Neues vom BSG / LSG

Hallo Willis,

nach so einem Statment will ich dann mal hoffen, das sie zu den schlauen U-Boot fahrern gehören. Hoffentlich geht der Kiel nicht auf Grund..... . Dabei belasse ich es dann mal lieber....Viel Erfolg.....

Gruß Attila

Mal ein Passus aus dem Urteil BUNDESSOZIALGERICHT vom 18.7.2013, B 3 KR 21/12 R; hieran erkennt man deutlich worum es wirklich geht :

"[...]Zwar mutet es eigentümlich an, dass auf dem Rechnungsprüfungsbogen der Beklagten an exponierter Stelle und mit Fettdruck der Terminus "Einsparpotential" vermerkt und handschriftlich mit ca 1100 Euro konkretisiert worden ist, doch dieser ggf sachfremde Zusatzzweck der Rechnungsprüfung macht diese deshalb nicht eo ipso unwirksam.[...]"

mal etwas abseitiger, aber für die Kostensicherung der KHs wichtig:

Zitat

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen als Nothelferin nach § 25 SGB XII. Die Nothilfe setzt nicht nur voraus, dass nach den Umständen des Einzelfalles sofort geholfen werden muss, sondern auch, dass dem Nothelfer nicht vorgeworfen werden kann, den Sozialhilfeträger nicht umgehend informiert zu haben. Dies hat die Klägerin unterlassen, obwohl ihr dies möglich und zumutbar war. Sie kann sich in diesem Zusammenhang nicht darauf be­rufen, es habe keine Veranlassung bestanden, die Zahlungs­fähigkeit und -willigkeit des nicht krankenversicherten Patienten zu prüfen, oder einen Vorschuss zu fordern. Die Überprüfung der für die Kostensicherheit wesentlichen Umstände gehört, soweit nach den Umständen möglich, auch bei der Aufnahme von Notfallpatienten zu den Obliegen­heiten eines ordnungsgemäßen Krankenhausbetriebes; das Irrtums- und Fehleinschätzungsrisiko insoweit wird dem Nothelfer durch § 25 SGB XII nicht abgenommen.

SG Dortmund - S 5 (47) SO 268/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 20 SO 48/11 -
Bundessozialgericht - B 8 SO 13/12 R -

Guten Tag,

ich verstehe die Auswirkungen zweier BSG-Urteile in der praktischen Umsetzung nicht und bitte um Hilfe.

Am 17.07.13 entschied der 6. Senat des BSG (B 6 KA 14/12 R), das eine ambulante Behandlung, die innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung aus dem vollstationären Bereich in einer KV-Ambulanz am gleichen Krankenhaus erfolgte, nicht als ambulante Leistung abrechenbar ist, da alle Leistungen, die nachstationär erbringbar seien, zur DRG gehören und nicht aus dem Ambulanztopf zu finanzieren seien.

Am 17.09.13 entschied der 1. Senat des BSG (B 3 KR 51/12 R), das eine in der nachstationären Zeit erbrachte Leistung nur dann nachstationär zu werten ist, wenn auch die besonderen Mitttel des Krankenhauses benötigt werden (Nachrangigkeit der stationären Behandlung). Da die strittige Leistung auch in einer KV-Ambulanz am Hause erbracht werden konnte, lag keine Notwendigkeit einer (nachstationären) Krankenhausbehandlung vor und die Leistung hätte ambulant erbracht werden müssen. Dabei wird in der lfd. Nr. 24 der Urteilsbegründung festgestellt, dass das Urteil des 6. Senats eine Sonderkonstellation darstelle und sich beide Urteile ergänzen.

Hoffentlich kann mir jemand sagen, was ich da missverstehe.

Hallo dewag,

ist doch kein Problem: Leistungen, die innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung aus stationärer Behandlung ambulant im gleichen Krankenhaus durchgeführt werden, werden nicht gesondert vergütet (zumindest, sofern dabei nicht die besonderen Mittel des Krankenhauses zum Einsatz kommen), also weder nachstationär noch zu Lasten der KV!

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Hallo,
gestern vom BSG entschieden:

Zitat

Der Abschlag mindert die Vergütung bei Krankenhausverlegungen, wenn ‑ wie hier ‑ die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. Unerheblich ist, wo das verlegende Krankenhaus seinen Sitz hat. Diese Auslegung des § 3 FPV 2008 nach Wortlaut und Systematik steht mit höherrangigem Recht in Einklang.

Also sind bis 2013 Verlegungsabschläge in und vom Ausland zu berücksichtigen.

und weiter

Zitat

Die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer begründete eine Auffälligkeit, da sie nicht bereits aus sich heraus für die Klägerin plausibel war. Irgendwelche Substantiierungspflichten der KKn gibt es rechtlich insoweit nicht.

Also ist die Überschreitung der oGVD eine Auffälligkeit i.S. der Rechtsprechung des 3. Senats, meint der 1. Senat.

Zitat

Der Anspruch scheitert entweder daran, dass sich die Beklagte mit ihrer Nachfrage innerhalb des ursprünglichen Prüfauftrags hielt. Hierfür hatte die Beklagte schon eine Aufwandspauschale entrichtet.

Es handelt sich bei neuen Fragen also um keinen neuen Prüfauftrag sondern nur um eine Nachfrage innerhalb des ursprünglichen Prüfauftrags, auch wenn vorher nur Dauer und später dann OPS nachgefragt werden.

Mehr dazu hier

Hallo Herr Horndasch,

Zitat von E_Horndasch

Es handelt sich bei neuen Fragen also um keinen neuen Prüfauftrag sondern nur um eine Nachfrage innerhalb des ursprünglichen Prüfauftrags, auch wenn vorher nur Dauer und später dann OPS nachgefragt werden.

Einspruch - das hat das BSG für meine Begriffe so keineswegs entschieden! Vielmehr wurde anscheinend bewusst offengelassen, ob es sich hier um einen neuen Prüfauftrag handelte oder nicht. Die Argumentation des Gerichtes lautet doch: entweder war die neue Fragestellung Bestandteil des ursprünglichen Prüfauftrages, dann gibt es nur eine Prüfpauschale, oder aber es handelte sich um einen neuen Prüfauftrag, dann hat das Krankenhaus aber versäumt, der Krankenkasse die Verfristung vorzuhalten. Endgültige Klarheit lässt sich hier hoffentlich irgendwann der ausführlichen Urteilsbegründung entnehmen.

Ein wichtiges Fazit kann man aber wohl ziehen: falls im Verlauf einer MDK-Prüfung neue Fragestellungen auftauchen, müssen die Krankenhäuser in ihrer Argumentation auch konsistent bleiben. Das bedeutet: wenn die Kasse nach einem ersten Gutachten eine weitere Frage anschließt, dann muss diese gegen die 6-Wochen-Frist geprüft und ggf. zurückgewiesen werden, da man ansonsten implizit zugibt, dass es sich um eine Fragestellung im Rahmen des ursprünglichen Prüfauftrages handelt.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Hallo Herr Hollerbach,
die Frage ob der Einspruch zurück gewiesen wird oder nicht, wird sich danach richten, ob der 1. oder 3. Senat dann entscheiden wird. Bis dahin besteht für die KH immer das Risiko: verweigere ich mich mit Hinweis auf BSG, dann wird mir fehlende Mitwrikung unterstellt und diese ggf zu meinem Nachteil ausgelegt. Spiele ich mit, dann wird ggf. das negative Ergebnis vorgehalten mit dem Hinweis, man hätte die Prüfung verweigern können.

Zitat von mhollerbach

Hallo dewag,

ist doch kein Problem: Leistungen, die innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung aus stationärer Behandlung ambulant im gleichen Krankenhaus durchgeführt werden, werden nicht gesondert vergütet (zumindest, sofern dabei nicht die besonderen Mittel des Krankenhauses zum Einsatz kommen), also weder nachstationär noch zu Lasten der KV!

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Hallo, Herr Hollerbach,

herzlichen Dank für die schlüssige Antwort, die auf beide Urteile passt.

Alles Gute,

dewag

Es formiert sich Widerstand an der AWP-Front:
Nachdem das SG Mainz (S 17 KR 58/12, anhängig LSG RLP, L 5 KR 186/13) sich bereits gegen die unglückliche BSG-Entscheidung aus 2010 gestellt hat, wonach die AWP trotz fehlender Rg-Änderung bei einem unstrittigen Fehler entfällt, hat nun auch das SG Wiesbaden (Urt. v. 04.12.2013, S 18 KR 67/11, nicht rechtskräftig) entschieden, dass Rechnungsfehler ohne Minderung einer AWP nicht entgegenstehen. Im konkreten Fall berief sich die KK darauf, dass der Datensatz als "Normalfall" statt als "Notfall" ausgewiesen war, nachdem eine uGVD-Prüfung nicht erfolgreich war.
Zudem hat das LSG Berlin-Brandenburg (Urt. v. 23.08.2013, L 1 KR 295/12, anhängig BSG) festgestellt, dass die AWP auch dann zahlbar ist, wenn im MDK-GA eine Diagnose strittig bleibt, beide Seiten aber letztlich mangels Erlösrelevanz von einer abschließenden Klärung absehen.