Neues vom BSG / LSG

Gerade die Mitteilungen der Landeskrankenhausgesellschaften RLP und Sachsen reinbekommen: die DKG hat die PrüfvV zum Jahresende gekündigt!
Bin ja gespannt, ob man es nun schafft, gemeinsam eine praktikable Lösung hinzubekommen oder am Ende wieder die Bundesschiedsstelle ran muss...

der Terminbericht zur heutigen Verhandlung des 1. Senats ist raus! Wie zu erwarten ein paar echte Klopper:

• Anspruch auf AWP nur bei Auffälligkeiten, nicht bei sachl-rechnerischer Prüfung (Fortsetzung der bekannten Linie)
• AWP gibt es auch, wenn erst im Gerichtsverfahren die Richtigkeit der Abrechnung festgestellt wird (Lichtblick des Tages)
• wenn sich der Prüfauftrag auf die FZF bezog, gibt es nur eine AWP (andersrum wird ein Schuh draus: allg. Prüfung stellt FZF fest)
• ohne Neurochirurgie keine Kraniotomie abrechenbar
• nächste Klagewelle zum Ende August, da ab 01.09. die Schlichtungsausschüsse für Fälle < 2000 € greifen, offenbar unabhängig davon, ob sie nun existieren oder nicht!!! ach ja, 4 jährige Verjährungsfrist gilt weiter...
• geriatrische Komplexbehandlung ist nicht bei unter 60-jährigen abrechenbar

Hallo,
das ist wohl das BSG davon ausgegangen, dass im GKV-VSG die Schlichtungsausschüsse geregelt werden. Aber der Artikel 11a, den der Bundesrat wollte und den die Regierung prüfen wollte (http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/18/040/1804095.pdf - Seite 222) ist dann doch nicht reingekommen und somit am 11.06. nicht mit verabschiedet worden. Bin mal gespannt, wie sie das in der Urteilsbegründung dann darstellen wollen.

Hallo,

nach der PM des BSG (http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=ps&nr=13892) scheint der Zwang zur Schlichtung aber nicht bei Anfragen zur sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu bestehen: "In allen Streitigkeiten über Krankenhausvergütung bis zur Höhe von 2000 Euro, in denen eine Auffälligkeitsprüfung (§ 275 Abs 1c SGB V) tatsächlich erfolgte, ...".

Gruß,
fimuc

Hallo

Da erkaufen sich die Krankenhäuser dann die Klagemöglichkeit mit 300€.

Aber warten wir mal auf die schriftliche Urteilsbegründung.Da wird sich doch was anderes draus lesen lassen…..

Hallo,
manches kann so einfach sein

Zitat

Die von der Klägerin angeführte Kodierempfehlung 146 der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung (SEG 4; siehe Tatbestand) ist im vorliegenden Fall nicht einschlägig, da sie nach dem eindeutigen Wortlaut den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten regelt. Die Versicherte wurde jedoch im Krankenhaus der Beklagten und nicht daheim beatmet.

so das LSG Hessen

Hallo Forumsmitglieder,
mal eine Frage an die Juristen -aus dem Terminbericht vom 23.6.2015 zu Nr. 1:

"Hierzu wird das LSG festzustellen haben, dass die erhöhten Nierenretentionsparameter im Regelfall eindeutige und unmittelbare Folge der Exsikkose sind und neben der Volumentherapie keinen weiteren therapeutischen Aufwand bewirkten. Sie waren dann im Sinne der Kodierrichtlinien eines der Symptome der Exsikkose."

Wenn der 1. Senat meint, dass die erhöhten Parameter Folge der Exiskkose und ohne weiteren therapeutischen Aufwand waren, warum stellt er das nicht selbst fest?

Oder soll es heißen, "ob die erhöhten Nierenretentionsparamter ... Folge der Exsikkose sind ...".

Viele Grüße

Medman2

Hallo medman2,

das BSG beschäftigt sich nur mit reinen Rechtsfragen, eine Sachverhaltsermittlung (zB durch Gutachten o.ä.) findet dort nicht statt. Es muss daher von dem in den vorhergehenden Instanzen ermittelten Sachverhalt ausgehen. Wenn dort nun aus bestimmten formalen Gründen einzelne Tatsachen nicht ausermittelt wurden und das BSG dies aus rechtlichen Gründen abweichend bewertet, so dass es auf noch nicht festgestellte Tatsachen ankommt (zB LSG meint 6 Wochenfrist sei abgelaufen gewesen, weshalb Patientenakte nicht auszuwerten ist, BSG hält 6 Wochenfrist aber für nicht einschlägig), kann das BSG nicht selbst entscheiden, sondern verweist den Fall ans LSG zurück. Gleiches gilt, wennd as BSG feststellt, dass nicht ausreichende Feststellungen getroffen wurden.

So scheint der Fall hier gelagert: Das KH hatte sowohl verrechnete Behandlungskosten als auch die AWP eingeklagt. Die AWP wurde vom BSG verneint, unter Hinweis auf die ominöse sachl-rechnerische Fallprüfung. Inhaltlich war ursprünglich strittig, ob die ND N18.82 kodiert werden durfte. Dies wurde in der ersten Instanz vom SV bestätigt. In der Berufungsinstanz hat das KH zusätzlich darauf verwiesen, dass auch die ND N17.9 zu kodieren gewesen wäre (war offenbar vergessen worden), weshalb es letztlich auf die Streichung der N18.83 nicht mehr ankäme, um die DRG G64A zu halten. Der SV hat bestätigt, dass ein "akutes auf chronisches NV" vorlag. Das LSG hat letztlich das CNV verneint, da eine Chronizität nicht nachgewiesen war. Allerdings sei das ANV nachgewiesen und auch nicht mit Blick auf die Rspr. zur Rechnungskorrekturen nicht ausgeschlossen, da diese hier nicht greife. Es handelte sich auch nicht lediglich um eine Behandlung der Exsikkose durch Volumengabe, wie das LSG unter Verweis auf das GA in der ersten Instanz und den Vortrag der Parteien festgestellt hat.

Das BSG meint allerdings, es sei bisher nicht ausreichend erörtert, ob die erhöhten Nierenretentionsparameter im Regelfall eindeutige und unmittelbare Folge der Exsikkose sind und damit lediglich als deren Symptome zu werten sind. Da dies aber tatsächliche Feststellungen sind, muss nun das LSG wieder ran. Eine Festlegung des Ergebnisses hat das BSg aber gerade nicht getroffen. Insoweit muss der von Ihnen zitierte Satz mit dem vorhergehenden "Die Klägerin hat keinen weiteren Zahlungsanspruch, wenn sie neben der Hauptdiagnose (K51.3) nur die Nebendiagnosen Volumenmangel (E86) ua, nicht aber akutes Nierenversagen (N17.9) kodieren durfte." im Zusammenhang gelesen werden. Der Zahlungsanspruch entfällt also nur, wenn das LSG letztlich feststellt, dass das ANV nur Symptom der Exsikkose als Regelfall ohne eigenständige Bedeutung für die Behandlung war (DKR 2009 D003 "Symptome als ND"). Hierfür spricht m.E. allerdings angesichts der Urteilsgründe des LSG nicht allzu viel.

einen schönen Sonntag noch!
RA Berbuir

Hallo Herr Berbuir,

vielen Dank für die ausführliche Darlegung, die mir hilft, die juristisch-systematische Vorgehensweise (Tatsachenermittlung, rechtliche Würdigung) zu verstehen. Sie führen aus, dass der von mir zitierte Satz im Kontext mit dem vorangehenden Satz zu verstehen ist.

Nach nochmaliger Lektüre des LSG-Urteils (L 1 KR 292/11) kann ich die Ausführungen im Terminbericht des BSG gleichwohl nicht nachvollziehen:

vorangehender Satz:
"Die Klägerin hat keinen weiteren Zahlungsanspruch, wenn sie neben der Hauptdiagnose (K51.3) nur die Nebendiagnosen Volumenmangel (E86) ua, nicht aber akutes Nierenversagen (N17.9) kodieren durfte."

Vom LSG ist ja, wie Sie auch darlegen, festgestellt worden, dass ein akutes Nierenversagen kodiert werden durfte (dies im Übrigen nachvollziehbar, plausibel ud medizinisch zutreffend).

zitierter Satz:
"Hierzu wird das LSG festzustellen haben, dass die erhöhten Nierenretentionsparameter im Regelfall eindeutige und unmittelbare Folge der Exsikkose sind und neben der Volumentherapie keinen weiteren therapeutischen Aufwand bewirkten. Sie waren dann im Sinne der Kodierrichtlinien eines der Symptome der Exsikkose."

Auch diesbezüglich hat das LSG -im Übrigen medizinisch zutreffend- ausgeführt: "... wonach jedenfalls ein akutes Nierenversagen feststellbar ist. Hiernach ist es unter einer Exsikkose zu einem deutlichen Anstieg der Retentionswerte als Komplikation gekommen. ... Anhaltspunkte dafür, dass inhaltliche Zweifel an der Feststellung eines akuten Nierenversagens iS der Nebendiagnose N 17.9 gerechtfertigt sein könnten, sind für den Senat nicht erkennbar."

Für mich ist die Entscheidung und Begründung des LSG gut verständlich und plausibel. Warten wir mal die Urteilsbegründung des 1. Senats ab. Ich habe da in letzter Zeit erhebliche Verständnisschwierigkeiten.

Nochmals besten Dank für Ihre hilfreichen juristischen Erläuterungen.

Viele Grüße

Medman2

so, die Begründung zum Az. B 1 KR 26/14 R (Schlichtungsausschuss Abkehr von der Rspr. des 3 Senats und Verjährung 3 oder 4 Jahre) ist veröffentlicht, viel Spaß bei der Exegese...

Zitat von RA Berbuir

Hallo medman2,

....
Das BSG meint allerdings, es sei bisher nicht ausreichend erörtert, ob die erhöhten Nierenretentionsparameter im Regelfall eindeutige und unmittelbare Folge der Exsikkose sind und damit lediglich als deren Symptome zu werten sind. Da dies aber tatsächliche Feststellungen sind, muss nun das LSG wieder ran. Eine Festlegung des Ergebnisses hat das BSg aber gerade nicht getroffen. Insoweit muss der von Ihnen zitierte Satz mit dem vorhergehenden "Die Klägerin hat keinen weiteren Zahlungsanspruch, wenn sie neben der Hauptdiagnose (K51.3) nur die Nebendiagnosen Volumenmangel (E86) ua, nicht aber akutes Nierenversagen (N17.9) kodieren durfte." im Zusammenhang gelesen werden. Der Zahlungsanspruch entfällt also nur, wenn das LSG letztlich feststellt, dass das ANV nur Symptom der Exsikkose als Regelfall ohne eigenständige Bedeutung für die Behandlung war (DKR 2009 D003 "Symptome als ND"). Hierfür spricht m.E. allerdings angesichts der Urteilsgründe des LSG nicht allzu viel.

einen schönen Sonntag noch!
RA Berbuir

Hallo zusammen,

eine Frage, wo steht das in den DKR geschrieben, dass eine ANV (N17.-) als Symptom gewertet werden darf? Haben wir heirfür innerhalb der ICD nicht einen eigenen Bereich?
Warum zählt hier nicht die Regel Äthiologie/Manifestation. Diese Art der Diskussion ist/war zumindest in unserer Region nicht aktuell.
Man sollte warten, was das LSG dazu sagt, aber die Auffassung des BSG ist hier schon merkwürdig.
So könnte ich ja zahlreiche kodierte Krankheitsbilder entmanifestieren und symptomisieren.