Videokapselendoskopie

    Gutem Morgen Forum,

    ich brauche heute mal den Rat des Auditoriums.

    Folgender Fall:

    Eine Pat. wird bei uns stat. aufgenommen. Sie leidet unter rezidivierenden Bauchschmerzen, deren Ursache bisher unklar waren. Amb. wurden schon Koloskpoie und ÖGD durchgeführt.
    Bei uns werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
    -Anamnese und körperl. Untersuchung
    -Labor
    -EKG
    -Videokapselendoskopie
    und Sonografie.
    Die Pat war vom 04.12.-07.12.2005 stationär. Die Kapselendoskopie konnte die Beschwerden klären, die Pat. leidet an einer Enteritis regionalis des Jejunum, einer Stelle also, die der sonstigen Diagnostik sonst nicht zugänglich ist. Eine entsprechende Behandlung wurde anschließend eingeleitet.
    Jetzt erreicht mich die Stellungnahme des MDK zu diesem Fall. Diese besagt: \"einem stationärem Aufenthalt kann nicht zugestimmt werden. Im Wesentlichen wurde eine Videokapselendoskopie durchgeführt, diese stellt keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar.\"

    Wenn der stat. Aufenthalt nicht bezahlt wird, soll ambulant abgerechnet werden. Die GKV vergütet die Kapselendoskopie aber nicht als amb. Leistung!

    Was schlägt denn das Auditorium vor, gibt es ähnliche Fälle? Oder gibt es gar schon vereinzelte Lösungen? Schließlich hat die Pat. ja profitiert.


    In guter Hoffnung :sterne: :sterne:

    schnippler2
    Med. Controller/Chirurg

    Hallo,

    der MDK hat Recht: die Durchführung einer Videokapselendoskopie stellt (bisher) keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Folglich kann diese Leistung einen stationären Aufenthalt auch nicht begründen. Vielmehr liegt die Vermutung nahe, dass die stationäre Durchführung erfolgt ist, um eine Abrechnungsmöglichkeit zu erschließen...

    Lösungsmöglichkeiten:

    a) Kulanzregelung durch die Kasse in Form einer nachträglichen Einzelfallentscheidung (Argumentationshilfe: Verweis auf die zuvor durchgeführten, ergebnislosen Untersuchungen und das \"positive\" Untersuchungsergebnis durch Verwendung der Videokapsel). Dabei werden die Kosten für eine ambulante Durchführung vergütet.

    b) Privatrechnung an die Patientin.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Liebe Kollegen,

    darf ich einmal nachfragen, wo steht, daß die Videokapselendoskopie keine Leistung der GKV im stationären Bereich sei? Beim G-BA habe ich dazu nichts finden können. Meines Wissens gilt im ambulanten Bereich, daß verboten ist, was nicht explizit erlaubt wurde. Im stationären Bereich ist es genau andersherum, d. h., Leistungen sind solange zu Lasten der GKV zulässig, bis sie verboten werden, siehe z. B. die hyperbare Sauerstofftherapie bei bestimmten Indikationen. Vom G-BA \"verbotene\" Leistungen landen dann in der Anlage B, siehe hier http://www.g-ba.de/cms/front_content.php?idcat=73.

    Viele Grüße,

    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

    Hallo Herr Blaschke,

    Ihre Beschreibung der Rechtslage ist nach meiner Kenntnis korrekt: natürlich können Sie im Krankenhaus alle Leistungen durchführen, die durch den GBA nicht explizit \"verboten\" sind.

    ABER: dazu müssen dann auch die Voraussetzungen für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung gegeben sein! Das ist im geschilderten Fall aber nicht erkennbar.

    Mit freundlichen Grüßen

    Markus Hollerbach

    Hallo Herr Hollerbach,

    ja, natürlich, die stationäre Aufnahme muß indiziert sein, da stimme ich Ihnen zu. Allein aus der obigen Beschreibung ist dies nicht sicher nachvollziehbar. Ich wollte auch lediglich darauf hinaus, daß die Argumentation des MDK nicht lauten kann: Keine GKV-Leistung, also kein stationärer Aufenthalt.

    Viele Grüße,

    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

    Hallo die Herren,

    cih kann mich hier nur Herrn Blaschke anschließen. Die Videokapsel ist nicht vom G-BA bewertet. Im ambulanten Bereich wird meines Wissens auch nur die \"Heidelberger\" Kapsel von den Leistungen der GKV ausgenommen und diese dient nur der Säuremessung.
    Im konkreten Fall schlage ich folgenden Argumentationsversuch vor. Patient mit Beschwerden, dei ambulant nicht abzuklären waren wird zur stationären Abklärung durch niedergelassenen Kollegen eingewiesen. Entscheidung für Kapselendoskopie, die auch Diagnose und somit Therapiemöglichkeit erbrachte. Nach Einleitung der Behandlung Fortführung ambulant. Dann können Sie auf einen Kollegen im MDK hoffen, der noch soweit der Klinik verbunden ist, dass er der Argumentation folgt. Sonst bleibt nur noch der Klageweg.
    Wir haben ähnliche Argumentationen schon verwendet aber auch hier in Richtung Klage gehen müssen. (andere Inhalte- nicht Kapsel)

    Mfg

    Uwe Neiser


    Guten Morgen Forum,

    ich möchte gerne den thread nochmal aufwärmen.
    Bei uns ist diese Untersuchung geplant. Frage: wie gehe ich bezüglich der Abrechnung vor. Handelt es sich immer noch um eine Einzelfallentscheidung nach Rücksprache mit der Krankenkasse?
    Würde mich über eine Antwort freuen.
    Herzliche Grüße
    bewe

    Hallo Frau bewe,

    wir lassen es einfach darauf ankommen. Entgeltrelevant ist die Kapsel ohnehin nicht. Also werden noch Umgebungsuntersuchungen stationär durchgeführt. Nicht alle Kapseln werden beanstandet. Warum auch, sie komplettieren doch die Diagnostik. Man sollte nur nicht anfangen, Pat. explizit zur Kapselendoskopie aufzunehmen. Da wirkt nicht gut und rechnet sich nicht!

    Schönes WE

    schnippler2
    Med. Controller/Chirurg

    hallo bewe,

    ich empfehle den direkten Kontakt zur Kasse im Vorfeld. Wenn man den Sachbearbeitern die Notwendigkeit des Eingriffes schildert (komplettierung der Diagnostik bei weiter unklaren Befunden...) und auf den Umstand aufmerksam macht, dass die Kosten der Kapsel den DRG-Erlös (bei einem Kurzlieger) quasi aufzehren, dann haben Sie gute Chancen auf positive Reaktionen.

    Im Nachhinein reagieren die Kassen gerne mit einer MDK-Anfrage, deren Ausgang (kein zugelasenes Verfahren, ambulant durchführbar,...) jede weitere Diskussion erschwert.

    Viel Glück in jedem Fall!
    Gruß

    Thomas Walter
    Medizincontrolling
    Universitätsklinikum Mannheim

    Hallo,

    da es eine OPS-Ziffer (1-63a) gibt, sehe ich keine Logik in der Argumentation, man dürfe die VKE nicht abrechnen, dann hätte man ja keine Ziffer ins OPS nehmen dürfen. Davon abgesehen:
    ich würde von der Kapselendoskopie abgehen. Die Doppelballon-Enteroskopie ist da aussagekräftiger, man kann Histologien gewinnen und in eingeschränktem Umfang auch intervenieren. Es gibt da auch eine OPS-Ziffer, allerdings gibt es für dieses materiell wie personalmäßig aufwändige Verfahren keine gesonderte Vergütung.

    OKIDOCI 8)