100 Euro / 300 Euro

Hallo Forum

Zitat

Original von bern:
Hallo Rogerrabbit,

das wäre tatsächlich denkbar. allerdings sind bei vielen MDK die Gutachten bereits kontingentiert, dh die KK sollten auch weiterhin nur die Fälle an den MDK geben, bei denen sie tatsächlich eine Minderung der Rechnung erwarten.

MFG

Bern

Natürlich werden nur Fälle geprüft, von denen wir auch etwas erwarten. Alles andere wäre zwar für die Weiterentwicklung des DRG-Systems wünschenswert, in Zeiten der knappen personellen Ressourcen (ja die gibt es auch bei den Kassen :d_zwinker: ) Utopie.

Lassen Sie mich aber zum Post von controletti etwas sagen:

Ich finde es nicht so Quatsch, dass keine € 100,00 fällig werden, wenn sich aus der MDK-Prüfung zwar keine Minderung der Rechnungsbetrages ergibt, aber eine Kodieränderung.

Nehmen wir mal folgendes (zugegeben extremes) Beispiel:

Abrechnung kommt zur Kasse und als ND wird die häufig erlösrelevante I46.0 (Herzstillstand mit erfolgreicher Wiederbelebung) kodiert.
Als OPS wird aber nix von Reanimation angegeben.

Die DKR 0903a sagt dazu :

Zitat

0903a Herzstillstand

Herzstillstand oder Herz- und Atemstillstand (I46.– Herzstillstand) sind nur zu kodieren, wenn Wiederbelebungsmaßnahmen ergriffen werden, unabhängig vom Ergebnis für den Patienten.

Der Herzstillstand (I46.– Herzstillstand) ist nicht als Hauptdiagnose anzugeben, wenn die zugrunde liegende Ursache bekannt ist.

Bei Reanimation im Rahmen eines Herzstillstandes ist außerdem
8 771 Kardiale Reanimation
zuzuweisen.

Als Sachbearbeiter ist ein solcher Fall erstmal nicht nachvollziehbar -> MDK-Prüfung.
Im Rahmen der MDK-Prüfung ergibt sich, dass die ND korrekt ist, allerdings der dazugehörige OPS schlichtweg vergessen wurde.

Und nun ... :d_gutefrage:

Wieso soll ich hier € 100,00 zahlen ????
(Übrigens handelt es sich hier um einen Originalfall aus Zeiten vor der € 100,00-Regelung)

MFG

Hallo Forum, Hallo Bern, Hallo Mr. Freundlich,

Die Argumentation wird mit dem genannten Beispiel sehr schwierig. Wie will man als KK im Einzelfall darstellen, dass man nicht geprüft hätte , wenn man die EInzelheiten gewußt hätte?

3 Gegenbeispiele?

1. Geprüft werden 26 Erythrozytenkonzentrate. Die Aktenprüfung ergibt 34 EK. Wollen Sie glaubhaft machen, Sie hätten nicht geprüft, wenn Ihnen die höhere Zahl von vorneherein bekannt gewesen wäre?

2. Sie lassen 267 Beatmungsstunden prüfen. Das Ergebnis ist, dass eine Station die Beatmung nicht abgeschlossen hat, daher 280 Stunden fehlen. Wollen Sie sagen, sie hätten bei >500 Stunden nicht geprüft?

3. EIne DRG kann in A-C gesplittet werden. Sie prüfen die B wegen der Kodierung. Die Aktenprüfung ergibt eine A. Hätten Sie die A nicht geprüft, weil die so viel plausibler ist?

Es gibt zahlreiche weitere Beispiele, jedes aus dem Beriech der Zusatzentglete funktioniert so.

Gruß

merguet

Guten Morgen, Mr. Freundlich,

Haben Sie schon mal von der medikamentösen Reanimation gehört? Im Ernst, Ihr Beitrag ist ein besonders reizendes Beispiel dafür, was passiert, wenn Sachbearbeiter, die von Medizin keine Ahnung haben, aufgrund von Angelesenem Prüfungen auslösen. Als Problem sehe ich dabei, dass die Programmierer der Superprüfsoftware auch nicht schlauer sind als die meisten Sachbearbeiter. Ich könnte aus meiner Klinik ähnliche Anekdoten zu anderen \"Fragestellungen\" berichten.

Um Ihre konkrete Frage zu beantworten, fragen Sie den MDK. Die Weiterentwicklung des Systems sollte keine Utopie bleiben!!!

Alternativ kann ich nur vorschlagen, dass kein Sachbearbeiter mehr ins Prüfgeschäft kommt, der nicht mindestens 3 Monate in einer Klinik hospitiert hat. Vielleicht sollte man das Kodiergeschäft in den Kliniken auch gleich an Ihre superschlauen Sachbearbeiter delegieren und dort Gegenproben durch Controller zulassen. Das fände ich persönlich bestens! Da wäre das Geld der Versicherten vielleicht besser angelegt und der Unsinn nähme bald ein Ende.

Die Neuformulierung von § 275 SGB V hat nichts daran geändert, dass weiterhin Prüfungen nach EDV-Schema übergestülpt werden, Fristen nicht eingehalten und vor allem die eigentlichen (!) Prüfbegründungen nicht mitgeteilt werden.

Vielleicht sollten wir doch mal endlich zu fairen Stichproben kommen, bei denen auch Unterkodierungen korrigiert werden können. Dann käme wahrscheinlich ein Nullsummenspiel heraus. Jeder Euro, der anstatt in diese Spitzfindigkeiten in IT und Organisation der Kliniken angelegt würde, wäre ein guter Euro. Das wäre halt leider kein Argument für die weitere Aufblähung des Prüfunwesens und für einseitige Presseberichterstattung.

Schönen Tag noch murx

Hallo Forum,

zum Beitrag von murx sei noch ergänzt, dass der ICD und OPS bei der Abbildung von Verläufen, Komplikationenen oder unerwünschten Ereignissen merkwürdig grob gestrickt und aussagelos sind. Der gesamte Bereich der T-Diagnosen, aber auch die eine Intensivtherapie komplizierenden Verläufe gehören zu dem, was nur unvollständig darstellbar ist.

Daher führen diese Codes häufig zu Nachfragen, die in der Tat auch etwas mit dem mangelnden Verständnis der Abläufe zu tun haben.

Gruß

merguet

Hallo Herr Selter,

Ihr Beitrag kann für die von bern et al angebotene Argumentation als abschließend stehenbleiben. Ich jedenfalls sehe es genauso. Vielen Dank!

Grüße
NiR

Hallo liebe Diskutanten,

ohne diesen sich in sich immer wieder wiederholenden Thread vorantreiben zu wollen, habe ich noch eine Frage:
aus welchen Gründen sollte man eine Rechnung stornieren und neu erstellen, wenn man doch eine bis auf Erstelldatum und lfde. Nummer identische Rechnung übermittelt???
Es ist doch vollkommen ausreichend in einem solchem Fall (Kodierung ändert sich, DRG bleibt bestehen) den Entlass- Satz als Änderung zu übermitteln.
Nach dem Daten- Sparsamkeits- Prinzip (§3a BDSG) ist eine unnötige Übermittlung sogar ausgeschlossen.

Seid gegrüßt-

Hallo murx,

Zitat

Original von murx:
Guten Morgen, Mr. Freundlich,

Haben Sie schon mal von der medikamentösen Reanimation gehört? Im Ernst, Ihr Beitrag ist ein besonders reizendes Beispiel dafür, was passiert, wenn Sachbearbeiter, die von Medizin keine Ahnung haben, aufgrund von Angelesenem Prüfungen auslösen. Als Problem sehe ich dabei, dass die Programmierer der Superprüfsoftware auch nicht schlauer sind als die meisten Sachbearbeiter. Ich könnte aus meiner Klinik ähnliche Anekdoten zu anderen \"Fragestellungen\" berichten.

Um Ihre konkrete Frage zu beantworten, fragen Sie den MDK. Die Weiterentwicklung des Systems sollte keine Utopie bleiben!!!

Alternativ kann ich nur vorschlagen, dass kein Sachbearbeiter mehr ins Prüfgeschäft kommt, der nicht mindestens 3 Monate in einer Klinik hospitiert hat. Vielleicht sollte man das Kodiergeschäft in den Kliniken auch gleich an Ihre superschlauen Sachbearbeiter delegieren und dort Gegenproben durch Controller zulassen. Das fände ich persönlich bestens! Da wäre das Geld der Versicherten vielleicht besser angelegt und der Unsinn nähme bald ein Ende.

Die Neuformulierung von § 275 SGB V hat nichts daran geändert, dass weiterhin Prüfungen nach EDV-Schema übergestülpt werden, Fristen nicht eingehalten und vor allem die eigentlichen (!) Prüfbegründungen nicht mitgeteilt werden.

Vielleicht sollten wir doch mal endlich zu fairen Stichproben kommen, bei denen auch Unterkodierungen korrigiert werden können. Dann käme wahrscheinlich ein Nullsummenspiel heraus. Jeder Euro, der anstatt in diese Spitzfindigkeiten in IT und Organisation der Kliniken angelegt würde, wäre ein guter Euro. Das wäre halt leider kein Argument für die weitere Aufblähung des Prüfunwesens und für einseitige Presseberichterstattung.

Schönen Tag noch murx

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mal abgesehen, dass m.E. Ihr Post nahe an den Regelgrenzen verläuft, mal eine Frage: Was wollen Sie mir damit sagen?

Tatsache ist, dass in dem Fall eine \"Fehlkodierung\" des Krankenhauses vorgelegen hat. Es wurde auch im Nachhinein durch das Krhs bestätigt, dass der OPS schlichtweg vergessen wurde (kann passieren).

Die Prüfung erfolgte \"lediglich\" auf Grund des fehlenden OPS und wir haben selbstverständlich dem Krankenhaus den Grund unserer Anfrage genau inklusive Angabe DKR mitgeteilt (das gehört für uns dazu!).

Also nochmals die Frage: Warum soll ich hier in einem solchen Fall, wenn er heute kommen würde, € 100,00 bezahlen?

MFG

Guten Morgen Herr Selter,

Zitat

Original von Selter:

Hallo Mr. Freundlich,

aus dem gleichen Grund z.B. warum KH manchmal Fälle zusammenzulegen haben, obwohl sie weder medizinisch, noch sonst wie vom KH zu verantworten sind (z.B. Pat. geht nach versorgter US-Fraktur nach hause und bricht sich da den anderen US, erneute Plattenosteosynthese innerhalb der oGVD) oder Abschläge wegen Verlegung (innerhalb 24h nach Entlassung aus KH-A, notfallmäßige Aufnahme wegen irgendetwas in KH-B) hinzunehmen müssen:

Weil es ein Gesetz/Regel/Vorgabe gibt, dass so zu verfahren ist (oben beschrieben).

Die Sinnhaftigkeit oder die (teilweise zu recht empfundene) Ungerechtigkeit im Einzelfall kann zwar diskutiert werden, ändert aber nun mal gar nichts an der Tatsache.

sie vergessen hier aber einen ganz wichtigen Punkt, der bei den von Ihnen dargestellten Sachverhalten eben nicht vorliegt, nämlich dass hier eine Prüfung nur auf Grund einer fehlenden Angabe des Krankenhauses, die lt. DKR eine Pflichtangabe ist, ausgelöst wird.

Ich denke wir werden hier nicht zu einer Lösung kommen, aber schauen wir mal, ob es diesbezüglich mal eine Präzisierung gibt.

Ich wünsche einen schönen Arbeitstag