Kodierung Pflegegrade 2018

  • Hallo zusammen !

    Ich finde das Ganze unglaublich: Sowohl das Vorgehen einzelner Kassen als auch die anscheinend dilettantische Ausgestaltung der Regularien durch die Selbstverwaltung.

    Das Problem tritt doch aber hoffentlich nur punktuell bei ohnehin schon zerrüttetem Verhältnis zwischen Klinik und Kasse auf, oder??

  • Guten Abend,

    ich hörte vereinzelt von folgendem - als pragmatisch geschilderten - Vorgehen: Sofern bei - höchstwahrscheinlich bis sicher vorliegendem Pflegegrad (welcher?) - sich die Krankenkasse auskunftsmäßig verweigere, werde seitens der Klinik kurzerhand nach Selbsteinschätzung ein Pflegegrad festgesetzt und kodiert. So die Krankenkasse dann durch bessere Kenntnis oder abweichende Informationen (schriftlich belegten) Laut gibt, werde dieser Pflegegrad gemäß der Kassenauskunft angepasst... Sachen gibt's... aber das Vorgehen kann ich ein wenig nachvollziehen. Möglicherweise wollen Krankenkassen dadurch auch "fehlerhafte" Rechnungsstellungen provozieren? Den Workaround von Herrn Schaffert finde ich daher etwas besser.


    Schönes Wochenende

    B. Sommerhäuser

  • Guten Morgen,


    die Kassen sind zur Auskunft ja durchaus bereit, wenn es um die Ablehnung der AWP bei fehlerhaften Sozialdaten (falscher oder fehlender Pflegegrad) geht.


    Gruß


    merguet

  • merguet

    Das wird dann wohl der eigentliche Grund der aktuellen Kassenhaltung sein...

    wo ist da der vorausschauende Gesetzgeber...der kennt doch sein schw... äh Schafe

  • Guten Morgen Forum,

    ich habe mal eine Frage zu der Kodierung des Pflegegrades bei Neubeantragung während des stationären Aufenthaltes:


    Folgender (häufiger) Fall:

    Für den Patient wird während des stat. Aufenthaltes ein Antrag auf Pflegegrad gestellt über den nach der Entlassung entschieden wird.

    Es wird ein Pflegegrad 3 zuerkannt, üblicherweise ja rückwirkend zum Datum des Antrages.

    Bei Abrechnung/Kodierung des Falles liegt diese Information schon vor, d.h. formell hatte der Patient nun schon während des stat. Aufenthaltes Pflegegrad 3.

    Kann nun der OPS 9-984.8 (Pflegegrad 3) kodiert werden oder nur der OPS 9-984.b (Antrag auf Einstufung) ?

    Viele Grüße aus Melle
    Dr. Th. Wagner 8) 
    Facharzt für Chirurgie
    Leiter Medizincontrolling
    christl. Klinikum Melle

    Einmal editiert, zuletzt von Th. Wagner ()

  • Guten Morgen,


    folgendes Zitat steht zwar in den Kodierrichtlinien bei D002 für die Hauptdiagnose, ist meiner Ansicht nach aber analog anzuwenden (da die "Leistung" bzw. das Merkmal ja auch schon (rückwirkend) während des Aufenthaltes galt):


    "Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen."


    Schönen Tag,

  • Hallo zusammen,

    in den Hinweisen zum OPS steht ja sehr eindeutig: "Liegt noch keine Einstufung in einen Pflegegrad vor, ist diese aber bereits beantragt, ist der Kode 9-984.b anzugeben." Was jedoch unklar bleibt, ist die Frage auf welchen Zeitpunkt sich das "Vorliegen" bezieht. M.E. muss dies eben der Zeitpunkt der Abrechnung bzw. der Versendung der DTA-Datensätze sein. § 33 SGB XI gibt ja eben vor, dass die Leistungen regelmäßig ab dem Monat der Antragstellung zu gewähren sind. Ich würde ja gerne eine Anfrage ans DIMDI stellen, aber dort darf man neuerdings nur noch per DE-Mail Kontakt aufnehmen :rolleyes: alternativ bleibt mir dann wohl nur das gute alte Fax...


    MfG, RA Berbuir

  • ...aber wie geschrieben: "liegt keine Einstufung in einen Pflegegrad vor"; und diese liegt ja dann rückwirkend zum Antragsdatum dann auch tatsächlich vor also PG 3 und laut ZE: "pflegebedürftigkeit im Sinne §14...und PG etc.

    und laut OPS: wechselt der PG wärend des stat. Aufenthaltes(was ja geschah denn höher pflegebdürftig war er ja, deswegen die Höherstufung und diese eben rückwirkend zum Antragsdatum) ist Kode für die höhere Pflegebedürftigkeit anzugeben


    MfG


    rokka

  • Hallo,

    rein pragmatisch würde ich nicht das Rechnungsdatum, sondern das Aufnahmedatum nehmen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,

    rein pragmatisch würde ich nicht das Rechnungsdatum, sondern das Aufnahmedatum nehmen.

    ... dann würde aber der Hinweis im OPS, wie zu kodieren ist, falls sich der Pflegegrad während des Aufenthaltes ändert, keinen Sinn machen. :/

    Viele Grüße aus Melle
    Dr. Th. Wagner 8) 
    Facharzt für Chirurgie
    Leiter Medizincontrolling
    christl. Klinikum Melle

  • Hallo,


    ich habe gerade mal das ganze mit unserem Sozialdienst durchgesprochen, wie wahrscheinlich diese Konstellelation überhaupt ist.


    Wenn wir einen Antrag auf Pflegegrad stellen, machen wir dies über einen Eilantrag. Damit bekommen wir eine vorläufige Entscheidung. Diese Entscheidung geht bis Pflegegrad 2 nicht höher. Ungefähr 14 Tage später wird der Pat. in der gewohnten Umgebung Zuhause begutachtet und dann wird die endgültige Entscheidung getroffen.

    Die endgültige Entscheidung wird nicht an das Krankenhaus übermittelt, so dass wir im Regelfall keine Kennntis darüber erlangen, ob der Pat. doch noch auf Pflegegrad 3 eingestuft wurde.

    Selbst wenn wir diese bekommen, muss intern sicher gestellt werden, dass diese Info ins MedCo übermittelt wird.


    Nach Rücksprache mit unserem Rechtsbeistand würden wir den OPS nachkodieren, falls wir Kenntnis davon erlangen. Da wir allerdings davon ausgehen, dass diese Situation sehr selten ist, wird keine eigener Prozess dafür eingeführt.


    Interessanter sind da eher die Rückmeldungen der Kassen mit angeblich zu hohen Pflegegraden.


    S. Lindenau

  • Hallo zusammen,

    da der Pflegegrad ab Antragstellung rückwirkend gilt, ist er auch dementsprechend zu kodieren.


    Unbestritten wird die Rückmeldung eher selten erfolgen. Gibt es keine geregelte Rückmeldung und damit die Sicherstellung einer berechtigten Kodierung ( die ggf. deutlichen Einfluss auf die Abbildung der Pflegeleistung zukünftig hat ) ist die Frage, wie damit umzugehen ist. Akzeptanz von Erlösverlusten oder aktive Sicherstellung der Kodierung durch Nachfragen.


    Da dieses sehr aufwendig ist, kann nur gehofft werden, dass die Kostenträger hier zukünftig zu einer Auskunft verpflichtet werden.


    FG Karla