Neues vom BSG / LSG

Lieber Medman2,

Natürlich nicht. 2009 kannte ja aber auch noch niemand die sachlich-rechnerische Prüfung...
Ich habe ja auch nur geschrieben " überwiegend"

Hallo Herr Breitmeier,

genau, niemand kannte die sachlich-rechnerische Prüfung.

Wenn man dann mit "Rücksicht auf die Verkehrssitte" und mit einer "rechtmäßigen allgemeinen Übung" argumentiert, ist das nicht nur nicht nachvollziehbar, das ist absurd!

Es war nicht meine Absicht, Sie oder den MDK anzugreifen. Ich hätte als "Deppen" genauso sämtliche Sozialgerichte einschließlich des 1. Senats am BSG nennen können.

Viele Grüße

Medman2

Alles gut, ich fühlte mich nicht persönlich angegriffen .

Guten Tag

Hier sind 40 Absätze zur Erklärung, warum uns die AWP auch in Zukunft bei Laune halten wird
http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=en&nr=14676

Interessant wäre eine Schätzung, wieviel Arbeits- und Verwaltungsaufwand incl. Gericht dafür draufgeht...

Ein Versuch:
18.000.000 Behandlungsfälle, Prüfquote 27%
4.860.000 Prüfungen, davon 40% ganz oder Teilweise Kodierung
1.944.000 Fälle, davon mind 35% ohne Rechnungsminderung
680.400 Fälle mit AWP
bei 1 Stunde / Fall in MedCo/Buchhaltung/Kasse/Buchhaltung/Gerichte/Anwälte

= 412 VK bei 1650 h Arbeitszeit. Bei 45.000 € BPK 18.540.000 Mio €.
Volumen der AWP: 200.000.000

Gruß

merguet

besonders schön mal wieder der Vorwurf an den Gesetzgeber in Rz.14: "... bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus."

wer im Glashaus sitzt...

Hallo,

ich finde das Urteil durchaus erhellend:

• "KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet."

Ja, warum hat das denn nie einer gesagt?

Viele Grüße

Medman2

Moin,

es wäre ja schön, wenn KK dann auch die Leistungen tatsächlich vergüten, die objektiv stattgefunden haben.
Wenn diese dann auch innerhalb 4 Jahren ggbr den KK geltend gemacht werden könnten.
Wenn nicht wegen Verzögerung der Aktenlieferung von 1 Tag der Anspruch verfällt.
Wenn nicht zum Beweis der Aktenlieferung Rückscheine vorgelegt werden müssten und selbst das manchmal nicht reicht.
Wenn nicht wegen eines nicht notierten Monitorwertes der Anspruch entfällt.
Wenn (neuer Trend) nicht die vom MDK erhöhte Rechnung unbezahlt bliebe.
Wenn nicht FZF über Fälle gefordert würde, die nicht zusammenzuführen sind (Das ganze Leben ist eigentlich 1 Behandlungsfall)
Wenn nicht bei jeder teureren Methode auch die Indikation in Frage gestellt würde....

usw....

seufz

merguet

Moin,

und apropos diffus: Der Gesetzgeber wollte klar machen, dass es nur eine Form der Prüfung gibt. Das hat er auch so geschrieben. Er kann nicht schreiben: anderslautende Ideen eines Sozialgerichts sind ungültig.
Also weiter mit der Beschäftigung in diesem Thema.

Weia

merguet

Und wieder der 1.Senat, werden die Urteile da eigentlich
gewürfelt? Ich schlage eine Ziehung, analog zum InEK vor...
...Ach so: wehedem, jemand beklagt die Überlastung der Sozialgerichte...

Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK die vorinstanzlichen Urteile aufgehoben und die Klage abzuweisen. Die klagende Krankenhausträgerin hat keinen Anspruch auf Zahlung weiterer Krankenhausvergütung. Ihr unstreitiger Anspruch auf Zahlung von 1662,75 Euro erlosch, weil die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung von Vergütung aufrechnete. Die Überzahlung entstand, weil die Klägerin die höher vergütete DRG E71A nicht abrechnen durfte. Sie durfte die Prozedur mit OPS 1-430.2 (endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Lunge) nicht kodieren, weil sie weder Lungengewebe entnahm noch diese nicht vollendete Prozedur gleichwohl kodieren durfte. Die erfolgte Biopsie von Bronchusgewebe aus der Oberlappencarina erfüllte nur die Voraussetzungen des OPS 1-430.1 und der vergüteten DRG E71B.

SG Hamburg - S 37 KR 901/12 -
LSG Hamburg - L 1 KR 13/15 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 9/17 R -

hm naja, da bin ich mal auf die Begründung gespannt, die Sachverhaltsdarstellung der Vorinstanz lässt das Ergebnis überraschend wirken, insbesondere die Ausführungen zur DKR (2011) P004f dürften interessant werden, da ja offenbar die Prozedur aufwandsmäßig vollständig erbracht wurde, nur halt das gewonnene Probenmaterial nicht passte...

Immerhin haben die KKen aber auch 2 Fälle verloren (auch wenn es sich dort um Klagen von Versicherten handelte - diese haben meist eine bessere Quote als KH...) und zudem eine Vorlage an den Großen Senat wegen einer prozessualen Streitfrage - gab es auch länger nicht mehr.

Hallo,
versucht wurde eine Lungenbiopsie. "Durchgeführt" wurde eine Biopsie am Bronchus. Unter Berücksichtigung der DKR P004 und dem Unterpunkt
Lässt sich die bisher erbrachte Teilleistung mit dem OPS kodieren, so wird nur die Teilleistung kodiert
kann ich das Urteil nachvollziehen. Die erbrachte Leistung ist mit dem OPS 1-430.1 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Bronchus) abbildbar.