MDK sagt...

hallo herr rembs,

die aussage:

Zitat

Die Gutachter müssen Fachärzte mit abgeschlossener Weiterbildung sein und dürfen nur ihr Fachgebiet betreffende Fälle überprüfen. Nur ein Facharzt mit gleicher Qualifikation kann die Behandlungsentscheidungen seines Kollegen im Krankenhaus kompetent beurteilen.

stimmt zwar, allerdings trifft die zuordnung zur fachrichtung oft erst für das widerspruchsgutachten zu. beim ersten gutachten nach aktenlage ist der mdk-facharzt dann - nach nachfrage!! - oft doch aus einem, teils weit entfernten, fachgebiet.

Hallo Forum,

Zitat

Original von Rembs:

Die Gutachter müssen Fachärzte mit abgeschlossener Weiterbildung sein und dürfen nur ihr Fachgebiet betreffende Fälle überprüfen. Nur ein Facharzt mit gleicher Qualifikation kann die Behandlungsentscheidungen seines Kollegen im Krankenhaus kompetent beurteilen.

Wir hatten uns grade aus aktuellem Anlass gefragt, :d_gutefrage: wo die Rechtsgrundlage hierzu steht, hat jemand einen Tip für mich?

Danke

merguet

Liebes Forum, ich muß nun doch auch noch meinen \"Senf\" dazugeben, da es sich hierbei um mein Lieblingsthema handelt.

1. Der MDK-Mitarbeiter erstellt keine Gutachten sondern Stellungnahmen, diese entprechen einer Meinungsäußerung einer \"Partei\". Ob es sich um einen Facharzt handelt oder nicht, ist mir primär egal. Es ist sogar für die forensische Auseinanderstzung besser, wenn sich der Kostenträger von der Aussage eines \"Fachfremden\" leiten lässt.
2. Die Prüfkriterien des sog. \"MDK-Konsens\" sind in breiter Linie juristisch zu prüfen. Verweigern Sie Ihre Zustimmung zur Rechnungsänderung und lassen sie den Kostenträger einmal klagen. (Aufrechnungen und einseitige Rechnungskürzungen sind nicht zulässig! Falls doch, klagen Sie nur Ihre \"unstrittige\" Rechnung ein (geht schnell))
3. Für den Kostenträger ist die Entscheidung des Krankenhausarztes bindend, es sei denn, die Entscheidung ist grob fehlerhaft getroffen worden. (Urteile können bei mir angefordert werden!). Der Nachweis einer grob fahrlassigen Fehleinschätzung ist durch den Kostenträger zu erbringen. :deal:
4. In dem, von Ihne eingangs aufgeführten Fall, wäre dies nur möglich, wenn trotz des Risikos keine Überwachung stattgefunden hätte. D.h. keine klinischen Kontrollen über die 8 Stundengrenze hinaus stattgefunden hätten.
5. Ärgern Sie sich nicht weiter über den MDK, lassen Sie neutrale Gutachter die Wege für eine bessere Zukunft bahnen!
Liebe Grüße an alle Kliniker

Hallo Herr Schmidt,
beim lesen Ihres Beitrages frage ich mich warum wir uns eigentlich bezüglich der Notwendigkeit der stationären Aufnahme immer noch mit den Kostenträgern auseinandersetzen?

Aber vielleicht liegt es auch an den Leistungserbringern selbst die nach meiner Erfahrung eben nicht sehr klagefreudig sind. (Ja, natürlich liegt es auch daran das entsprechende Fälle, bis diese höchstrichterlich entschieden sind, Jahre vergehen) :d_gutefrage:

Zitat

1. Der MDK-Mitarbeiter erstellt keine Gutachten sondern Stellungnahmen, diese entprechen einer Meinungsäußerung einer \" Partei\". Ob es sich um einen Facharzt handelt oder nicht, ist mir primär egal. Es ist sogar für die forensische Auseinanderstzung besser, wenn sich der Kostenträger von der Aussage eines \"Fachfremden\" leiten lässt.

Der MDK erstellt sowohl gutachterliche Stellungnahmen als auch Sozialmedizinische Gutachten. (Die Diskussion um die Unabhängigkeit des MDK und damit seiner Mitarbeitern den Gutachtern mal außen vorgelassen)
Nach Aussagen des MDK´s bemüht sich dieser bereits für die Erstellung der Erstgutachten Fachärzte aus dem entsprechenden Gebiet zu beauftragen.
Erst in der inhaltlichen Auseinandersetzung mit dem Gutachten nutze ich am Rande dann evtl. das Argument der Facharztzugehörigkeit.

Ihr Angebot bezüglich der Urteile nehme ich gerne auf und bitte Sie mir diese zukommen zulassen oder besser gleich allen zur Verfügung zu stellen.

Wenn meinen Sie eigentlich mit „neutrale Gutachter“ ?

Hallo Herrr Dietz,

Zitat

Original von P_Dietz:
...Ich habe die Frage schon mal gestellt: Wer sorgt eigentlich für Qualität beim MDK?? QS - Fehlanzeige! Fortbildung? Nur für Niedergelassene und Krankenhausärzte Pflicht (sonst kommt der MDK!) ...

Vielleicht hilft Ihnen folgender Artikel aus dem Dt. Ärzteblatt weiter:

Zitat

aus dem Dt. Ärzteblatt vom 20.06.2003:

Prüfer lassen sich prüfen

Bundesweit erster MDK in Rheinland-Pfalz zertifiziert

Der MDK Rheinland-Pfalz gehört seit Ende des Jahres 2002 zu den Diensten, die nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert sind. Damit ist der MDK Rheinland-Pfalz bundesweit der erste MDK, der für seinen gesamten Geschäftsbereich – und nicht nur für einzelne Teilbereiche wie zum Beispiel Referate – ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem (QMS) gemäß dieser Norm nachweist.

Ausschlaggebend für die Einführung eines QMS von internationalem Zuschnitt war zunächst die Optimierung der Abläufe. Der MDK ist aber auch als Organisation mit Prüfaufgaben auf dem Gebiet des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung verpflichtet, selbst über ein entsprechendes System und über eigene Erfahrungen auf diesem Gebiet zu verfügen.

Ausschließlich mithilfe eigener Mitarbeiter wurde das System in drei Stufen von 1999 bis 2002 ohne externe Beratung aufgebaut. Wie die Ergebnisse sowohl der internen als auch der externen Audits zeigen, wird das System von den Mitarbeitern auf breiter Basis akzeptiert, genutzt und aktiv weiterentwickelt.
Der nächste Schritt ist die Erweiterung des Systems zu einem umfassenden Managementsystem. Als Grundlage hierfür dient dem MDK Rheinland-Pfalz das Excellence-Modell der EFQM (European Foundation for Quality Management), deren Mitglied er seit dem Jahr 2002 ist.
Weitere Informationen bei: Dr. med. Thomas Schneider, Qualitätsmanagement-Beauftragter; Thomas.schneider@mdk-rlp.de

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MfG

Zitat

Der MDK Rheinland-Pfalz gehört seit Ende des Jahres 2002 zu den Diensten, die nach DIN EN ISO 9001 zertifiziert sind. Damit ist der MDK Rheinland-Pfalz bundesweit der erste MDK, der für seinen gesamten Geschäftsbereich – und nicht nur für einzelne Teilbereiche wie zum Beispiel Referate – ein umfassendes Qualitätsmanagementsystem (QMS) gemäß dieser Norm nachweist.

Guten Tag, Herr Balling,

mit der DIN ISO-Zertifizierung läßt sich bekanntermaßen auch die Produktion einer Beton-Schwimmweste zertifizieren, wenn nur die Prozesse bis zur Fertigstellung hinreichend beschrieben sind. Insofern gibt es also keine Zertifizierung der Sinnhaftigkeit des Produktionstreibens. Darüber hinaus macht die DIN ISO keine Vorschriften zur Ergebnisqualität, ist auch in diesem speziellen Fall sicher methodisch ausgeschlossen.

Was von den Kollegen und auch von mir vermißt wird, ist der Nachweis (ich vermute, dies ist in den Posts mit QS gemeint), daß sich die Arbeit auch inhaltlich an einem - wie auch immer zu definierenden - Gold-Standard orientiert. Davon sind alle Beteiligten meilenweit entfernt, und das läßt sich auch in Zahlen belegen.

Natürlich ist eine Zertifizierung kein schlechter Schritt, allein: ob man damit in der Sache besser arbeitet, ist nicht zwingend gesagt.

Hallo Herr Sander,

nichts läge mir ferner, als dem MDK „Generalabsolution“ zu erteilen, nur weil er (zumindest in Rheinland-Pfalz) endlich für sich selbst das Thema „Qualität“ entdeckt hat (in welcher Weise auch immer).

Dass die Ergebnisqualität bei ISO nicht im Mittelpunkt steht, ist auch mir wohlbekannt (schließt aber nicht aus, dass man sie trotzdem mit einbezieht). Und wenn man wirklich das EFQM-Modell anwenden möchte... dort ist die Kundenzufriedenheit mit 20% der erreichbaren Punkte der am höchsten bewertete Einzelposten. Und „Kunden“ des MDK sind ja nicht nur die gesetzlichen Krankenversicherungen :d_zwinker:

Aber wir sind uns sicherlich einig, dass jegliches QM-System „gelebt“ werden muss und ein Zertifikat allenfalls das „Sahnehäubchen“ darstellen kann.

Nichtsdestoweniger finde ich es immerhin bemerkenswert, dass (zumindest in Rheinland-Pfalz, vielleicht inzwischen auch woanders) beim MDK entsprechende Aktivitäten entwickelt werden.

Ein „Goldstandard“ für MDK-Arbeit wäre (wie eigentlich in jedem Bereich) natürlich absolut wünschenswert, aber wie Sie ja schreiben, vermutlich schwer zu definieren...

Im Übrigen wäre es natürlich wunderbar (und absolut im Sinne von QM: „Transparenz“ / „Offene Kommunikation“ ...), wenn sich zumindest gelegentlich MDK-Vertreter hier im Forum beteiligen würden.

In diesem Sinne ...

Zitat

Original von RolandBalling:
Im Übrigen wäre es natürlich wunderbar (und absolut im Sinne von QM: „Transparenz“ / „Offene Kommunikation“ ...), wenn sich zumindest gelegentlich MDK-Vertreter hier im Forum beteiligen würden.

Guten Tag, Herr Balling,

vielleicht passiert das ja schon gelegentlich, ohne daß wir es merken :d_gutefrage: .

Ich bin mit Ihnen einer Meinung, daß man es vielleicht auch offen tun könnte, ich jedenfalls habe so wie Sie und viele andere Forumsmitglieder keine Probleme, meine Herkunft offenzulegen.

Hallo Schimi,
folgende Ihrer Aussagen rufen besonders meine Aufmerksamkeit hervor:

Zitat

Verweigern Sie Ihre Zustimmung zur Rechnungsänderung und lassen sie den Kostenträger einmal klagen. (Aufrechnungen und einseitige Rechnungskürzungen sind nicht zulässig! Falls doch, klagen Sie nur Ihre \"unstrittige\" Rechnung ein (geht schnell))

Mir ist dieses Aufrechnungsgehabe der Kassen auch ein massiver Dorn im Auge und widerspricht völlig meinem Rechtsverständnis. Aber gibt es dazu auch tatsächlich BSG-Urteile o.ä., die die Nicht-Zulässigkeit untermauern und auf die man sich berufen kann? Mir ist in meiner noch relativ jungen MedCo-Laufbahn dahingehend noch nichts aussagekräftiges begegnet...
Mir schwebt z.B. so ein automatisch angefügter Textbaustein unter jedem Widerspruchsschreiben vor a la \"Sollten Sie unseren Widerspruch nicht anerkennen, weisen wir vorsorglich unter Berufung auf XYZ darauf hin, dass eine Verrechnung des strittigen Rechnungsbetrages mit der Fallvergütung eines anderen Versicherten Ihrer Kasse nicht zulässig ist.\" Das \"XYZ\" fehlt mir dabei halt

Zitat

3. Für den Kostenträger ist die Entscheidung des Krankenhausarztes bindend, es sei denn, die Entscheidung ist grob fehlerhaft getroffen worden. (Urteile können bei mir angefordert werden!). Der Nachweis einer grob fahrlassigen Fehleinschätzung ist durch den Kostenträger zu erbringen. :deal:

Hier kann ich mich nur MiChu anschließen und um die genannten Urteile bitten. Da diese sicher auch für weitere User dieses Forums interessant wären, wäre eine allgemeines zur-Verfügung-stellen klasse!

Vielen Dank
Cherax

Liebe Kollegen,

Aus Zeitgründen hier nur kurz die wesentlichen Urteile:

Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung explizit dargestellt in DAS KRANKENHAUS 1/2006

Organisationsverschulden: Dortmund 18.01.2006: S 8 KR 196/02

Einspruchsfrist: BSG 13.12.2001: B3 KR 11/01 R; 17.05.2000: B 3 KR 33/99; 23.09.2002 B3 KR 64/01 R in Verbindung mit den Zahlungsbedingungen aus der Entgelt-/ Pflegesatzvereinbaung.

Aufrechnung: SG Augsburg 19.03.2003: AZ S 10 KR 310/01

Substantiiertheit von MDK - Stellungnahmen: SG Magdeburg 30.09.2003 S 6 KR 126/2003

Vollstationäre Behandlung und Verweildauer:BSG B 3 KR 11/04 R.
und 04.03.2004: B 3 KR 4/03 R

Beweislastumkehr nur bei insuffizienter Dokumentation!
Unbedingt auch die (gültigen) Landesverträge lesen ( Zahlungsfrist unabhängig von Prüfbegehren )( Notarzteinweisung legitimiert die vollstationäre Behandlung)