100 Euro / 300 Euro

Schönen guten Tag Dirk und alle anderen!

\"Gerechtigkeit\" - mal abgesehen davon, dass dies etwas sehr subjektives sein kann - ist das eine. Aber wenn wir immer nur \"Gerechtigkeit\" wollen, dann verlieren wir uns in den Details und der Aufwand wird unübersehbar. Deshalb sind einige Dinge pauschal und formal geregelt - unter bewusster inkaufnahme möglicher Ungerechtigkeiten im Einzelfall.

Ich möchte nur, dass alle wissen was für ein Aufwand auf uns zukommt, wenn die formalen Pauschalierungen des Abrechnungssystems infrage gestellt werden. Dann erst gehen die Grabenkämpfe richtig los.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schaffert,

ich denke schon, dass rein formal das gilt, was im Gesetz steht, es kommt aber auch auf die Reihenfolge an. Ohne einen fehlerfreien Datensatz nach § 301 kann nunmal keine rechtliche Verpflichtung aus dem § 275 erfolgen.

Selbst im KGNW Rundschreiben Nr. 062/2010 (zu einem anderen Thema) wird auf Seite 2 festgestellt, dass nur ein FEHLERFREIER Datensatz weitere Interventionen - hier: Rechnung- und Entlassungsdatensatz-Übermittlung - auslösen kann.

Ich kann beim besten Willen hier in Ihrer Argumentation nicht erkennen, wo Ihre Aussage zutrifft, ... \"dass nicht rein formal das zählt, was im Gesetz steht\"?

Schönen guten Tag Codemaker

nach meiner Einschätzung vermischen Sie hier wiederum ganz gewaltig inhaltliche und formale Kriterien. Fehlerfrei ist der DAtensatz, wenn er formal entsprechend der Datensatzbeschreibung aufgebaut ist.

Was glauben Sie, wie viele Rechnungen von Krankenkassen anstandslos bezahlt wurden, weil ein Verlegungsabschlag berechnet wurde, da als Entlassung eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus angegeben war, obwohl es sich um eine Reha- oder Pflegeeinrichtung handelte ? Oder Patienten, die tatsächlich in ein anderes Krankenhaus verlegt werden sollten, dort aber gar nicht stationär weiterbehandelt wurden. Die Kassen hätte dies wissen müssen und nach ihrer Argumentation wegen eines inhaltlichen Fehlers gar nicht bezahlen dürfen. Ich habe aber etliche Fälle aufgetan, wo sie dies doch taten und still schwiegen.

Wenn die Krankenkasse den Datensatz annimmt, den MDK einschaltet und danach die Rechnung nicht nach unten geändert wird, liegen die Voraussetzungen des §275 Abs 1c vor.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo zusammen,
danke für die rege Diskussion, leider kann ich abwesenheitsbedingt erst jetzt antworten.

Der §275 ist eindeutig, wie Hr. Schaffert ja schrieb, und letztlich anwendbar, es kam zu keiner Rechnungsänderung.
Aber mich ärgert eben die sachlich falsche Angabe in den 301er Daten, wie Codemaker auch feststellte. Letztlich ist der Stand also unverändert.
Das Rundschreiben und Urteil werde ich mir ansehen, vielen Dank dafür!

Dann muss ich unbedingt vascudoc antworten.
Ich schrieb, dass die Rechnung automatisiert angewiesen worden wäre, wenn der korrekte Entlassgrund angegeben wäre.
Vascudoc, Sie reagierten m.E. sauer, dass dann ja alle anderen Rechnungen geprüft werden.
Darauf möchte ich antworten: \"Automatisiert angewiesen\" bedeutet, dass dieser Fall nie von einer meiner Mitarbeiterinnen angesehen worden wäre. Er hätte eine Prüfroutine durchlaufen und würde automatisiert gezahlt, ohne dass er \"manuell\" von jemandem gesichtet und geprüft wird.
Ohne diesen Entlassgrund werden alle Fälle manuell gesichtet, was aber nicht gleichzusetzen ist mit \"geprüft werden\".

Guten Morgen Herr Schaffert,
guten Morgen Forum!

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Zitat

Original von R. Schaffert:

nach meiner Einschätzung vermischen Sie hier wiederum ganz gewaltig inhaltliche und formale Kriterien. Fehlerfrei ist der DAtensatz, wenn er formal entsprechend der Datensatzbeschreibung aufgebaut ist.

§ 2 Nr. 7 der Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V
Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren ... erforderliche Angaben nach § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V:

7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution

Wie auch immer Sie es in Ihrem Fachjargon nennen möchten (inhaltlich / formal), es ändert nicht an dem Wortlaut/den Kriterien für eine Datenübermittlung.

(Vielleicht hätte ich in meinem Beitrag statt „fehlerfreien Datensatz nach § 301“ schreiben sollen „fehlerfreien Datensatz gemäß der Vereinbarung nach § 301“, aber das hätte vermutlich ebenfalls nicht an Ihren Argumentation geändert...)

Zitat

Original von R. Schaffert:
Was glauben Sie, wie viele Rechnungen von Krankenkassen anstandslos bezahlt wurden, weil ein Verlegungsabschlag berechnet wurde, da als Entlassung eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus angegeben war, obwohl es sich um eine Reha- oder Pflegeeinrichtung handelte ? Oder Patienten, die tatsächlich in ein anderes Krankenhaus verlegt werden sollten, dort aber gar nicht stationär weiterbehandelt wurden.

Ich gebe Ihnen aber wiederum Recht, dass es nicht in Ordnung ist, wenn eine Krankenkasse bei einem offensichtlichen Fehler versucht, sich zuzätzliches Geld eintzustecken. Daher wurde wohl auch in einer der letzten Begründungen zu einem Gerichtsurteil ausgeführt, das auch nach einem gewissen Zeitraum ein Krankenhaus BEI EINEM OFFENSICHTLICHEN FEHLER (genaue Formulierung: offensichtlichem, ins Auge springendem Korrekturbedarf zu Gunsten des KH ) die Rechnung korrigieren darf – dieses Kriterium sehe zB ich in Ihren genannten Fällen definitiv als erfüllt an.

Wir müssen allerdings auch die Kirche im Dorf lassen, denn in dem Fall von Herrn Simon ist es ja auch nicht das Krankenhaus gewesen, welches die Korrektur vornahm...

Hallo Forum!

Ich habe zwei Fälle von einer größeren KK, die die Bezahlung der Aufwandspauschale ablehnt. Ich habe auch bereits mehrfach der KK geschrieben das wir gesetzteskonform die Aufwandspauschale abgerechnet haben.

1. Fall: Die KK hat die Prüfung des MDK eingeleitet um die HD zu prüfen. Es wurde eine Änderung der HD vorgenommen, dieses hatte aber eine Höhergruppierung zur Folge. (Die KK behauptet hier wäre eine Nachkodierung erfolgt, aber wir haben ja nur die angefragte HD mit dem MDK im Konsens geändert!)

2. Fall: Die KK wollte die Prüfung der stat. Notwendigkeit geprüft haben und während der Begutachtung ist aufgefallen, dass der Patient notfallmäßig ins KKH kam. Wir haben aber eine normale Einweisung übermittelt.

Wie seht Ihr die Chancen die 300 Euro durch zu kämpfen?
Im Gesetzt steht ja nur \"...wenn die Prüfung nicht zu einer Rechnungsminderung führt.\" Und dies ist in beiden Fällen nicht der Fall.

Mfg
K. Weihs

Moin Frau Weihs,

mit Blick auf das aktuelle BSG-Urteil (siehe link) wahrscheinlich aussichtslos.
Gruß

merguet