Fallprüfung durch Abrechnungsfirma

Schönen guten Tag Nastie,

damit wäre der Keim nur dann nicht zu kodieren, wenn Sie ihn gar nicht bestimmt hätten. Somit handelt es sich eindeutig um eine medizinische Fragestellung, die nur der MDK überprüfen kann.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

In meinem ICD steht unter Osteomyelitis:

Soll der Infektionserreger angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer (B95-B97) zu benutzen.

Würde also für die Liegestuhlvariante sprechen.

Hallo,

ich möchte an dieser Stelle noch einmal davor warnen, sich vorschnell auf eine Diskussion über angebliche \"formale\" Fehler einer Krankenhausabrechnung einzulassen!

Als Formfehler kann man sicherlich das in den technischen Unterlagen zum DTA beschriebene Fehlerverfahren bezeichnen sowie rechnerische Fehler (wie z.B. einen falsch angesetzten Basisfallwert). Alle Fragen hingegen, die sich auf Details des Leistungsgeschehens beziehen, sind mit Sicherheit \"inhaltlicher\" Natur; und Angaben zu Diagnosen und Prozeduren, auch in kodierter Form, sind medizinisch-inhaltliche Daten. Somit ist für alle Fragen zur Kodierung grundsätzlich der MDK zuständig, unabhängig davon, ob es sich um angeblich \"offensichtliche\" Verstöße handelt oder nicht.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Ohne Unterlagen kann man kaum versiert prüfen. Der Gutachter benötigt mindestens Rechnung, Entlassmeldung, Entlassungsbrief, gfs. OP-Bericht für eine Anfangsprüfung.

GKVs müssen den MDK einschalten, PKVs können eigene oder fremde Gutachter (Beratungsärzte) beauftragen.

Dr.med. D. Klüber

formaler Fehler? Inhaltliche Fallprüfungen per DTA sind nicht zulässig. Empfehle ebenfalls die Liegestuhlvariante. Bei Rechnungskürzung klagen! Bitte klagen! Apropos Beratungsfirmen..Ich habe mal den Datenschutzbeauftragten zum Fallmanagement einer BKK durch eine externe Firma befragt. Der hat das ganze an den Bundesdatenschützer weitergegeben. Von dem liegt mir nun ein Schreiben vor, dass ich mit samt der Anfrage zu meiner Entlastung an die betreffende Firma zurück schicke. Einzelheiten gerne per mail. Bin allerdings derzeit im Urlaub und kann das Schreiben zur Zeit nicht verschicken. Werde es mal posten. Ist das eigentlich erlaubt? Darf ich hier ein Schreiben des Datenschützers posten, dass ggf. eine Firma schädigt? Gruß an Forum.

Guten Tag,
mit dem Posten des gesamten Schreibens wäre ich vorsichtig. Aber Passagen zitieren und die Namen und Firmen draussen lassen müsste gehen.

Hi Forum, hi controlletti,

Zitat

Original von controlletti:
Werde es mal posten. Ist das eigentlich erlaubt? Darf ich hier ein Schreiben des Datenschützers posten, dass ggf. eine Firma schädigt? Gruß an Forum.

Vielleicht gelingt es ja, eine Art Mustertext mit geschwärzten konkreten Namen und Personen daraus zu machen.

Ich glaube, es dürfte für die meisten im Forum von erheblichem Interesse sein, zumal immer mehr KK ihr Fallmanagement externen Dienstleistern überlassen.

Gruß

merguet

Ja - sehe ich auch so. Ich wrde das Schreiben anonymisieren oder besser einfach nur zitieren. Aber wie gesagt: ich bin im Urlaub und erst am 30.08. wieder im Lande (ja, ehrlich - sorry, war mal nötig). So long.

Hallo Forum,

nun muss ich mich zum Thema \"formal falsche Abrechnung\" doch auch noch zu Wort melden. Ich bin ja einigermaßen bestürzt über die Auffassung mancher Forumsteilnehmer, die offenbar jeden Anlass dazu nutzen den Kassen eins reinzuwürgen!

Bitte um Entschuldigung für die drastische Ausdrucksweise, aber das lag mir auf dem Herzen. :boese:

Wenn tatsächlich ein formaler Fehler vorliegt und zwar in einer Art und Weise, dass mithilfe der übermittelten 301er Daten von jedem der Lesen kann, und weiß wo er lesen muss festgestellt werden kann, dass die Kodierung nicht richtig sein kann, weil sich z. B. Code A und Code B gegenseitig ausschließen, dann ist eine medizinische Prüfung sinnentleert! Die Rechnung ist falsch und wird zurückgewiesen.

Und ehrlich gesagt wäre ich da sehr gespannt auf die Argumentation vor einem Sozialgericht, wenn denn jemand versucht eine falsche Abrechnung zu begründen :d_gutefrage:

So, nun aber nix für ungut und beriets jetzt ein schönes Wochenende!

Hallo Herr Bauer,

da wäre ich an Ihrer Stelle aber ein bisschen vorsichtiger - gerade was Exklusiva in den ICD-10-Codes angeht:
Ein Exklusivum bedeutet ja nicht, dass die beiden Codes keinesfalls nebeneinander verwendet werden dürften, sondern lediglich, dass sie nicht zur Kodierung *derselben* Erkrankung benutzt werden können. Nun kann es aber z. B. durchaus vorkommen, dass ein Patient einen nicht näher klassifizierbaren Dauerkopfschmerz hat (R51) und zusätzlich z.B. eine Migräne mit Aura (G43.1, Exklusivum zur R51). In einem solchen Fall werden zu Recht beide Codes verwendet (es handelt sich um unterschiedliche Erkrankungen mit unterschiedlicher Therapie also auch jeweils spezifischem Ressourcenverbrauch). Und hier liegen wir doch wohl ganz eindeutig im Bereich einer medizinischen Prüfung, die durch den MDK durchzuführen ist.

Vergleichbare Konstellationen gibt es auch bei R52.x, F45.x undsoweiterundsoweiter (das sind jetzt mal nur die Ecken, in denen ich mich halbwegs auskenne).

In solchen Fällen werden Sie mit ihrer Zurückweisung aus formalen Gründen nicht weit kommen - das KH wird die Liegestuhltaktik fahren und nach 6 Wochen das Mahnverfahren einleiten.

Windige Grüße

MDK-Opfer