Guten Morgen,
diese Thematik haben wir aktuell auch mit einer bestimmten Kasse. Problem ist, dass in der Gesetzgebung wirklich nur von der MD-Prüfung die Rede ist, bei welcher kein Pflegeentgelt gekürzt werden muss. Wir haben den Sachverhalt aktuell beim Rechtsanwalt wohl zur Klärung, haben da aber noch keine Rückmeldung erhalten.
Meiner Meinung muss es auch für Falldialoge gelten, ansonsten brauchen wir ja auch keine mehr durchführen. Das wollte ich dem netten Kassenmitarbeiter schon so mitteilen, bin aber von meiner Vorgesetzten zurück gepfiffen worden. Wegen der "guten Zusammenarbeit und so" 
Mit lieben Grüßen
Cyre
Hallo,
wenn eine Kasse die Rechnung abweist, fordert sie meistens im gleichen Atemzug die medizinische Begründung für den stationären Aufenthalt. Sie könnten ja nur diese Begründung liefern, denn es gibt keine rechtliche Grundlage für eine Rechnungsabweisung wegen „UGVD Überschreitung“. Bei längeren Fällen wird die MBEG formal wegen der Überschreitung der voraussichtlichen Verweildauer“ angefordert (und da dürfte die komplette Rechnung nicht abgewiesen werden - eigentlich). Sie könnten ja nur Begründen, warum der Aufenthalt verlängert war.
Der Rest soll über den MD geklärt werden.
Und ja, es gibt Fälle, wo Sie lieber ohne MD die Tage „abgeben“ würden. Mit der Forderung nach Kürzung auch der Pflegeentgelte liefern die Kassen gerade zusätzliche Argumente gegen die Fortführung der Falldialoge (die ja freiwillig sind).
Auf der anderen Seite betrifft das „nur“ die unmittelbare Liquidität. Denn die Pflegepersonalkosten werden am Ende (Jahresabschluss, Budgetverhandlung) ausgeglichen.
Gruß
Guten Morgen,
Auf der anderen Seite betrifft das „nur“ die unmittelbare Liquidität. Denn die Pflegepersonalkosten werden am Ende (Jahresabschluss, Budgetverhandlung) ausgeglichen.
Das kann man allerdings dann auch der Kasse entgegenhalten: Die holen sich auf diesem Wege Geld, das nachher von allen Kassen wieder ausgeglichen werden muss. Eine ähnliche Diskussion hatten wir im "Fußnoten-Streit". Die damals aktive Kasse hat vor allem eingelenkt, weil wir darauf hingewiesen haben, dass die einseitige Handhabung letztlich zu Lasten der anderen Kassen geht.
Gruß
merguet
Das kann man allerdings dann auch der Kasse entgegenhalten: Die holen sich auf diesem Wege Geld, das nachher von allen Kassen wieder ausgeglichen werden muss.
Moin,
na die haben dann aber auch ein waches Controlling! Krasse Idee, nicht schlecht...
MfG
rokka
Hallo alle zusammen,
im Zuge dieser Thematik habe ich eine Frage:
Aktuell wurde in unserem Haus eine korrekt gestellte Rechnung mit dem Hinweis per MBEG abgewiesen, dass die kodierten Diagnosen/Nebendiagnosen keinen 2 tägigen Aufenthalt begründen und uns eine Abrechnung als Tagesfall angeboten wird. Anzumerken ist, dass es sich hier nicht um einen AOP Fall, sondern um einen eindeutig stationären Fall handelt, es wurden lediglich die K35.8 und die 5-471.11 kodiert.
Aus meiner Sicht ist das Abweisen der Rechnung somit also nicht zulässig oder liege ich hier falsch? Denn soweit ich weiß gibt es keine rechtliche Grundlage für eine Rechnungsabweisung wegen der Überschreitung der UGVD. Somit scheint die Kasse hier die Prüfquote umgehen zu wollen oder sehe ich das falsch? Wie würden Sie hier argumentieren bzw. vorgehen?
Vielen Dank und viele Grüße
codification
Hallo,
gibt es eine Differenz zwischen Aufnahmedatum und OP Datum?
Ansonsten würde ich doch mal bei der KK nachfragen wie die Entscheidung zustande kommt und auf welcher Rechtsgrundlage diese beruht.
Hallo,
das ist der Standardtext von vielen Kassen zur Umgehung der Prüfquote. Wenn Sie nicht antworten, wird die Kasse schlimmstenfalls die Rechnung nicht (voll) bezahlen und Sie werden sich vor Gericht wieder sehen. Und da kommen dann der "partnerschaftliche Umgang" und die nicht näher spezifizierten Mitwirkungspflichten zur Sprache. Und da ist die Haltung der Gerichte (und vor allem des BSG) nicht unbedingt krankenhausfreundlich, um es vorsichtig zu sagen. Wenn die Kasse "nur den MD" beauftragt werden Sie im Fall eines Positiv-Gutachtens lediglich die AWP verlieren.
Wie würden Sie hier argumentieren bzw. vorgehen?
Hallo, ich würde per MBEG (auf die ANFM der Kasse) antworten
Guten Tag, es handelt sich hier nicht um einen OPS aus dem Katalog nach §115b SGB V, daher kommt das MBEG-Verfahren hier nicht zum Tragen. Wir halten die VWD für medizinisch begründet (siehe OPS), bei Zweifeln beauftragen Sie bitte den MD in dem dafür vorgesehen Verfahren. MfG
Und dann zeitnah schauen, ob der Fall auch bezahlt wird (Buchhaltung oder Datensatz ZAHL im §301). Wenn es sich um immer die gleiche Kasse handelt, würde ich gleich einen Satz einfügen im Falle einer Nicht- oder Teilzahlung werden wir Leistungsklage erheben müssen
Trommeln gehört hier halt leider auf beiden Seiten zum Geschäft.
Gruß
zakspeed
... es wurden lediglich die K35.8 und die 5-471.11 kodiert. ...
Hallo Codification,
das verstehe ich irgendwie nicht. Wurden tatsächlich "lediglich K35.8 und 5-471.11 kodiert" und keine anderen Kodes??
5-471.11 bedeutet simultane Appendektomie bei Laparatomie aus anderen Gründen. Da müssten dann noch mindestens ein weiterer OPS und vermutlich auch eine ICD kodiert werden. Insofern wäre die Abrechnung formal nicht korrekt, was Sie angreifbar macht.
... Guten Tag, es handelt sich hier nicht um einen OPS aus dem Katalog nach §115b SGB V, daher kommt das MBEG-Verfahren hier nicht zum Tragen. ...
Sorry, aber das erweckt den Eindruck, als sei eine MBEG-Anfrage nur bei AOP-Eingriffen statthaft.
Das, so denke ich, meinen Sie nicht, oder?
Viele Grüße
M2
... Wenn Sie nicht antworten, wird die Kasse schlimmstenfalls die Rechnung nicht (voll) bezahlen und Sie werden sich vor Gericht wieder sehen. ...
Hallo Herr Horndasch,
das wäre nicht clever von der Kasse, weil sie sich damit der Möglichkeit einer Fallprüfung anhand der Akte, z.B. durch den MD, begeben würde. Die Auswertung der Akte wäre auch im Gerichtsverfahren nicht mehr zulässig, Voraussetzung: Die Abrechnung weist keine sonstigen groben Unzulänglichkeiten auf, die die Kasse als Grund für Ihre Vergütungsverweigerung nachschieben könnte (s.o.)
Viele Grüße
M2
