2 MDK Prüfungen in einem Fall

Hallo,
ich komme grade auch einem Gespräch mit Juristen.

U.a. wurden folgende Fragestellungen besprochen:

 Darf der Prüfauftrag durch die KK erweitert werden?
Wenn ja, in welchem Zeitraum?
Antwort: Ja, innerhalb der Frist nach §275 Abs. 1c SGB V (sechswöchige Ausschlussfrist)

 Darf die KK nach Eingang des Gutachtens erneut einen Prüfauftrag mit geänderter Fragestellung stellen?
Antwort: Ja, innerhalb der Frist nach §275 Abs. 1c SGB V. (Aber welches Gutachten kommt schon innerhalb der 6Woche? )

 Darf der MDK den Prüfauftrag selbständig erweitern?
Oder muss er sich an den Prüfauftrag halten?
Beispiel: Frage der KK nach Kodierung
Antwort MDK Kodierung und stationäre Behandlungsnotwendigkeit
Antwort: Der MDK darf nur die Prüffrage beantworten und hat nicht das Recht den Prüfauftrag eigenmächtig zu erweitern.

Dies als kurze Information
So jetzt aber Schluss, es wird einfach zu warm.

Hallo,

was ist zu Beispiel 3 der umgekehrte Fall: KK stellt Frage nach Kodierung und VWD, MDK fragt in 112-Anfrage innerhalb der Sechs-Wochen-Frist nur die VWD an.

Gutachten kommt, KK sieht Frage der Kodierung nicht beantwortet und legt unter Hinweis auf die fehlende Begutachtung der Kodierung den Fall erneut vor, erneute 112-Anfrage, jetzt natürlich ausserhalb der Sechs-Wochen-Frist????

Schönen guten Tag MiChu,

für den dritten Punkt hätte ich gerne die rechtliche Begründung. Abgesehen davon, dass die Krankenkassen sowieso zu einer allumfassnden Fragestellung übergehen, ist der MDK bei der Erstellung des Gutachtens nur seinem Gewissen unterworfen. Die alleinige Bindung an den Auftrag, selbst wenn ihm noch ein wesentlicher, nicht vom Auftrag erfasster Aspekt auffällt, steht im Widerspruch dazu.

Im Übrigen sind das doch sowieso nur Schaukämpfe. Letztlich wird es immer darum gehen, ob Sie Ihre Abrechnung mit der Dokumentation belegen können. Vorausgesetzt der Gutachter hat mit seiner, vom Auftrag nicht erfassten Meinung Recht, möchte ich das Urteil sehen, dass dann dennoch den festgestellten Abrechnungsfehler durchgehen lässt.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Forum,

Zitat

Original von R. Schaffert:
Schönen guten Tag MiChu,

für den dritten Punkt hätte ich gerne die rechtliche Begründung. Abgesehen davon, dass die Krankenkassen sowieso zu einer allumfassnden Fragestellung übergehen, ist der MDK bei der Erstellung des Gutachtens nur seinem Gewissen unterworfen. Die alleinige Bindung an den Auftrag, selbst wenn ihm noch ein wesentlicher, nicht vom Auftrag erfasster Aspekt auffällt, steht im Widerspruch dazu.

Im Übrigen sind das doch sowieso nur Schaukämpfe. Letztlich wird es immer darum gehen, ob Sie Ihre Abrechnung mit der Dokumentation belegen können. Vorausgesetzt der Gutachter hat mit seiner, vom Auftrag nicht erfassten Meinung Recht, möchte ich das Urteil sehen, dass dann dennoch den festgestellten Abrechnungsfehler durchgehen lässt.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

wo kann ich für diese Aussage unterschreiben.

Auch ich lese diese Diskussion mit einem Kopfschütteln. Mal ehrlich, was passiert denn, wenn der MDK tatsächlich nur die Frage des Prüfauftrages berücksichtigen dürfte? :d_gutefrage:
RICHTIG: Ich formuliere die Prüfanfrage so, dass immer der gesamte Fall geprüft wird :d_pfeid: mit der Folge, dass die Krankenhäuser noch mehr Arbeit bekommen, denn dann haben sie immer alle Unterlagen inklusive Pflegedokumentation, ggf. Beatmungsprotokoll, ggf. Protokolle der Intensivstation etc. zur Verfügung zu stellen. Und das alles nur, damit der MDK ggf. auch berechtigt ist eine Stellungnahme zu dem einen oder anderen Punkt abgeben zu dürfen?
ÜBERFLÜSSIG :d_neinnein: (meine Meinung).

MFG

Guten Morgen Mr. Freundlich,

wir sind ja nicht immer einer Meinung, aber hier stimme ich Ihnen zu.

Die Synopsis dürfte doch sein:

- Es ist wünschenswert, wenn der Prüfauftrag konkret ist
- Eine Prüfung bewertet den Fall nicht letztmalig und abschließend, da
- neue Erkenntnisse von beiden Seiten berücksichtigt und ggf. genutzt werden
- Im Falle weitergehender Auseinandersetzungen zählen überwiegend inhaltlich Argumente zum tatsächlichen Behandlungsfall.

Gruß

merguet

Hallo Forum,

Das juristische Einschätzungen nicht immer von Vorteil sind, kann wohl jeder nachvollziehen. Dennoch bestehen diese, und sind letzten Endes in unserem System das Maß aller Dinge.

Aus einem DKG Papier.

7. Darf der MDK den Prüfauftrag eigenmächtig ausweiten und dadurch ermittelte Ergebnisse verwerten?

Eine eigenständige Ausweitung oder Abänderung des Prüfauftrages durch den MDK ist generell als unzulässig zu bewerten. Schon § 275 Abs. 1 SGB V macht deutlich, daß die Grundlage für das Tätigwerden des MDK seine Beauftragung durch die gesetzliche Krankenkasse ist. Das Bundessozialgericht sieht die gesetzliche Krankenkasse in seinem Urteil vom 28. Februar 2007 (Aktenzeichen B 3 KR 12/06 R) demnach als „Herrin des Begutachtungsauftrages“, da ausschließlich sie die konkreten zu begutachtenden Fragestellungen der Fallprüfung definieren und den Begutachtungsauftrag dementsprechend erweitern, einschränken oder zurücknehmen könne. Diesbezüglich ist jedoch die Neuregelung des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V zu berücksichtigen, wonach die Prüfung dem Krankenhaus spätestens sechs Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung anzuzeigen ist. Innerhalb dieses Zeitraumes ist eine Änderung des Prüfauftrages durch die Krankenkasse (einschließlich diesbezüglicher Anzeige durch den MDK) möglich. Nach Ablauf der Ausschlußfrist von sechs Wochen nach Rechnungseingang ist eine Ausweitung des Prüfauftrages durch die Krankenkassen nicht mehr möglich.
Auch die GKV-Spitzenverbände gehen ausweislich ihres Positionspapiers vom 2. August 2007 davon aus, daß der von den Krankenkassen erteilte Prüfauftrag von entscheidender Bedeutung ist.
Hat der MDK dennoch über den Gutachtenauftrag hinausgehende Untersuchungen durchgeführt, dürfen die dadurch gewonnenen Ergebnisse nicht zu Lasten des Krankenhauses verwertet werden. Durch eine eigenständige Erweiterung des Prüfauftrages könnte die neue Sechs-Wochen-Frist leicht umgangen werden, zudem würden diese Ergebnisse unter Verstoß gegen die Kompetenzregelungen gewonnen.

Schönen guten Tag MiChu,

das DKG Papier ist zweifellos eine durchaus nachvollziehbare und statthafte juristische Interpretation. Ich halte diese Aussage aber für akademisch. Ich glaube nicht, dass ein Gericht deshalb die tatsächliche Sachlage außer Acht lassen würde. In der Entscheidung des Großen Senats (zugegeben zu einer etwas anderen Fragestellung) wird jedoch gerade festgestellt, dass zumindest bei einer Fehlbelegung die tatsächliche Behandlungnotwendigkeit festzustellen ist und das Gericht diesbezüglich auch selbst Sachaufklärung betreiben muss.

Ich denke, das gilt auch hier: Ein Gericht wird bei einer Auseinandersetzung letzlich anhand der vorliegenden Dokumentation und der Tatsachen entscheiden.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Forum,
irgendwie haben ja alle, die hier diskutieren Recht und das zeigt mal wieder, dass die gesetzlichen Regelungen, die dann mal die Krankenhäuser entlasten sollen, leider nicht zu Ende gedacht wurden, weil so, wie gewollt nicht umsetztbar.

Gewollt ist laut Gesetzesbegründung zu Nr. 185 a) des GKV-WSG, dass die Neuregelung des § 275 Abs. 1c SGB V die Flut der Einzelfallprüfungen eindämmt und zu einer zielgerichteten Durchführung der Prüfung führt. Um diesem gesetzgeberischen Ziel gerecht zu werden sollte eigentlich der MDK dem Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen den konkreten Prüfanlass sowie auch den konkreten Prüfauftrag der Krankenkasse mitteilen und innerhalb von drei bis sechs Monaten sollte dann auch die Prüfung stattfinden.

Es können natürlich in einem Fall auch mehrere Anlässe sein, zusammengefasst in einem Prüfauftrag der Kasse. Diesem umfangreichen Prüfauftrag muss der MDK dann auch gerecht werden und das KH entsprechend dazu mitwirken. Sollte dem MDK bei der Prüfung, egal, wie umfangreich der Auftrag der Kasse war, feststellen, es gibt noch mehr zu bemängeln oder zu hinterfragen, kann/muss er die KK im Gutachten darauf hinweisen. Auf jeden Fall muss das Krankenhaus diesen Hinweis auch irgendwie zur Kenntnis bekommen. Es bleibt dann dem Kostenträger überlassen, ob ein neuer Prüfauftrag an den MDK ergeht, aber nicht einfach aufgrund des Zufallstreffers des MDK die Rechnungsänderung fordern. Das KH muss nämlich auch hier wieder die Gelegenheit haben, sich zu äußern. Aber, und das meinten die Juristen des Herrn MiChu sicher, sollte es nicht sein, dass der Gutachter automatisch von sich aus alles andere (z.B. Kodierung u.s.w.) auch überprüft. Das würde dann wieder dem gesetzgeberischem Ziel, einer Prüfeffizienz, widersprechen und von Einzelfallprüfung kann auch keine Rede mehr sein.

Sollten die Prüfanzeigen den Kriterien nicht genügen, dürfen KHer diese zurückweisen. Ergeht dann nicht innerhalb von sechs Wo nach Rechnungseingang bei KK ein konkretisierter Prüfauftrag gegenüber dem KH , darf dieses das Prüfverfahren als verfristet zurückweisen.

Das ist die graue Theorie und in der bunten Praxis beauftragen die Kassen den MDK nach Schema \"f\", dieser prüft nach Schema \"f\" und die KHer schicken dem MDK die Unterlagen nach eben diesem Schema. Es kostet schon viel Kraft, Nerven und Papier die Beteiligten umzuerziehen, aber da noch nicht abgeschätzt werden kann, ob die Rechtsprechung diese Auslegung teilt, empfehlen die Juristen auch wieder, das KHer sich auf die Prüfverfahren einlassen sollen, egal ob es einen qualifizierten Prüfauftrag innerhalb der Frist gab oder nicht, da KHer sonst wegen fehlender Miotwirkungspflichten ihren Vergütngsanspruch verlieren könnten. (Es hat ja auch niemals jemand gesagt, dass es einfacher wird! )

Hallo rhodolith,

Zitat

einfach der fairnishalber, das KH reagiert doch ebensowenig unaufgefordert mit einer Rechnungskorrektur bei Erlösminderung zugunsten der KTR. Es liegt doch letztlich selbst an dem \"Gutachten-Begünstigten\", die Forderung dann auch geltend zu machen.

ja, fair sein ist immer gut und wichtig, aber die Kostenträger haben den unschätzbaren Vorteil, ihre Forderungen verrechnen zu können. Die KHer können nur immer wieder Rechnungen schreiben und hoffen, dass diese bezahlt werden und es auch bleiben und müssen im Falle der Nichtleistung der Kasse klagen. Das ist kein kleiner Nachteil, den die KHer da haben...Die Gutachten-Begünstigte KK bucht im Zweifel einfach zurück, das GA-Begünstigte KH muss warten. Bei uns schiebt der MDK dann nämlich die Entscheidung der KK zu, ob sie das GA-Ergebnis gegen sich gelten lassen will, dann kommt meistens eine ablehnende Antwort der Kasse.

Ich wünsche uns noch allen eine fröhliche Auseinandersetzung mit dem § 275 (1c) SGB V und
freundliche Grüße
Uta Seiffert-Schuldt.

Oh, habe ich gar nicht bemerkt, dass Herr MiChu schon eine amtliche Begründung eingestellt hat :rotwerd: Dann hätte ich Ihnen meine \"Auslegungsversuche\" erspart.

Liebe Frau Fuss,

MiChu hat keine amtliche Begründung, sondern lediglich eine DKG-Interpretation der Rechslage geliefert - die nach meiner Erfahrung und nach Meinung der meisten hier Diskutierenden nicht praxistauglich und -relevant ist.
Der MDK kündigt die Prüfung an. Der MDK prüft. Und was dabei heraus kommt, schreibt er uns und der Kasse samt Kodierung und Begründung. Hier ist noch niemand auf die Idee gekommen, sich um den Wortlaut des Prüfauftrages zu streiten. Was auch nur dazu führen würde, den Wortlaut so zu ändern, daß der auf alles passt. Also, bitteschön, die DKG kann Ihr Papier behalten. Wir haben so auch schon genug zu tun.

Gruss

W.

Guten Abend,
was aber ärgerlich ist:
Kasse prüft ND; ND wird gestrichen, aus DRG XY-B wird DRG XY-C.
Patient ist jetzt aber über oGVD.
Soll das dann auch geprüft werden (sozusagen im vorauseilendem Gehorsam)?
Oder soll hier erst mal gewartet werden, was denn die KK aus dem Fall macht?

Ich würde mich hier dagegen wehren, dass die Folgen einer Prüfung sozussagen dann schon Ausgangspunkt einer Prüfung ohne Prüfauftrag sind.