Hallo zusammen,
aus aktuellem Anlass grübele ich gerade über die der GKV als Grundlage für die Prüfquotenberechnung dienende Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen. In der Festlegung des GKV-Spitzenverbandes (Seite 10) heißt es dazu
ZitatAls Zuordnung zu dem betrachteten Quartal gilt das Übermittlungsdatum der KAIN-Nachricht mit Schlüssel 30 „MDK01“.
In der Datenübermittlung nach §301 Abs. 3 SGB V wird "MDK01" folgendermaßen definiert:
ZitatMDK01 Leistungsrechtliche Entscheidung hat keine Beanstandung der Abrechnung als Ergebnis
Nun kam es nach langer Zeit wieder einmal vor, dass sich aufgrund eines MD(K)-Gutachtens der Rechnungsbetrag in einem geprüften Fall erhöht (!). Die Kasse übermittelt uns dies per KAIN mit einer MDK02. Wir stornieren die Schlussrechnung, passen sie gemäß den Vorgaben des Gutachtens an...und stellen anschließen eine AWP in Rechnung, da sich es sich ja nicht um eine Minderung des Rechnungsbetrages handelt. So gut - so schön. Allerdings hat die Meldung "MDK02" nun aber zur Folge, dass ein solcher Fall quasi wie ein Negativ-Gutachten bewertet wird - mit möglichen negativen Folgen auf eine errechnete Prüfquote.
Oder handelt es sich hierbei gar nicht um eine "Beanstandung" und die KK hätte das MD(K)-Ergebnis mit MDK01 mitteilen müssen
Vielen Dank im Voraus für verschiedene Sichtweisen und Hinweise zu dieser Frage hier im Forum.
Schöne Grüße, Anyway