Neues vom BSG / LSG

Heute auf den Tisch bekommen :biggrin:

LSG Niedrsachsen

Zur Frage der 6 Wochen Frist. Kasse hatte versäumt den MDK einzuschalten, und meinte dass das SG dann zur Sachaufklärung verpflichtet werde. SG sagte: JA.
LSG sagt jetzt: NEIN, weil es sich um eine Ausschlussfrist handelt. :biggrin:

Zitat

Original von R. Schaffert:
Schönen guten Tag,

ein erstintsantzliches nicht rechtskräftiges Urteil zur Frage des Verlegungsabschlages bei Verlegung aus einem ausländischen Krankenhaus findet sich unter:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…rds=&sensitive=

:keule:

Ich wünsche dennoch einen schönen Tag,

Also das hätte ich jetzt nicht gedacht... :d_gutefrage: Bin auch davon ausgegangen, dass beide Häuser dem deutschen recht untergeordnet sein müssen, damit die Abrechnungsregelungen besagter §§§ anwendbar sind. Demnach wird hier tatsächlich NUR auf die ausgewiesenen Verweildauern geachtet....interessant.

Hallo,

liegt jemandem das Urteil des SG Kiel vom 12.04.2011 (Az.: S 19 KR 194/09) vor (soll auch rechtskräftig sein), wonach die Aufwandspauschale bei negativer Prüfung auf FZF auch zweimal zu bezahlen sei?

Danke im voraus

Hallo rhodolith,

RA Mohr hilft weiter (2. Urteil von oben):

http://www.medizinrecht-ra-mohr.de/newsletter.php?gruppe=6

Beste Grüße - NV

Hallo NuxVomica,

danke für die schnelle Antwort

Schönen guten Tag allerseits,

ein erstinstanzliches (nicht rechtskräftiges) Urteil zur Frage der Fallzusammenführung wegen Komplikation (hier: Nachblutung nach HNO-OP) findet sich unter:
https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…=esgb&id=143364

Aus der Begründung:

Zitat

4. Nach den Feststellungen des gerichtlichen Sachverständigen Dr. F., denen die Kammer folgt, ist zwar davon auszugehen, dass die notfallmäßige Wiederaufnahme des Patienten G. am 10.03.2009 eine Komplikation im Zusammenhang mit der am 04.03.2009 durchgeführten umfangreichen Nasenoperation darstellt. Es lässt sich jedoch nicht der Nachweis erbringen, dass diese Komplikation in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fällt. Wie der gerichtliche Sachverständige ausführte, wurde die Operation legi artis nach der üblichen und anerkannten Operationsmethode durchgeführt. Der Operateur hat sich an die Richtlinien der operativen Methode hinsichtlich der Wahl des Zuganges, der Schnittführung und der anatomischen Landmarken gehalten. Hinweise für eine stärkere Blutung bzw. Missbildung ergaben sich nicht. Am 07.03.2009 wurde der Patient mit trockenen Wundverhältnissen ohne Hinweis für eine mögliche Nachblutung entlassen. Aus welchen Gründen es letztlich dennoch zur Nachblutung am dritten Tag nach der Entlassung aus dem Krankenhaus kam, lässt sich medizinisch nicht mehr aufklären. Letztlich handelt es sich um ein schicksalhaftes Ereignis, dessen Ursache nicht ermittelt werden kann.

5. Wenn die anspruchsbegründenden Umstände nicht aufgeklärt werden können, hat sich das Gericht grundsätzlich die Frage zu stellen, wer die Folgen der Unerweislichkeit dieser Tatsachen zu tragen hat.

Dies ist im vorliegenden Fall die Beklagte. Insoweit gilt der Grundsatz, dass jeder im Rahmen des anzuwendenden Rechts die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den vom ihm geltend gemachten Anspruch begründen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 30.06.2009, B 1 KR 24/08 R. In der genannten Entscheidung wird zwar eine Umkehrung der Beweislast für den Fall angenommen, dass die Zahlung des Vergütungsanspruchs durch die Krankenkasse unter einen die Beweislast wahrenden Vorbehalt der medizinischen Nachprüfung erfolgt. Ein Vorbehalt dieser Art lässt die Schuldtilgung in der Schwebe und steht einer Erfüllung im Sinne von § 362 BGB entgegen (Urteil vom 30.06.2009, a.a.O.). Diese Entscheidung lässt sich jedoch auf den vorliegenden Fall nicht übertragen. Vorliegend geht es nicht um die Beweislast (bzw. deren Umkehr) für die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, sondern explizit um die Frage, ob die Voraussetzungen des § 2 Abs.3 der Fallpauschalenvereinbarung erfüllt sind. Insoweit gilt die allgemeine Beweislastregelung. Nachdem die Beklagte den (unbestrittenen) Vergütungsanspruch aus der Behandlung des versicherten O. durch Aufrechnung zum Erlöschen bringen möchte, hat sie die Voraussetzungen für die Gegenforderung und ihre Fälligkeit zu beweisen. Diesen Beweis konnte sie nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht erbringen. Das von der Beklagten ins Feld geführte \"Gutachten zur stationären Versorgung\" des MDK Bayern stellt nur lapidar fest, ein \"medizinischer Zusammenhang mit dem Erstaufenthalt (sei) erkennbar\". Eine Aussage, ob es sich um eine Komplikation, die in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fällt, ist darin nicht enthalten.

6. Nach Auffassung der Kammer hatten die Vertragspartner der Fallpauschalenvereinbarung eine Risikoverteilung bezüglich der Kosten eines evtl. notwendigen weiteren stationären Aufenthaltes vornehmen. Den Vertragspartnern war dabei bekannt, dass ein zweiter Krankenhausaufenthalt in zeitlicher Nähe zu einer stationären Behandlung viele Gründe haben kann und eine zweifelsfreie medizinische Klärung des Zusammenhangs mit dem ersten Aufenthalt häufig nicht möglich sein dürfte. Ziel der Vereinbarung war es offenbar, die Vergütung in den Fällen zu begrenzen, in denen die Ursache für die Neuaufnahme bereits beim ersten Krankenhausaufenthalt gesetzt wurde, sei es durch unsachgemäße Behandlung im weitesten Sinn oder durch eine zu frühe Entlassung. Ein Verschulden des Krankenhauses bzw. eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht sollte - schon im Hinblick auf Beweisschwierigkeiten - nicht notwendige Voraussetzung einer Zusammenlegung sein. Diese Vereinbarung kann aber nur zum Tragen kommen, wenn wenigstens feststeht, dass die Ursache für die Wiederaufnahme bereits beim ersten Krankenhausaufenthalt gesetzt wurde. Diese Feststellung lässt sich vorliegend nicht treffen.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo Herr Schaffert,

vielen Dank, dass Sie diese sehr interessante Entscheidung hier eingestellt haben. Es dürfte spannend werden, den Fortgang der Rechtsprechung zu dieser Frage zu verfolgen.

Bis jetzt ist bei dem Bayerischen Landessozialgericht, laut Auskunft der dortigen Registratur, jedoch noch keine Berufungsschrift eingegangen und die Frist müsste, je nach Zugang bei den Parteien, eigentlich in Kürze ablaufen. Aber es werden sich bestimmt noch andere Gerichte mit diesem Problem befassen.

Mit freundlichen Grüßen
DRG-Recht

Hallo zusammen,
ich habe am 04.08. einen Termin beim LSG Rheinland-Pfalz in ähnlicher Sache. Über den Fortgang werde ich berichten.

Schönen guten Tag allerseits,

ein interessantes Urteil zur Frage Symtom/zugrundeliegende Krankheit als HD findet sich unter:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…=esgb&id=141685

Das Urteil finde ich aus zwei Gründen interessant. Erstens ist die Krankenkasse hier die Klägerin und zweitens kodiert das Krankenhaus das Symptom als HD (Anämie) und die Krankenkasse möchte die (vermutlich) zugrundeligende Krankheit (Hypermenorrhoe) . Ich gehe einmal davon aus, dass es diese Fragestellung auch umgekehrt gibt, daher könnte das Urteil ein Phyrrussieg sein.

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Schönen guten Tag allerseits,

noch ein interessantes erstinstanzliches Urteil:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…=esgb&id=143681

Diesmal geht es um den Vorwurf des Fallsplittings (hier: Herzinfarkt: zunächst akute Behandlung, im zweiten Aufenthalt Herzkathether)

Das Gericht gibt der Krankenkasse mit der Forderung nach Fallzusammenführung recht. Es hält die Regelungen in §2 FPV für \"beispielhaft\" und sieht den Fall in einer erweiterten Interpretation von §2 Abs 2 als eine Umkehrung der darin geregelten Abfolge von Diagnostik und Therapie.

Leider finde ich die Argumentation des Krankenhauses auch etwas dünn.

Da bin ich ja mal auf die weiteren Instanzen gespannt....

Ich wünsche noch einen schönen Tag,