Aufwandspauschale abgelehnt

  • Hallo liebe Forengemeinde !


    Nachdem ich seit langer Zeit stille Mitleserin und (ich gebe es gerne zu) auch Nutznießerin in Sachen "Wissen" dieses Forums bin möchte ich mich nun auch aktiv einbringen, zumal ich auch unmittelbar von der Thematik betroffen bin, da ich einen Teil meiner Arbeitszeit unter anderem dafür aufwende, mich mit der steigenden Zahl der Klagefälle im Bereich Aufwandspauschale zu beschäftigen. (Ja, ich arbeite auf der Kassenseite, hat aber nix mit dem Alter oder meinen finanziellen Bedürfnissen zu tun sondern es kann durchaus auch Spaß bringen :D ).


    Auch bei unseren Mitarbeitern gilt ganz klar die Devise: Aufwandspauschalen immer ablehnen nur weil der MDK einen ICD- oder OPS nachkodiert, das gibt es nicht ! Alleine schon aus dem Grund, dass falls es zu einer Klage kommt, man auch einem Nicht-Mediziner wie einem Richter des Sozialgerichtes durchaus verständlich klar machen muss, warum gerade dieser ICD- oder OPS dazu geführt hätte, dass man den Fall nicht zum MDK gegeben hätte !


    Die Angabe eines Erbrechens nach einer OP wäre in meinen Augen für die Beurteilung aber durchaus sehr wichtig gewesen, denn selbst ich mit "nur" fundierten medizinischen Grundkenntnissen hätte dies als Komplikation und somit Grund einer stationärer Notwendigkeit betrachtet und abgewogen, dass meine Chancen eher schlecht stehen in so einem Fall beim MDK ein Gutachten zu erhalten und damit eine Aufwandspauschale zu riskieren.


    Fakt ist ja leider: Wir sind auf die (korrekte) Übermittlung der §301-Daten angewiesen, um uns ein Bild machen zu können, wie der Fall gelaufen sein könnte und was der Patient an Diagnosen hatte und was mit ihm passierte. Fehlen aber Details, muss man sich die Frage stellen, ob diese fehlenden Puzzleteilchen für die Fragestellung beim MDK von Relevanz waren oder nicht. Da hilft keine pauschalisierte Ablehnung, da muss man sich schon ernsthaft mit dem Fall beschäftigen und muss selbstverständlich auch in der Lage sein, gegenüber dem Krankenhaus (oder später leider gegenüber dem Gericht) eine schlüssige Argumentation zu liefern. Im Gegenzug wünscht man sich dann natürlich auch, das auch von Seiten der Krankenhäuser keine pauschalisierte Einforderung mit der Begründung "...das hätten Sie doch so oder so geprüft" erfolgt sondern auch anerkannt wird, dass die Nebendiagnose evtl. doch nicht ganz unwichtig war für eine Abrechnungsprüfung ;)


    Gruß

  • Hallo...also ich mache gerade die Erfahrung das trotz Kodierung der R11 der Fall zum MDK wandert.
    Es kommt nämlich drauf an WANN der Patient erbricht.


    Ich hatte letzte Woche so einen Fall.....Pat. erbricht nach OP den ganzen Tag bis ca. 16 Uhr....um 17 Uhr notiert die Schwester im Bericht:" Pat. geht es besser, erbricht nicht mehr."


    Der MDK war der Meinung das der Pat um spätestens 18 Uhr hätte heim gehen können weil es ihm gut ging.


    Solche Fälle häufen sich und man sitzt kopfschüttelnd da und weiss bald nicht mehr was man dazu sagen (schreiben) soll:-(


    Ich hätte manchmal gute Lust die Gutachten direkt an die Patienten weiter zu leiten....da käme manche Kasse in Erklärungsnot.

    Gruß Keks :)
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    Wenn das die Lösung ist, dann will ich mein Problem zurück 8o

  • Guten Morgen liebes Forum,


    es ist grad mal 10 Uhr am Montagmorgen und ich brauche Blutdruckmedikamente.


    Folgendes trug sich zu:


    MDK Prüfung. Gefragt wurde die Notwendigkeit der stat. Behandlung und auch die Dauer, also die Notwendigkeit über die UGVD (=1BT) hinaus. Aufgrund hoher Blutdruckwerte (wurde von uns nicht kodiert) konnte der Gutachter beides bestätigen. Da die Fragestellung nicht die korrekte Kodierung einschloss, wurde die Aufwandspauschale erhoben. Ca. 2 Wochen nach Gutachten erhalte ich eine Prüfanzeige des MDK zu dem genannten Fall mit neuer Fragestellung (Hauptdiagnose korrekt) und dem Hinweis, dass es sich um eine Fragestellung im Widerspruchsverfahren handelt. Daraufhin Telefonat mit der KK. Etwas wirr, weil der zuständige Sachbearbeiter nicht da war. Versuchen der KK klar zu machen, dass wir die Ausweitung des Prüfauftrags im Rahmen eines Widerspruchs nicht akzeptieren und Bitte um Rückruf. Dann adventliches Schweigen. Jetzt Eingang Widerspruchsgutachten in dem die Hauptdiagnosen bestätigt wird, sich der Gutachter aber zur Berechnung der "Strafgebühr" äußert.


    Für mich ergeben sich aus dem Verlauf ein paar Rätsel.


    Mal abgesehen von der Strittigkeit der Aufwandspauschale bei Nicht Kodierung der Nebendiagnose, stellt sich mir die Frage, ob die KK im Widerspruchsverfahren die Fragestellung ändern bzw. erweitern kann?


    Zweitens: Darf der MDK sich zur Erhebung der Aufwandspauschale äußern?


    Drittens: Kann ich für das Widerspruchsgutachten eine Aufwandspauschale erheben (HD ja bestätigt) ?


    Viertens: Wer bezahlt mir meine Blutdrucktabletten? ;)


    Liebe MitstreiterInnen ich bitte um Ihre guten Ratschläge...


    Viele Grüße

  • Viele Grüße und einen entspannten Resttag vom
    Rheinkilometer 660

  • Hallo,


    zur Frage nach der Aufwandspauschale:


    Da das Kriterium "keine Änderung des Rechnungsbetrages berechtigt zur Abrechnung der AWP" nicht mehr isoliert herangeführt werden kann, ist zu betrachten, was der Anlass zur Prüfung war.
    Hier wurde nach Notwendigkeit u. Dauer der stationären Behandlung gefragt. Der (wohl entgleiste) Hypertonus war Grund für den zusätzlichen Belegungstag, war aber nicht kodiert und dem Kostenträger nicht übermittelt.
    Da somit also dieser Fehler in unmittelbarem Zusammenhang mit der Einleitung des Prüfverfahrens steht ("Dauer des stationären Aufenthaltes"), sehe ich hier keine Chance auf berechtigtes Erheben der AWP.


    Zur Frage der Änderung des Prüfauftrages:


    Wenn die Ausweitung oder Abänderung des Prüfauftrages eigenständig durch den MDK vorgenommen wurde, ist dies generell unzulässig. Laut BSG ist die gesetzl. KK "Herrin des Begutachtungsauftrages".


    Falls die KK den Prüfauftrag ausgeweitet bzw. abgeändert haben sollte, muss sich dies innerhalb der 6-Wochen-Frist bewegen. Nach Ablauf der Ausschlussfrist von 6 Wochen nach Rechnungseingang ist eine Ausweitung des Prüfauftrages nicht mehr möglich.


    VG

  • Guten Tag,


    Zitat

    Falls die KK den Prüfauftrag ausgeweitet bzw. abgeändert haben sollte, muss sich dies innerhalb der 6-Wochen-Frist bewegen. Nach Ablauf der Ausschlussfrist von 6 Wochen nach Rechnungseingang ist eine Ausweitung des Prüfauftrages nicht mehr möglich.


    Da bin ich nicht sicher. Nicht nur wir, sondern auch die KK hat das Recht, einem Gutachten zu Widersprechen. Ich stimme auch
    Rowdy zu, dass wir uns das Recht nehmen, Nachzukodieren bei der Fallprüfung, warum soll die KK das nicht dürfen.


    Allerdings widerspreche ich Rowdy in einem anderen Punkt: Sofern hier für die Gruppierung irrelevante ND / HD Diskussionen im zweiten Aufguss geführt wurden, dürfte es schwerfallen, sich später auf den Prüfauftrag zu berufen.


    Wir (ich) bemühe mich um korrekte Einstufung, ob die Angaben der Kassen realistisch sind, wonach die Verschlüsselung einer ND nicht zu eine Überprüfung geführt hätte. In vielen Fällen halte ich das für aus der Luft gegriffen und ein reines Hilfsargument. Wir hatten auch einen Patienten, bei der die ND des MDK (J90 als Ergebnis der SFB) zur DRG-Erhöhung geführt hat. Der Kostenträger verweigert bis heute die Zahlung UND die AWP.


    Es gab dabei eine Serie von Patienten, bei denen die SFB-Protokolle nach Anforderung der AWP kamen. So kann es auch nicht gehen.


    Es gibt zudem offenbar Kostenträger, die die strikte Vorgabe haben, JEDE AWP zu vermeiden. Das geht soweit, dass eine Kasse eine Anerkenntnis in einem SG-Verfahren trotz völlig eindeutiger GA zu unseren Gunsten nur abgeben wollte, wenn wir auf die AWP verzichteten. Streitwert 12.000 Euro. Nicht verzichtet, Verfahren weiter, gewonnen..... (seufz).


    Gruß


    merguet



  • Guten Tag liebe Forengemeinde,



    es ist wieder Montag und mein Blutdruck ist (noch) im Normbereich.


    Ich kann inzwischen Neues berichten. Nachdem ich 2 mal mit der KK telefoniert habe (neben dem üblichen Schriftverkehr) konnte ich das geschilderte Knuddelmuddel auflösen. Der Kollege von der KK erklärte mir, dass er kein neues Gutachten vom MDK in Auftrag gegeben hat, sondern nur eine Rückfrage zum nichtkodierten Hypertonus an den MDK gestellt hat. Der MDK hat aus dieser Anfrage einen neuen Prüfauftrag mit der neuen Fragestellung generiert.


    Dieser Widerspruch war dann Auslöser einer wütenden Diskussion bis mir irgendwann das Licht aufging, dass der Fehler vom MDK gemacht wurde.


    Im kollegialen Telefonat konnte der Sachverhalt geklärt werden und die Zusammenarbeit ist nun wieder ungetrübt.


    Ich hätte aber Lust dem MDK eine Aufwandspauschale zu berechnen, die ich dann mit dem Kollegen von der KK teile. ;)


    Montägliche Grüße


    KayHO

  • Tja, auch so kann man seine Fallzahlen steigern.
    Oder gibt es da so etwas wie Fallzusammenführung beim MDK?

    Gruß


    MiChu ;)
    Sei nicht unglücklich vor der Zeit, denn was dich, als dir drohend, in Angst versetzt, wird vielleicht nie kommen. (Seneca)