Hallo Forumsteilnehmer,
§ 277 SGB V - Mitteilungspflichten
(1) Der Medizinische Dienst hat ... Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Er ist befugt, den ... Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen.
will heißen: KK - Ergebnis und Befund
KH - Ergebnis, Befund nur, wenn MDK dazu gewillt.
Was ist nun das Ergebnis, was ist der/ein Befund? :sterne:
Zum Ergebnis gehört sicher die abschließende Bewertung, wie \"Die Kodierung der Hauptdiagnose ist nicht korrekt\". Gehört dazu auch die nachvollziehbare Begründung, die ein Gutachten immer enthalten muss?
Befund ist nach meinem Sprachverständnis ein medizinischer Begriff, z.B. Röntgenbefund, und wird in einem Gutachten eigentlich nur als ein Objekt aufgeführt.
Mein Problem ist, dass wir häufig von der Kasse unter Beifügung der sogen. \"gutachtlichen Stellungnahme\" z.B. eine Ablehnung der kodierten HD erhalten. Nur ist diese \"gutachtliche Stellungnahme\" ein handschriftlicher Einzeiler ohne nachvollziehabre Begründung. :i_baeh:
M.E. kann sich die KK nicht auf das unbegründete Endergebnis dieses sogen. Gutachtens berufen, sondern muss ihre Ablehnung der Hauptdiagnose begründen (s. Begründungserfordernis § 35 SGB X, das als Grundgedanke auch für andere Maßnahmen, wie z.B. Anforderung der Unterlagen durch MDK gilt)
Enthält das Gutachten eine nachvollziehbare Begründung, ist die Beifügung des GA ausreichend. Enthält das Gutachten jedoch, wie bei uns häufig, keine entsprechende Begründung, ist dieses nicht ausreichend. Dann muss m.E. die Kasse ihre Ablehnung nachvollziehbar begründen.
Wie sieht es das Forum?
Vielen Dank!
medman2