Abklärungen. Was jedoch im Umkehrschluss nicht heißen soll, das man den Patienten nicht 3 Tage vorher für Diagnostik/Aufklärung ins KH einladen darf. Man darf es nur nicht zusätzlich abrechnen, da die Fallpauschale diese Geschichte mit abdeckt und ja auch nicht deswegen gekürzt wird.
Ähnlich sind die DRG-Fallpauschalen zu sehen. Wobei hier auch komplett ignoriert wird, das der Gesetzgeber neben der Streichung der Vergütung, auch die Kodierung der vorstat. Leistungen über die Entlassungsanzeige der vollstat. Behandlung ermöglicht hat, diese Leistungen also groupingrelevant gemacht hat. Das aber nur am Rande.
Grds. stand jedoch Kostenersparnis durch VWD-Verkürzung und zeitnahe Abklärung durch 5-Tagesfrist im Vordergrund. Die Regelungen in der BPflV und der FPV bzw. KFPV waren lediglich Klarstellungen im Zusammenhang mit dem jeweils neuen System. Ich möchte schlicht weg ausschließen, das der Verordnungsgeber mit den Änderungen bezweckt hat, das vorstat. Behandlung zuerst bevorzugt innerhalb und seit neuestem außerhalb der 5-Tagesfrist erfolgt, um die Abrechnung zu optimieren.
2. Wohl des Patienten:
Ich hoffe immer noch, wenn eine prästationäre Vorbereitung z.B. für eine Hüft-TEP erfolgt und 6 bis 8 Wochen vergehen, das der Patient doch nocheinmal vor OP gefragt wird, ob er inzwischen vielleicht doch Macumar nimmt. Auch halte ich es auch nicht für besonders sinnvoll, eine geplante OP mit 2 Monate alten Befunden in Angriff zu nehmen.
Zusammengefasst muss auch mal das Verhalten der KK erklärt werden. Im Gegensatz zur ein oder anderen GmbH oder AG die heute hinter den Krankenhäusern steht, ist das Bestreben der Krankenkassen nicht Gewinnoptimierung. Es gibt keine Aktionäre die auf Steigen der Kurse oder Ausschüttung der Dividende warten.
Bei den KK geht es darum, mit den zur Verfügung gestellten Mitteln (die trotz notwendiger Beitragssatzerhöhungen durch den gesamtwirtschaftlichen Rückgang immer weiter schrumpfen) ein immer teurer werdendes Gesundheitswesen zu finanzieren. Sollten utopischerweise doch Überschüsse bleiben, wird dies für alte Kredite oder Senkung der Beiträge verwandt.
Und ich halte es nur für recht und billig, dass Verhalten, das völlig von vergütungssystemischen und medizinsch sinnvollen Normen abweicht, NUR um Erlöse zu optimieren, geahndet wird. Und dieses Spielchen mit den vorstationären Pauschalen ist nur ein Beispiel von vielen, das noch als harmlos bezeichnet werden kann.
Über kurz oder lang graben sich die Krankenhäuser und auch alle anderen Leistungserbringer jedoch ihr eigenes Grab. Wenn wir auch dieses Vergütungssystem völlig konterkariert haben und alle anderen Leistungserbringer aus dem Vollen schöpfen, wird der Gesetzgeber weiter in eine Ecke gedrängt, aus der nur wenige mögliche Reaktionen verbleiben.
Kürzungen von Leistungen aus dem Leistungskatolog der GKV, Erhöhung von Zuzahlungen vllt kommt doch noch offiziell der Krankenhausbettenabbau oder ähnlich einschneidende Dinge, die keinem und am wenigsten den kranken Menschen weiterhelfen.
Auch wenn sich das jetzt anders anhören mag, bin ich tatsächlich kein Hardliner. Mir wurde sogar schon vorgeworfen zu krankenhausfreundlich zu denken.
Aber bei chirurgischen Buchhaltern geht mir das Messer in der Tasche auf.
Fragen sie sich nicht was das meiste Geld bringt, sondern was aus medizinischer Sicht und für den Patienten das Beste ist. Und dannach streiten sie sich mit der bösen Krankenkasse.
Besinnliche Grüße
Martin Wittwer
Hi Dirk,
Original von Selter:
Keine Ahnung, Herr Merquet, keine Ahnung.
Oh, oh... absichtlich falsch schreiben, ist ungezogen ;-). Oder war es doch eine Fehlleistung... Kommt schon mal vor, wenn man sich so auf das \"t\" konzentriert. Just kidding.
Liebe Grüße sendet
Burkhard
Hallo Herr Wittwer,
es mag sein, dass der § 115a SGB V in DRG-Zeiten nicht mehr so recht in die Landschaft passt, aber dies ändert nichts daran, dass er geltendes Recht darstellt und als formelles Gesetz den Regelungen der KFPV bzw. FPV, die lediglich untergesetzliches Recht darstellen, vorgeht. Soweit sich hier Gestaltungsspielräume ergeben, halte ich deren Nutzung für zumindest legal. Änderungen der Rechtslage sind ausschließliche Aufgabe des Gesetzgebers.
Mit freundlichen Grüßen
Mährmann
Hallo Herr Mährmann,
ich habe auch niemanden unterstellt sich illegal zu verhalten. Es geht hier eher um Grundsätze auf logischer, ethischer und moralischer Basis. Aber ich muss mich wahrscheinlich langsam daran gewöhnen, dass das aktuelle Abrechnungssystem grds. auch den medizinischen Standard festlegt und nicht die Wissenschaft.
Ich sage nur Hüft-TEP. Als es noch tagesgleiche Pflegesätze gegeben hat, haben uns die Mediziner erklärt, das es schon mal 40 - 50 Tage dauern kann bis eine Entlassung in die Reha möglich ist. Dann kam die BPflV-Fallpauschale und die \"blutige Entlassung\" war geboren. Und heute steht alles auf der Fussmatte der Reha-Klinik was mit 2 Händen an die Wand gestützt selbständig stehen kann. Aber alles jeweils gerade in bester Ordnung aus MEDIZINISCHER Sicht.
Das die Verweildauern und Behandlungskosten in den Reha-Kliniken regelmäßig nach oben schnellen, weil die meistens erst mal eine Woche die Leutchen aufpeppeln müssen um eine tatsächlich Reha zu beginnen, ist dabei noch das kleinste Problem. Die Krankenkassen haben es ja.
Aber das den Omis und Opis regelmäßig ihre TEP´s luxieren, Infektionen auftreten und Wundnähte aufreissen, weil sie eigentlich noch ein paar Tage ganz gut im KH aufgehoben gewesen wären, halte ich für das wesentliche Problem. Dagegen ist die Geschichte mit den vorstat. Behandlungen noch ein ganz kleiner Fisch, was es vom Grundsatz her jedoch auch nicht besser macht.
Damit hab ich ein Problem. Das sich selbst die Behandlung am Patienten bis ins teilweise bedrohliche Maß am Vergütungssystem orientiert, nicht ihre juristischen Winkelzüge, über die man streiten mag oder auch nicht. Das traurige hierbei ist jedoch, dass ich relativ sicher bin, wenn wir unsere Argumente vor einem Sozialgericht austauschen würden, ich von der sachlichen und fachlichen Argumentation vor einem SG noch gute Chancen hätte, doch spätestens vom dem LSG oder dem BSG ihre formaljuristischen Spagate den Gewinner festlegen würden. :augenroll:
MFG
Martin Wittwer
Schönen guten Tag allerseits!
Bitte, bitte, Herr Wittwer, bleiben Sie doch ein wenig auf dem Teppich!
Original von Erlösminimierer:
ich habe auch niemanden unterstellt sich illegal zu verhalten. Es geht hier eher um Grundsätze auf logischer, ethischer und moralischer Basis. Aber ich muss mich wahrscheinlich langsam daran gewöhnen, dass das aktuelle Abrechnungssystem grds. auch den medizinischen Standard festlegt und nicht die Wissenschaft.
Hier vermischen Sie einiges: Moral und Ethik sind philosophische Begriffe, die schon immer einen gewissen Wandel durchgemacht haben. Logik ist je nach Standpunkt ein mathematischer oder auch ein philosophischer Begriff, ist aber von den beiden anderen Begriffen durch seine strenge Formalität unterschieden.
Medizin ist eine Humanwissenschaft und keine exakte bzw. formale Wissenschaft, wie die Mathematik. Aus diesem Grund ist Sie zwangsläufig einem Wandel unterworfen und zwar sowohl einem Wandel aufgrund neuer Erkenntnisse, als auch einem Wandel aufgrund gesellschaftlicher Maßstäbe.
Original von Erlösminimierer:
Ich sage nur Hüft-TEP. Als es noch tagesgleiche Pflegesätze gegeben hat, haben uns die Mediziner erklärt, das es schon mal 40 - 50 Tage dauern kann bis eine Entlassung in die Reha möglich ist. Dann kam die BPflV-Fallpauschale und die \"blutige Entlassung\" war geboren. Und heute steht alles auf der Fussmatte der Reha-Klinik was mit 2 Händen an die Wand gestützt selbständig stehen kann. Aber alles jeweils gerade in bester Ordnung aus MEDIZINISCHER Sicht.
Abgesehen von der eigentlich disqualifizierenden Pauschalierung Ihrer Aussage, über die ich mal hinwegsehen will, kann ein entsprechender Sinneswandel ja durchaus auch dem Medizinischen Dienst unterstellt werden. Dessen \"medizinische\" Begutachten fallen doch manchmal gerade so aus, wie es für die Krankenkasse am günstigsten ist, gerade in Bezug auf den geeigneten Entlassungszeitpunkt.
Original von Erlösminimierer:
Das die Verweildauern und Behandlungskosten in den Reha-Kliniken regelmäßig nach oben schnellen, weil die meistens erst mal eine Woche die Leutchen aufpeppeln müssen um eine tatsächlich Reha zu beginnen, ist dabei noch das kleinste Problem. Die Krankenkassen haben es ja.Aber das den Omis und Opis regelmäßig ihre TEP´s luxieren, Infektionen auftreten und Wundnähte aufreissen, weil sie eigentlich noch ein paar Tage ganz gut im KH aufgehoben gewesen wären, halte ich für das wesentliche Problem. Dagegen ist die Geschichte mit den vorstat. Behandlungen noch ein ganz kleiner Fisch, was es vom Grundsatz her jedoch auch nicht besser macht.
Und zu diesen Aussagen hätte ich jetzt ganz gerne von Ihnen die entsprechenden Statistiken einschließlich Quellen (oder eine Entschuldigung)!
Und: Warum schreibt dann der MDK gelegntlich bei unseren geriatrischen Patienten, dass eine indikationsspezifische Reha ausgereicht hätte?
Original von Erlösminimierer:
Damit hab ich ein Problem. Das sich selbst die Behandlung am Patienten bis ins teilweise bedrohliche Maß am Vergütungssystem orientiert, nicht ihre juristischen Winkelzüge, über die man streiten mag oder auch nicht. Das traurige hierbei ist jedoch, dass ich relativ sicher bin, wenn wir unsere Argumente vor einem Sozialgericht austauschen würden, ich von der sachlichen und fachlichen Argumentation vor einem SG noch gute Chancen hätte, doch spätestens vom dem LSG oder dem BSG ihre formaljuristischen Spagate den Gewinner festlegen würden. :augenroll:
Und ich habe ein Problem damit, dass die Rechtsprechung mit unterschiedlichem Maß gemessen wird, je nach dem ob einem das Urteil passt oder nicht. Warum gelten für die Krankenkassen günstige Urteile oder Gesetze uneingeschränkt, die für die Krankenhäuser günstigeren sollen dann jedoch auf den jeweiligen Fall gerade nicht passen? Will man sein Recht dann doch durchsetzen, wird man dafür dann auch noch gescholten.
Bitte, Herr Wittwer, ich habe Sie bisher hier im Forum als einen fairen Diskussionsteilnehmer erlebt, aber dieser Beitrag erscheint mir doch etwas zu polemisch.
Ich wünsche dennoch einen schönen Tag,
Hallo Herr Wittwer,
ich kann Ihre Sichtweise gut verstehen und würde sicher ähnlich denken aber ich muss auch feststellen, dass man sich häufig als Arzt dafür rechtfertigen muss, wenn man einen operierten Patienten, der ohnehin schon eine kurze Aufenthaltsdauer hatte, nicht noch einen Tag eher entlassen hat, wenn die KK dadurch einen Kurzliegerabschlag realisieren kann. Dies ist bei uns leider sehr häufig der Fall und der Vorwurf der blutigen Entlassung fällt dann eher auf KK und MDK zurück.
In manchen Bereichen ist es schon beängstigend, was der Systemwechsel von BPflV auf DRG angerichtet hat. (Verlegung moribunder Patienten wenige Stunden vor ihrem Tod in die Pflegeeinrichtung zurück u.ä. aus wirtschaftlichen Gründen)
Am meisten stört mich daran, dass Richter für die Konsequenzen aus ihren Entscheidungen nie haftbar gemacht werden können aber tagtäglich Ärzte dafür haftbar machen.
Ich warte schon die ganze Zeit darauf, dass die klinische Geburtshilfe von den KK ausgehebelt wird, weil die stationäre Behandlung frisch entbundener Frauen eigentlich nicht notwendig ist, wie wir aus Holland wissen. Aber das ist wohl noch eine \"heilige Kuh\".
Vielleicht würde dann die Kaiserschnittrate auf 80Prozent schnellen, natürlich aus rein \"medizinischen Gründen\". :totlach:
Ich weiß nicht, was für mich schlimmer ist:
Der rein kapitalistische Gesundheitsmarkt oder
der Krankenkassen-MDK-Überwachungsstaat. :erschreck:
Die Kosten-Effektivitätsanalysen und die QUALYs warten schon in den Schubladen z.B.hier :t_teufelboese:
In dem Film \"der Stellvertreter\" von Rolf Hochhuth hat die kleine Tochter von Kurt Gerstein folgende Rechenaufgabe zu lösen:
Ein Arbeiterhaus kostet bei seiner erstellung 15.000 Reichsmark. Eine Behindertenpflegeeinrichtung kostet 3 Millionen Reichsmark. Wieviel Arbeiterhäuser könnte man bauen, wenn eine Behindertenpflegeeinrichtung wegfiele??
Ein schönes Wochenende
Original von Thomas_Heller:
Ich weiß nicht, was für mich schlimmer ist:
Der rein kapitalistische Gesundheitsmarkt oder
der Krankenkassen-MDK-Überwachungsstaat. :erschreck:
Hallo Herr Heller,
gegen den Krankenkassen-MDK-Überwachungsstaaat möchte ich mich doch im Namen meiner Kolleginnen und Kollegen wehren.
Wir als Kassen undd im übrigen auch der MDK sind in unseren Strukturen und Leistungen transparent. Was ich von Kassenseite so alles über Ineffektivität und Ineffezienz in (einzelnen) Krankenhäusern und Versuche der KH, das System gewollt und auf unfaire (zart ausgedrückt) Weise auszuhebeln mitbekomme, ist teils unglaublich. Hierzu hat bereits Erlösminimiere sich ausgelassen. Der kapitalistisch anmutende Alias Name sagt nicht aus dass wir die Dinge nur mit der Dollar-Brille sehen
Wir vertreten die Interessen unserer Versicherten und sind ein notwendiges Gegengewicht im System. Sie sollten sich nicht totalitär überwacht fühlen.
Jedoch haben wir ein lebendiges Interesse daran, das System auch in Ihrem Interesse besser (nicht billger) zu machen. Das funktioniert auch, indem wir Ineffizienzen und Fouls suchen und aufzeigen.
Gut funktionierende, sauber abrechnende Leistungserbringer müssen sich nicht fürchten. :besen:
