100 Euro / 300 Euro

Guten Tag Herr Schaffert,
vielen Dank für die schnelle Antwort.
Da stand ich wohl auf dem Schlauch.
Ich weiß nicht wie ich das Symbol Männchen oder Weibchen an meinen Forumnamen bekomme, ich bin letzeres.
Gruß
M.Ptaschinski

Schönen guten Tag Frau Ptaschinski,

Zitat

Original von ptasm:
Ich weiß nicht wie ich das Symbol Männchen oder Weibchen an meinen Forumnamen bekomme, ich bin letzeres.

Oben gibt es einen Menupunkt [Profil], dort kann man unter [persönliche Einstellungen] sein Geschlecht wählen.

Es ist so eine Tick von mit, auch in der computergestützen Kommunikation die Gepflogenheiten einzuhalten, die ich in der Regel auch im persönlichen Umgang pflege. Dazu gehört für mich auch die Anrede mit Namen, die dann ohne Kenntnis des Geschlechtes etwas seltsam klingt. Sorry!

Ich wünsche noch einen schönen Tag,

Hallo zusammen,

ich wollte mich mal wieder mit dem aktuellen Stand der Dinge melden.

Wir haben inzwischen rund 500 Fälle den verschiedenen Kassen gegenüber geltend gemacht. Die Zahlungsmoral ist insgesamt schlecht, nur 1/4 der Rechnungen sind bezahlt worden.

Ein große Kasse macht ein \"technisches Problem\" bei der Annahme der Daten geltend und verspricht baldige Behebung. Ansonsten ginge man vom Rechnungseingangsdatum als Stichtag aus, eine rechtliche Begründung konnte für diese Ansicht aber nicht gegeben werden.

Eine etwas kleinere Kasse ist der Meinung, daß laut Gesetzestext das Rechnungseingangsdatum maßgeblich wäre und sieht sich demnach \"leider außerstande\", Forderungen zu begleichen für Fälle, die früher abgerechnet wurden aber erst nach dem 1.4. zur Prüfung kamen.

Eine andere Kasse meint, daß das Aufnahmedatum relevant wäre und liest dies ebenfalls aus §275 Abs. 1c heraus.

Den Vogel schießt aber eine nicht ganz kleine Ersatzkasse ab, die uns in recht unverschämten Tonfall unterstellt, wir hätten durch \"fehlerhafte bzw. unvollständige Datenlieferung\" die MDK-Prüfung ja quasi provoziert und auch wenn es in den betreffenden Fällen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen sei, wäre eine Bezahlung der Aufwandspauschale deshalb nicht möglich, weil der MDK uns (sinngemäß) auf die Schliche gekommen sei.

Das alles macht mich sprachlos und sehr sehr wütend...

Mir scheint eine Sache noch wichtig zu sein: sollte sich die Auffassung einiger Kassen bestätigen, daß Rechnungseingangsdatum oder Aufnahmedatum das Kriterium ist, dann wäre der grenzen- und risikolosen Prüfung von Altfällen Tür und Tor geöffnet. (Wir haben da schon so unserer Erfahrungen gemacht...). Nur die Eingrenzung nach dem Anmelde- oder Prüfungsdatum würde auch Altfälle einschließen. oder sehe ich da was falsch?

Ich wüßte gerne, welche Erfahrungen andere Häuser machen und ob irgendwo auch schon Überlegungen im Gange sind, das Ganze juristisch zu klären. Wie so oft wird es wohl auch dieses mal nicht ohne SG-Urteil gehen...

Kann man den Verweigerer-Kassen Zinsen in Rechnung stellen, wenn eine Klärung erfolgt ist?

Trotzdem allen ein schönes und warmes Wochenende
Viele Grüße
NiR

Hallo Nichtraucher

Zitat

Original von Nichtraucher:

Ein große Kasse macht ein \"technisches Problem\" bei der Annahme der Daten geltend und verspricht baldige Behebung. Ansonsten ginge man vom Rechnungseingangsdatum als Stichtag aus, eine rechtliche Begründung konnte für diese Ansicht aber nicht gegeben werden.

Technische Probleme sind tatsächlich ziemlich seltsam. Die Kasse sollte allerdings nach Behebung derselben wenigstens in der Lage sein, die Beträge zu zahlen. Von daher, halten Sie das im Auge, auch wenn es ärgerlich ist.

Zitat

Original von Nichtraucher:

Eine etwas kleinere Kasse ist der Meinung, daß laut Gesetzestext das Rechnungseingangsdatum maßgeblich wäre und sieht sich demnach \"leider außerstande\", Forderungen zu begleichen für Fälle, die früher abgerechnet wurden aber erst nach dem 1.4. zur Prüfung kamen.

Eine andere Kasse meint, daß das Aufnahmedatum relevant wäre und liest dies ebenfalls aus §275 Abs. 1c heraus.

Das Aufnahmedatum kann man tatsächlich aus dem § 275 1c SGB V herauslesen, wie übrigens alle anderen Versionen auch. Hierzu wird folgender Gedankengang angestrengt:

Das Fallmanagement der Kasse beginnt bereits mit der Aufnahme, deshalb kann auch erst für diese Fälle das Gesetz greifen, da die KK sich entsprechend darauf einstellen müssen.

Ist aber meiner Meinung nach nicht im Sinne des Gesetzgebers, auch wenn es unsere Position stärken würde. Grundsätzlich würde ich sagen, dass der maßgebliche Zeitpunkt der Rechnungseingang sein muss, weil sonst keine vernünftige Abgrenzung vorzunehmen ist.

Dies gilt übrigens auch, wenn Krankenhäuser ihre Rechnungen aus März ein paar Tage verzögert haben, wie es häufig vorgekommen ist. Dafür bekommen Sie dann auch ihr Geld entsprechend später.

Zitat

Original von Nichtraucher:

Den Vogel schießt aber eine nicht ganz kleine Ersatzkasse ab, die uns in recht unverschämten Tonfall unterstellt, wir hätten durch \"fehlerhafte bzw. unvollständige Datenlieferung\" die MDK-Prüfung ja quasi provoziert und auch wenn es in den betreffenden Fällen nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen sei, wäre eine Bezahlung der Aufwandspauschale deshalb nicht möglich, weil der MDK uns (sinngemäß) auf die Schliche gekommen sei.

Siehe dazu einen Großteil des gesamten Threads. Um es noch mal ganz genau darzustellen:

Wenn das Gutachten zutreffenderweise eine Fehlkodierung nachweist, die keine Rechnungsänderung zur folge hat, müssen Sie - theoretisch - die Rechnung stornieren und einen neuen Datensatz schicken. Da dieser von der Rechnungshöhe identisch mit der ersten ist, kann eine Rücküberweisung und nochmalige Bezahlung entfallen.

Da die KK diese neue Rechnung nicht mehr überprüfen wird (außer sie ist mit dem Klammerbeutel gepudert, gibt es ja auch) fallen auch keine 100 € an.

Im Sinne einer Verwaltungsvereinfachung sollte man sich dieses Verfahren gleich sparen und den Fall einfach abschließen.

Die grenzenlose Prüfung von Altfällen dürfte doch eigentlich aufgrund der ständigen (und ziemlich eindeutigen) BSG-Rechtsprechung begrenzt sein, oder?

in der Hoffnung, zur allgemeinen Klärung beigetragen zu haben

MFG

Bern

Hallo bern,

also wenn ich erst den Gesetzestext lese:

\"1c Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten.\"

und dann Ihren Kommentar:

Zitat

Original von bern:

Siehe dazu einen Großteil des gesamten Threads. Um es noch mal ganz genau darzustellen:

Wenn das Gutachten zutreffenderweise eine Fehlkodierung nachweist, die keine Rechnungsänderung zur folge hat, müssen Sie - theoretisch - die Rechnung stornieren und einen neuen Datensatz schicken. Da dieser von der Rechnungshöhe identisch mit der ersten ist, kann eine Rücküberweisung und nochmalige Bezahlung entfallen.

Da die KK diese neue Rechnung nicht mehr überprüfen wird (außer sie ist mit dem Klammerbeutel gepudert, gibt es ja auch) fallen auch keine 100 € an.

stelle ich erstmal fest, dass das Wort Kodierung irgendwie nicht vorkommt - ich lese nur Rechungshöhe (= Eurobetrag).

Daher bin ich nicht sicher, ob wir hier einen Konsens erreichen werden :c_gruebel:

ciao

Hallo RogerRabbit

Zitat

Original von rogerrabbit:

stelle ich erstmal fest, dass das Wort Kodierung irgendwie nicht vorkommt - ich lese nur Rechungshöhe (= Eurobetrag).

Genau. Neue Rechnung => keine Prüfung=> Keine 100€.

Q. E. D.

Zitat

Original von rogerrabbit:

Daher bin ich nicht sicher, ob wir hier einen Konsens erreichen werden :c_gruebel:

ciao

Dem stimme ich tendenziell zu.

Bedauernd

Bern

Hallo Forum,

einen Konsens haben wir hier auch bisher nicht erreicht. Das wird sicher die Gerichte beschäftigen. Denn es ist ja nun auch oft so, dass bei der Fallstichprobe hausintern auch die gesamte Kodierung durch das KH überprüft wird. Nicht selten geht das zu Gunsten des KHes aus.
Wenn in allen derartigen Fällen anch der Lesart von Bern keine 100 Euro anfallen, dürfte diese Aufwandpauschale nur sehr selten fliessen. Es ist doch sehr wahrscheinlich, dass sich irgendeine Änderung des Datensatzes bewerkstelligen lässt, nach deren Vorliegen die Kasse sagt: wenn wir das gewusst hätten, hätten wir natürlich nieee geprüft.

Damit würde aber auch das Ziel des Gesetzgebers verfehlt.

Warten wir als den ersten Musterprozess ab, mit einer höchstrichterlichen Klärung dürfte allerdings auch bei optimisitischen Annahmen nicht vor 2011 zu rechnen sein.

merguet

Hallo Forum,

ich habe hier mal die Gesetzgeber-Motive zum § 275 1 c SGB V angehängt. Aus diesen Motiven schließe ich auch, dass es allein um den Rechnungsbetrag und nicht um die Kodierung geht.

Eigentlich verfehlt: denn die Aufwandspauschale soll ja den Aufwand des Hauses ausgleichen, den dieses mit der Prüfung insgesamt hat. Und wenn man umkodieren muss, geht ja auch wieder Zeit und Arbeitskraft verloren.

Gruß

Attorney

Hallo bern,

also so ganz kann ich das noch nicht verstehen

Zitat

Original von bern:

Wenn das Gutachten zutreffenderweise eine Fehlkodierung nachweist, die keine Rechnungsänderung zur folge hat, müssen Sie - theoretisch - die Rechnung stornieren und einen neuen Datensatz schicken. Da dieser von der Rechnungshöhe identisch mit der ersten ist, kann eine Rücküberweisung und nochmalige Bezahlung entfallen.

Wenn wir also eine Fehlkodierung haben, die nicht zur Rechnungsminderung führt - wie im resultierenden MDK-Gutachten dann ausgeführt - wären für mich die 100 Euro - aus meiner bescheidenen Sicht - fällig, aus Ihrer ja eher nicht?!?

Wenn Ihre Sicht die wahre wäre könnte ich mir ja ein schon fast surreales Szenario denken:

Die Krankenkassen könnten ja - aufgrund ihrer Datensätze - den MDK informieren, dass bei dem Patienten XXX wohl die Diagnose YYY vergessen wurde, also bitte prüfen, ob die Diagnose (CCL 0 oder 1, aber auf alle Fälle nicht DRG-relevant ) nicht vergessen wurde. Nebenbei aber bitte mal nachsehen, ob das nicht verknüpft mit der Frage nach UGVD oder OGVD doch zu einer Minderung der Rechnung führen kann. Wenn ja -> perfekt, wenn nein -> keine 100 Euro, da ja auf Grund der Fehlkodierung erst mal die Rechnung storniert werden muss!!!!!

Mir würde sich bei der Sichtweise der Sinn nicht erschliessen.

Ach ja - und der MDK bekäme eine neue Aufgabe - Kontrolle der vollständigen Kodierung (Rightcoding - Upcoding - Totalcoding) :i_respekt:

Tag zusammen.
In die Motive des Gesetzgebers zu schauen ist schlau und hilft bei Auslegungsfragen.

Dort steht eindeutig: \"Minderung des Rechnungsbetrages\" - nicht der Rechnung. Natürlich kann bei bei nicht erlösrelevanter Umkodierung nach MDK-Gutachten eine neue Rechnung mit nicht gemindertem Rechnungsbetrag plus 100 Euro in Rechnung gestellt werden!.

Zum andernfalls geschilderten Szenario (Kasse lässt unverfängliche CCL 0-Diagnosen prüfen -> MDK fordert ggf. Korrektur des Datensatzes gemäß DKR XY, dies geht nicht ohne Storno und Stellung einer neuen Rechnung zwar ohne Betragsänderung, aber formal neue Rechnung -> keine 100 Euro): das funktioniert also nicht.

Wenn es im Rahmen der MDK-Prüfung zu keiner Rechnungsminderung kommt, können 100 Euro berechnet werden. Das war Intention des Gesetzgebers. In der Begründung heißt es ja auch weiter:

\"Das Recht der Krankenkasse zur Einleitung erforderlicher Prüfungen bleibt durch die Einführung einer Aufwandspauschale für die Prüfung nicht minderbarer Rechnungen unbenommen\"

Auf Deutsch: wenn unbedingt geprüft weren soll, wobei sowieso nichts bei \'rauskommt, dann sind eben 100 Euro zu berechnen. Oder verstehe ich das falsch? Ich denke doch, der Gesetzgeber hat nicht eine Rechnungsnummer, sondern einen Rechnungsbetrag im Sinn gehabt. Alles andere wäre doch Quatsch....

Außerdem: der MDK ist meines Wissens im Binnenverhältnis mit der ihn beauftragenden Kasse an deren konkreten Prüfauftrag gebunden und darf nicht eigenmächtig seine Tätigkeit erweitern (Aufgrund der zweckgebundenen Finanzierung des MDK aus GKV-Mitteln). Wenn er also die Kodierung prüfen soll, dann kann nicht eine zufällig gefundene UGVD-Kürzung oder eine mögliche frühere Verlegung Gegenstand des Gutachtens sein. Habe unzählige Gutachten, bei denen es z.B. um die OGVD geht und wo hinter jeder der vielen vielen Diagnosen steht: \"gemäß Auftrag nicht geprüft\". Deswegen tun sich doch auch viele Kassen so schwer damit, den konkreten Prüfauftrag zu benennen.

Vielleicht kann ja eines der kassenseitigen Forumsmitglieder sich hierzu mal äußern - wäre nett.

Gruß EW

Hallo Rogerrabbit,

das wäre tatsächlich denkbar. allerdings sind bei vielen MDK die Gutachten bereits kontingentiert, dh die KK sollten auch weiterhin nur die Fälle an den MDK geben, bei denen sie tatsächlich eine Minderung der Rechnung erwarten.

MFG

Bern