Liebes Forum,
ich möchte mich heute mit der Frage nach der korrekten Hauptdiagnose an Sie wenden.
Die Aufnahme der Pat. erfolgte in der Orthopädie bei Koxarthrose zur geplanten Implantation einer Hüft-TEP. Das Aufklärungs-Einverständnis erfolgte am Aufnahmetag. Die Pat. litt anamnestisch wiederholt an Anämien, eine onkologische Vorstellung 18 Monate zuvor ergab keine Hinweise auf eine Myelodysplasie. In der Aufnahmesituation ist keine klinische Symptomatik bzgl. einer bösartigen Neubildung bzw. hämatologischen Neubildung wie z.B. Schwäche, unklarer Gewichtsverlust oder reduzierter Allgemeinzustand beschrieben.
In der präoperativen Vorbereitung stellte sich 2 Stunden nach Aufnahme als Zufallsbefund ein auffälliges Blutbild dar mit hohen Entzündungsparametern (Leukozytose 14.900) und Thrombozytopenie 109.000 Tsd/ul. Das Differentialblutbild am Folgetag zeigte zudem eine Monocytose und weiter eine Lymphozyto - sowie Thrombozytopenie von nun mehr nur 76 Tsd/ul. Es erfolgte ein onkologisches Konsil und eine Durchflusszytometrie aus peripherem Blut. Dabei stellte sich der Verdacht auf eine akute lymphatische Leukämie im hämatologischen Labor, welcher durch eine Knochenmarkpunktion bestätigt wurde. Die Operation Hüft-TEP wurde daraufhin abgesagt. Es erfolgte am 5. Tag des stationären Aufenthaltes die Verlegung in die Onkologie. Dort wurde ein Staging mit 2 Thorax-CT durchgeführt, wiederholt EK und TK transfundiert und eine Chemotherapie eingeleitet und durchgeführt. Postinterventionell wurde in der Aplasiephase eine Pneumonie antibiotisch behandelt sowie eine antimykotische Behandlung durchgeführt.
Wir kodieren die Leukämie als HD, da diese Krankheit auch bei Aufnahme vorlag und die deutlich meisten Ressourcen verbraucht hat. Der MDK argumentiert, dass die Aufnahme mit Koxarthrose zur OP stattfand und es ohne vorliegen einer symptomatischen Koxarthrose nicht zu einer stationären Aufnahme gekommen wäre. Leider bietet die DKR 002f „Hauptdiagnose“ keine passenden Fallbeispiele. Der Passus „Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen“ bezieht sich m.E. auf Beispiele wie Dyspnoe bzw. Thoraxschmerzen als Aufnahmediagnose und Pneumonie bzw. Myocardinfarkt als entgültige Hauptdiagnose. Die DKR 007f „Aufnahme zur Operation, nicht durchgeführt“ spricht in Beispiel b) davon, dass eine OP nicht durchgeführt wurde auf Grund einer Krankheit, die nach (!) Aufnahme aufgetreten ist. Die Leukämie war aber vor bzw. bei (!) Aufnahme bereits bestehend, aber noch nicht als solche diagnostiziert.
Vielen Dank für Ihre Antworten.
Viele Grüße
Kai T.