Begründung einer Rechnungskürzung durch KK

Hallo Forumsteilnehmer,

§ 277 SGB V - Mitteilungspflichten
(1) Der Medizinische Dienst hat ... Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Er ist befugt, den ... Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen.

will heißen: KK - Ergebnis und Befund
KH - Ergebnis, Befund nur, wenn MDK dazu gewillt.

Was ist nun das Ergebnis, was ist der/ein Befund? :sterne:

Zum Ergebnis gehört sicher die abschließende Bewertung, wie \"Die Kodierung der Hauptdiagnose ist nicht korrekt\". Gehört dazu auch die nachvollziehbare Begründung, die ein Gutachten immer enthalten muss?

Befund ist nach meinem Sprachverständnis ein medizinischer Begriff, z.B. Röntgenbefund, und wird in einem Gutachten eigentlich nur als ein Objekt aufgeführt.

Mein Problem ist, dass wir häufig von der Kasse unter Beifügung der sogen. \"gutachtlichen Stellungnahme\" z.B. eine Ablehnung der kodierten HD erhalten. Nur ist diese \"gutachtliche Stellungnahme\" ein handschriftlicher Einzeiler ohne nachvollziehabre Begründung. :i_baeh:

M.E. kann sich die KK nicht auf das unbegründete Endergebnis dieses sogen. Gutachtens berufen, sondern muss ihre Ablehnung der Hauptdiagnose begründen (s. Begründungserfordernis § 35 SGB X, das als Grundgedanke auch für andere Maßnahmen, wie z.B. Anforderung der Unterlagen durch MDK gilt)

Enthält das Gutachten eine nachvollziehbare Begründung, ist die Beifügung des GA ausreichend. Enthält das Gutachten jedoch, wie bei uns häufig, keine entsprechende Begründung, ist dieses nicht ausreichend. Dann muss m.E. die Kasse ihre Ablehnung nachvollziehbar begründen.

Wie sieht es das Forum?

Vielen Dank!

medman2

Hallo Herr Schaffert,

besten Dank für die Antwort.

Gleichwohl interessiert mich, ob die KK ihre Ablehnung begründen muss oder ob sie einfach lapidar ablehnen kann. Begibt sie sich evtl. ihrer Rechte, wenn sie nicht begründet?

Oder kann die KK tatsächlich lapidar ohne Begründung ablehnen mit der Folge, dass dem KH einzig die Möglichkeit einer Klage bleibt.

Wer weiß um die juristischen Details?

Vielen Dank!

medman2

Hallo Herr Blaschke, hallo Herr Simon,

ich habe häufig das Problem, von der KK eine Ablehnung unter Verweis auf die gutachtliche Stellungnahme zu bekommen. Diese dient als Begründung der Ablehnung. So weit so gut.

Wenn aber die sogenannte gutachtliche Stellungnahme keine solche ist, ist meines Erachtens die Ablehnung nicht begründet und ein einfaches \"Ist nicht\" dürfte nicht ausreichen.

Ich weiß, dass auch die KK Wert auf saubere Gutachten legt. Das hilft mir nur nicht weiter. Wenn ein adäquates Gutachten fehlt, ist das meines Erachtens zunächst Problem der KK. Dann muss die KK selbst begründen, andernfalls ist die Ablehnung unbegründet.

Immerhin hat die KK ein Anrecht sowohl auf das Ergebnis wie auch auf den Befund des Gutachtens. Von daher geht der Verweis auf Datenschutz ins Leere. Wenn ein Befund, nach meinem Verständnis die Begründung, nicht geliefert wird, möge die KK dies einfordern.

Nochmals die Frage an alle: welche rechtliche Folge resultiert, wenn die KK faktisch einfach ablehnt, ohne dies inhaltlich zu begründen, z.B. durch ein adäquates Gutachten? Begibt sich die KK dann damit ihrer Rechte? Hat das KH durch die unsubstantiierte Ablehnung Anrecht auf die Vergütung?

Oder muss das KH gleichwohl die Rechtmäßigkeit der Forderung im Sozialgerichtsprozess anhand konkreter Falldaten beweisen?

Viele Grüße

medman2

Hallo Herr Bauer, hallo Forum,

gesetzt den Fall, die KK kann in Ermangelung eines entsprechenden Landesvertrages nicht gegen rechnen und möchte eine sozialgerichtliche Entscheidung über die Rechtmäßigkeit der Forderung des KH, wie nennt sich juristisch eine solche Klage? :sterne:

Klagt das Krankenhaus, handelt es sich um eine Leistungsklage.

Medman2