KK erkennt MDK Gutachten nicht an

Hallo Lorelei,

ich hoffe Sie haben ein paar schöne freie Tage genossen.

Um Ihnen für die Zukunft zu einem gestärkten Rücken gegenüber den KK und dem MDK zu verhelfen kann ich Ihnen nur empfehlen sich juristisch beraten zu lassen.
Was sich aus dieser Beratung dann machen liegt natürlich bei Ihnen.

So ist z.B. die genaue Angabe des Prüfgrundes notwendig. Oder auch die Erweiterung des Prüfauftrages ist nur innerhalb der 6wochen Frist möglich.

Als ersten Anlaufpunkt kann ich Ihnen die juristische Abteilung der Landeskrankenhausgesellschaft Ihres Bundeslandes empfehlen.

Hallo an alle, die zu diesem thread schon etwas geschrieben haben!

Zitat

Original von E_Horndasch:
...sie dürfen die Daten sehen, die vom MDK an die KK gehen. und die sind oft fast identisch. Und aus den Äusserungen von so manchem Kassenstreiter hier sehe ich, dass da mitunter durchaus doch Sachverstand, bzw. auch manchmal nur Kenntnis der Kodierrichtlinien herrschen und deshalb ein Gutachten nicht zu akzeptieren ist.

Ich sehe das genau so !!! Warum soll man bei eigenem Sachverstand ein Gutachten von wem auch immer akzeptieren, dass offensichtlicher Unsinn ist?)? Und mal ehrlich, nicht jede Streifrage basiert doch auf einem med. Problem?! Häufig lassen sich doch die Fälle über die DKR´s lösen. In einem Beitrag las ich von handschriftlichen Gutachten :a_augenruppel: . Ich habe hier ein solches noch nicht gesehen. Und damit zur Frage der Verbindlichkeit. Alle GA des MDK haben empfehlenden Charakter (steht dort auch meine ich). Und so könnte doch auch denkbar sein, dass ein anderer Mediziner des MDK die 2. Stellungnahme abgibt. Der Sinn verschließt sich mir allerdings gänzlich, denn der SB der KK kann doch auch ohne ein weiteres GA anderes entscheiden :d_gutefrage: ? Verbleibt noch zu guter letzt die Klage beim SG für den Fall, dass mit der KK keine Einigung möglich ist (Kosten des Rechtsstreits? Haltung des KH-Trägers bzgl. einer Klage? etc. pp.). Einen schönen (grauen) Tag noch allerseits!

Schönen guten Tag allerseits,

Zitat

Original von McGeiz:
Ich sehe das genau so !!! Warum soll man bei eigenem Sachverstand ein Gutachten von wem auch immer akzeptieren, dass offensichtlicher Unsinn ist?)? Und mal ehrlich, nicht jede Streifrage basiert doch auf einem med. Problem?! Häufig lassen sich doch die Fälle über die DKR´s lösen. In einem Beitrag las ich von handschriftlichen Gutachten :a_augenruppel: . Ich habe hier ein solches noch nicht gesehen. Und damit zur Frage der Verbindlichkeit. Alle GA des MDK haben empfehlenden Charakter (steht dort auch meine ich).

Das (insebesondere die Unverbindlichkeit) sehe ich nicht so:

Zitat

§275 Abs. 1 SGB 5

Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
[...]

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen

Welchen Sinn hätte diese gesetzliche muss-Verpflichtung, wenn dem Gutachten dann nicht gefolgt werden müsste?

Der medizinische Dienst ist der gesetzlich festgelegte medizinische Sachverstand der Krankenkassen. Selbst wenn die Krankenkassen ausschließlich Ärzte als Sachbearbeiter einsetzen würden, wäre ausschließlich die medizinische Meinung des MDK ausschlaggebend.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo lorelei und Forum,

meine Meinung zum Thema: Der MDK ist unabhängig und medizinischer Sachverstand, sowie exakte Kenntnis der Abrechnungsregeln bei den Kassen überwiegend vorhanden. Es handelt sich nach meiner Ansicht um ein legitimes Vorgehen der Kasse.

Aber - lorelei -, dass Sie den Kassenmitarbeitern unterstellen, sie würden die im verschlossenen Umschlag übersandten Unterlagen studieren und damit einen Straftatbestand erfüllen, halte ich für ein starkes Stück! Haben Sie Beweise oder handelt es sich lediglich um eine Unterstellung? Damit wäre dann nämlich der Tatbestand der Verleumdung erfüllt. Ich würde vorschlagen, Sie sind mit Ihren Beiträgen doch etwas vorsichtiger! Bei allem Ärger, den Sie möglicherweise mit KK-Mitarbeitern oder MDKs haben.

Schönen guten Tag Herr Bauer

Zitat

Original von Michael Bauer:
Der MDK ist unabhängig und medizinischer Sachverstand, sowie exakte Kenntnis der Abrechnungsregeln bei den Kassen überwiegend vorhanden. Es handelt sich nach meiner Ansicht um ein legitimes Vorgehen der Kasse.

Dem kann ich nicht zustimmen. Der MDK ist nicht unabhängig sonder gemäß § 278 Abs. 1 SGB V eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen:

Zitat

In jedem Land wird eine von den Krankenkassen der in Absatz 2 genannten Kassenarten gemeinsam getragene Arbeitsgemeinschaft \"Medizinischer Dienst der Krankenversicherung\" errichtet. Die Arbeitsgemeinschaft ist nach Maßgabe des Artikels 73 Abs. 4 Satz 3 und 4 des Gesundheits-Reformgesetzes eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts.

Lediglich die Ärzte sind bei Ihrer Tätigkeit inhaltlich lediglich ihrem Gewissen unterworfen. Dies ist jedoch keine organisatorische Unabhängigkeit. Abgesehen davon sind die Krankenkassen die alleinigen Auftraggeber des MDK, auch hieraus resultiert eine gewisse Abhängigkeit.

Und eigener Sachverstand hin oder her: Es bleibt bei der gesetzlichen Verpflichtung den MDK einzuschalten, welchen Sinn hat es dann, diesem Gutachten nicht zu folgen? Ich glaube kaum, dass sich dies auch vor Gericht durchhalten ließe.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Schönen guten Tag Herr Schaffert,

das soll dann tatsächlich heißen, dass die KK keine Möglichkeit haben soll, ein Gutachten anzuzweifeln, kein erneutes Gutachten? Das heißt dann ja, dass der KK nur der Klageweg bleibt. Oder darf sie das dann auch nicht, weil ja ein \"fundiertes\" Gutachten vorliegt?

Das Verfahren ist ja im Detail nicht geregelt. Auch nicht, ob ein KH einen Anspruch auf ein Widerspruchsverfahren hat. Schließlich liegt ein Gutachten vor und basta. Ob die Sozialgerichte auf eine solche Fülle von Klagen eingerichtet sind, wage ich zu bezweifeln.

Nach wie vor bin ich der Meinung, dass nicht mit zweierlei Maß gemessen werden darf. Auch bin ich nicht der Meinung, dass die Nitarbeiter aller KKen ab sofort ihr Hirn bei der Arbeit auszuschalten haben.

Sich ständig an den Negativbeispielen hochzuziehen, die es wohl auf allen drei Seiten gibt, macht keinen Sinn. Wenn zum Beispiel in einem Gutachten steht, ein Harnwegsinfekt wäre behandelt worden und in der Zusammenfassung dann steht, das ein Harnwegsinfekt nicht vorgelegen habe, erwarte ich auch von KK-Mitarbeitern, dass sie lesen können. Wenn mir dann von deren Seite aber mitgeteilt wird, dass das Gutachten eindeutig ist und sie sich danach zu richten haben, bekomme ich einen dicken Hals und schreibe einen Widerspruch. Meist sind meine Gegenspieler aber durchaus verständige und medizinisch nicht ganz unbewanderte Kollegen, die sich dann von dem wie Sie meinen verplichtenden Proceder lösen können. Wie sollte ich der KK das Recht absprechen auch einmal zu zweifeln und in Widerspruch zu gehen?

Schönen guten Tag Reeka,

natürlich hat die Krankenkasse als Auftraggeber das Recht, ein Gutachten anzuzweifeln oder eine gewisse Qualität zu fordern, wenn dies begründet ist. Dies habe ich selbst oft genug von Krankenkassen gefordert, nur hieß es da immer, man habe keinen Einfluss auf die Qualität der Gutachten und müsse sie so akzeptieren, wie sie sind.

Dies hat aber nichts damit zu tun, dass ich der Meinung bin, dass die Krankenkasse ein Gutachtne des MDK nicht einfach ignorieren darf, wie es in dem Ausgangsbeispiel beschrieben ist.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Guten Tag,
@ Michael Bauer:

manchmal kommt es vor, dass die an den MDK via KK im verschlossenen Umschlag geschickten Unterlagen vom KK-Sachbearbeiter an den MDK per Fax weitergeleitet werden und per Kurzwahl leider nicht die MDK-Nr. sondern die KH-Nummer angewählt wird (verfl... Technik).

Preisfrage:
wie kommt das Schreiben aus dem verschlossenen Umschlag in das Faxgerät der KK?

für die Lösung gibt es - wie üblich 100 € :d_zwinker:

Hallo Herr Schaffert,

dass man auf ein Gutachten inhaltlich einzugehen hat, wenn man anderer Meinung ist, war für mich so selbstverständlich, dass ich glatt übersehen habe, dass die KK dies unterläßt.

Auch ich wünsche noch einen schönen Tag,

Tja Herr Horndasch,

da ich technisch nicht so beschlagen bin, kann ich Ihnen auf diese Frage nicht antworten. Ich glaube bei unseren Faxgeräten funktioniert das nicht :augenroll:

Allerdings ist das dann wirklich ein Straftatbestand und wenn das dann auf diese dämliche Art und Weise ans Tageslicht kommt, würde ich schon adäquat darauf reagieren. :d_neinnein:

Ich gehe jetzt trotzdem einfach mal davon aus, dass dies eine Ausnahme darstellt (vor allem weil ich trotz allem immer noch an das Gute im Menschen glaube!) und hoffe auf weiterhin respektvollen Umgang hier im Forum!

Zitat

Original von Michael Bauer:
und hoffe auf weiterhin respektvollen Umgang hier im Forum!

na das doch sowieso - wir sind doch alle ziviliserte Menschen, bzw. halten uns dafür.