Hat die Krankenkasse doch Recht ?

    Hallo Forum,
    Hallo Fr. Seiffert-Schuldt,

    es befremdet mich doch ein wenig, dass sie eine \"große Kasse\" kennen, in deren Krankenhausprüfmodul nicht die KFPV integriert ist. Zugegeben, ich persönlich kenne nur zwei Programme, aber in beiden wird bei einer fehlenden Fallzusammenführung auf den Paragraphen hingewiesen. Einziges Problem sind die sogenannten \"Unfalldiagnosen\", wenn diese bei einer erneuten Aufnahme kodiert werden, diese führen über den Weg der \"Komplikationen\" oft fälschlicherweise in eine Fallzusammenführung. Dass der Beinbruch nicht wirklich was mit der Schlafapnoe von vor 25 Tagen zu tun hat, erkennt die EDV halt nicht :lach:

    Die Information der Patienten/ Versicherten unterstütze ich grundsätzlich. Dies wird schon heute minimal praktiziert, um den Versicherten klar zumachen, warum z.B. ein KH-Aufenthalt bei ambulanten Potential im Vorfeld nicht genehmigt wird.
    Allerdings hege ich auch leichte Skepsis, ich denke da so an die Praxisgebühr und mögliche Befreiung, die den Verwaltungsapparat schön aufgebläht haben. Aussagen, wie: \"Ich muss nur noch zweimal zum Arzt, dann werde ich befreit!\" lassen mich erschaudern.

    Bei komplett transparenten Kosten kommen vielleicht Aussagen wie: \"Ich muss mich dieses Jahr noch einmal ins Krankenhaus legen, dann habe ich meine Beiträge wieder drin!\" :teufel:

    Es gibt ja die Patientenquittung nun auch für Krankenhausrechnungen, von mir hat so eine Quittung noch kein Versicherter verlangt. Das mag aber auch an der mangelnden Aufklärung liegen.

    Hallo Frau Seiffert-Schuldt!

    \"Gott sei Dank\" wird der Patient jetzt aufgeklärt, wenn er es wünscht. Die Patientenquittung (Information über die abgerechnete DRG, Diagnose und OP) ist \"endlich\" verpflichtend geworden (01.01.05, auf Anfrage des Patienten, vom KHS kostenlos zuzusenden). Zum Glück hat die Verwaltung genug Zeit, die Informationen auf der Quittung den Patienten zu erläutern. Ist ja auch ganz einfach einem ahnungslosen Bürger unser neues DRG-System zu erklären.

    Vielleicht hätte der Gesetzgeber besser vorher mal ins Internet geschaut z. B. my-drg.de, um die Vielfältigen Ansichten zu ein und dem selben Problem kennenzulernen. Da wird es doch sehr einfach sein, dies alles einem Laien zu erläutern.

    Pikanter Weise dürfen die Krankenhäuser die Patientenquittungen kostenlos versenden, während die niedergelassenen Ärzte sich diese von der KV vergüten lassen müssen.

    Mit freundlichem Frust
    F. Killmer

    Frank Killmer

    Hallo liebe Forum,
    hallo Frau Seiffert-Schuldt!

    Ihr \"kleines Beispiel\" der Verzugszinsen möchte ich auch nicht so unkommentiert stehen lassen. Ich geben Ihnen Recht, dass es bei den Kassen zu Engpässen gekommen ist, was die zeitnahe Bearbeitung der Rechnungen verhindert hat. Teilweise, bei einigen Negativbeispielen, war das kalkuliert, bei anderen aber einfach Arbeitsrückstand. Wieder andere waren nicht liquide. Ich möchte das in KEINEM Fall entschuldigen.

    Aber: Wie ist denn das Verhalten vieler Krankenhäuser? Eine Krankenkasse hat es in einem Fall nach geraumer Zeit endlich geschafft, dass die erforderlichen Prüfungsunterlagen vom Krankenhaus dem MDK zugestellt wurden. Auch eine Gutachten ist nach einem weiteren langen Zeitraum endlich vom MDK erstellt worden. Die Krankenhausrechnung ist schon lange bezahlt. Nun stellt sich heraus, dass das KH nach Ansicht des MDK falsch kodiert habe und eine andere (günstigere)DRG abrechenbar gewesen wäre. Die Krankenkasse teilt dem KH das neue Groupingergebnis mit und fordert die Differenz zurück. Was meinen Sie was in sehr vielen Fällen passiert?

    Ich nehme Ihnen die Antwort ab: NIX!

    Keine Reaktion. Erinnerung: Keine Reaktion!

    Warum auch - das KH hat ja sein Geld...

    Und hier gehe ich dann genau den Weg, den Sie beschrieben haben. Ich mahne und verlange Verzugszinsen. In diesem Fall nicht nach einem Landesvertrag (§112 SGB V), sondern nach BGB. Welcher Verwaltungsaufwand wird daduch ausgelöst? Wieviel \"Versichertengelder\" werden da verprasst?

    Ich betone an dieser Stelle nochmal ausdrücklich, dass ich an einer effektivenZusammenarbeit interessiert. Von einer Blockadepolitk halte ich nichts und die Schuldigen bei einer \"Partei\" zu suchen hat meiner Meinung nach auch keine Aussicht auf Erfolg.

    Ich bin nur immer wieder überrascht, wie engstirnig gedacht wird.

    Gruß

    Versus

    Hallo Versus,


    :i_respekt: und absolute Zustimmung!


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    • Offizieller Beitrag
    Zitat


    Original von Versus:
    ...
    Keine Reaktion. Erinnerung: Keine Reaktion!

    Warum auch - das KH hat ja sein Geld...

    Und hier gehe ich dann genau den Weg, den Sie beschrieben haben. Ich mahne und verlange Verzugszinsen.

    Hallo,

    ist es nicht gängige Praxis, dass \"die\" Kassen dann diesen Differenzbetrag einfach mit anderen Rechnungen verrechnen?

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

    Hallo Herr Selter! Hallo Forum!

    \"ist es nicht gängige Praxis, dass \"die\" Kassen dann diesen Differenzbetrag einfach mit anderen Rechnungen verrechnen?\"

    Ja, das stimmt grundsätzlich.

    Allerdings bieten sich erstens nicht immer offene Rechnungen an. Gerade dann, wenn es sich um Krankenhäuser handelt bei denen man eine geringe Belegungsquote hat.

    Zweistens verrechne ich nicht so gerne. Das gibt meist nur ein Durcheinander. Wenn das KH aber mit unserer Prüfung einverstanden ist, dann tun wir das gerne auf Wunsch.

    Ich sagte ja bereits, dass wir grds. an einem Dialog interessiert sind. Nur wenn ich gegen eine Wand rede, dann muss ich mir doch meine Gedanken machen und andere Wege suchen.

    Gruß

    Versus

    • Offizieller Beitrag

    Hallo Versus,

    Zitat

    Original von Versus:
    \"ist es nicht gängige Praxis, dass \"die\" Kassen dann diesen Differenzbetrag einfach mit anderen Rechnungen verrechnen?\"

    Ja, das stimmt grundsätzlich.

    Ein Instrument, was \"den\" Krankenhäusern in dieser oder ähnlicher Form nicht gegeben ist.
    Die mir erinnerlich zuletzt veröffentlichten Zahlen (ca. 2 Mrd. ausstehende Forderungen \"der\" Krankenhäuser) sprechen eher dafür, dass krankenhausseitig ein immenses finanzielles Problem besteht.

    Selbstverständlich darf \"den\" Kassen zustehende Rückvergütungen nicht seitens der KHs zurückgehalten werden. Allerdings muss man sich auch fragen, inwiefern dieser Anspruch im Einzellfall durch was gerechtfertigt ist.
    Nur ein MDK-Gutachten, dass besagt, dass hier die Nebendiagnose-X nicht hätte kodiert werden dürfen (oder ähnliches), stellt wohl kaum eine generelle Rechtfertigung dar. Besonders, wenn man sieht, wie sinnfrei einige MDK-Gutachten formuliert sind. Wenn dann das KH erneut auf die volle Vergütung besteht und Rückzahlungen verweigert, ist dies u.U. völlig gerechtfertigt.
    Wurde in dem von Ihnen beschriebenen Fall vom KH das MDK-Gutachten inhaltlich abgelehnt und wurden Gegenargumente genannt?

    Zitat

    Ich sagte ja bereits, dass wir grds. an einem Dialog interessiert sind.

    Das sollten alle sein, dann klappt`s auch mit dem Nachbarn :d_zwinker: .

    Hallo Dirk,

    sinnfreie Gutachten \"des\" MDK entstehen etwa dann, wenn \"die\" Kassen den von \"den\" Krankenhäusern geforderten Weg über \"den\" MDK einhalten. Wo ist denn die Rechtsquelle, dass eine Verrechnung seitens \"der\" Kassen bei sinnfreien (oder einfach nur) nicht akzeptablen Gutachten zu unterbleiben hat?

    Mir stellen sich die Verträge nach § 112 (soweit mir bekannt und noch nicht gekündigt) so dar, dass eine Verrechnung durch die Krankenkasse erfolgen kann, wenn sich im Nachhinein herausstellt, dass die Forderung des Krankenhauses nicht korrekt war. Dieses Ergebnis erhalte ich, wenn ich den (u.a.) in eben diesen Verträgen explizit und ausschließlich genannten MDK bemühe. Das Sozialgericht als regelhafte Feststellungsinstanz sehe und interpretiere ich in den bestehenden Rechtsgrundlagen nicht.

    Das MDK-Gutachten stellt für mich Grundlage für eine Verrechnung oder alternativ Rückforderung dar.

    Natürlich haben \"die\" Krankenhäuser das Recht, das MDK-Gutachten anzuzweifeln und überprüfen zu lassen, aber das besagt doch nicht automatisch, dass das finanzielle Risiko dieses Verfahrens \"die\" Kassen zu tragen haben!??

    Vielleicht kann Herr Maehrmann dieser Diskussion Einhalt gebieten!?

    Ich weiß übrigens nicht, wer damit angefangen hat, \"die\" Kassen und \"die\" Krankenhäuser in Gänsefüßchen zu setzen, aber ich mach mal lustig mit...

    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße


    ToDo

    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

    Zitat


    Original von Selter:
    ...
    Ein Instrument, was \"den\" Krankenhäusern in dieser oder ähnlicher Form nicht gegeben ist.
    Die mir erinnerlich zuletzt veröffentlichten Zahlen (ca. 2 Mrd. ausstehende Forderungen \"der\" Krankenhäuser) sprechen eher dafür, dass krankenhausseitig ein immenses finanzielles Problem besteht.
    ...

    Ich weiss zwar nicht woher die Zahl stammt, aber m.E. sind in dieser Zahl auch Forderungen enthalten, die innerhalb der Zahlungsfrist sind.
    Interessant sind doch nur Beträge, in denen die Zahlungsfrist verstrichen ist.

    MFG

    Mr. Freundlich

    Hallo Forum,

    auf den Beitrag von ToDo kann ich grundsätzlich erst einmal nur eins antworten: Wer, außer den staatlichen Gerichten, sollte zur Entscheidung in einem Rechtsstreit berufen sein. Ist so auch im Grundgesetz nachzulesen. Art. 19 IV und Art. 20 III GG.

    Der MDK ist keine Entscheidungsinstanz, sondern nur eine Begutachtungsstelle. Die gutachterlichen Äußerungen sind wiederlegbar und unterliegen der gerichtlichen Beweiswürdigung. Außerdem muss die Stellungnahme gewissen rechtlichen Anforderungen genügen, insbesondere aus einer ex-ante Sicht erfolgen (BSG 3 RK 2/96 und B 3 KR 33/99), konkrete und nachvollziehbare Behandlungsalternativen aufzeigen (BSG B 3 KR 18/03 R) und auf einer hinreichenden Datenbasis beruhen (SG Magdeburg S 6 KR 126/03). MDK- Stellungnahmen, die den rechtlichen Mindestanforderungen nicht genügen, halte ich für schlicht gegenstandslos.

    Wann und inwieweit ein Recht zur Aufrechnung besteht richtet sich nach dem jeweiligen Sicherstellungsvertrag, so erlaubt z. B derjenige in Rheinland- Pfalz eine Aufrechnung, der inzwischen wirksam gekündigte Sicherstellungsvertrag NW enthielt ein Aufrechnungsverbot. Gibt es keinen Sicherstellungsvertrag, so gelten die Regelungen der jeweiligen Pflegesatzvereinbarung (BSG B 3 KR 10/02 R).

    Der Versicherte bzw. sein gesetzlicher Vertreter ist bei einer, auch nur teilweisen, Ablehnung einer Krankenhausbehandlung übrigens vom Kostenträger anzuhören und mit Rechtsmittelbelehrung zu bescheiden, denn schließlich geht es im Grunde immer um den Sachleistungsansruch des Versicherten gegen die Krankenkasse (BSG B 3 KR 18/03 R). So wie es scheint, unterbleibt diese Einbeziehung des Patienten regelmäßig.

    Ansonsten - die erheblichen Zahlungsrückstände der Kostenträger sind seit Jahren ein anscheinend nicht zu behebendes Ärgernis. Schon im Jahre 1997 waren sie einer der Hauptpunkte in Peter Tischmanns Buch \"So zahlen die Kostenträger\". Und - wenn ich mir die überfälligen Forderungen in siebenstelliger Höhe in unserem Haus so ansehe, dann überkommt mich eine
    manchmal nur noch schwer bezähmbare Wut.

    Mit freundlichen Grüßen

    Mährmann

    • Offizieller Beitrag

    Guten Abend,


    Zitat


    Original von Maehrmann:

    Wer, außer den staatlichen Gerichten, sollte zur Entscheidung in einem Rechtsstreit berufen sein.
    ….

    Der MDK ist keine Entscheidungsinstanz, sondern nur eine Begutachtungsstelle. …


    Das Gutachten des MDK ist kein Verwaltungsakt gegenüber dem Krankenhaus, sondern ein Parteigutachten.


    Ärzte verstehen mehr von Musik, Literatur etc. als von Recht.
    Sie meiden häufig die Auseinandersetzung vor Gericht.
    In der Regel sind Gerichte für außerordentliche Streitfälle da, die Mentalität es lebt sich toll mit meiner Advocard ist Ärzten fremd.


    Persönliche Erfahrung:
    Immer mehr Kassenmitarbeiter suchen den vertrauensvollen Dialog mit dem Arzt und sind an einer einvernehmlichen Klärung bei „Streitfällen“ interessiert.

    Sie erkennen zunehmend die „Wertlosigkeit“ vieler MDK Gutachten.
    Indem die Gutachter das Zufällige und Willkürliche zu ihrem Gegenstand machen, werden sie selbst zur Zufälligkeit; ein BSG Urteil: und tausende von MDK Gutachten werden zu Makulatur.


    Gruß
    E Rembs