Welche Hauptdiagnose (HD) ist die richtige...?

Hallo,

nur nochmals zur Klarstellung: Eine Phlegmone ist kein Symptom, sondern ein eigenständiges Krankheitsbild. Symptome sind für den Patienten wahrnehmbare Beschwerden wie Schmerz, Unwohlsein, Übelkeit, Schwindel etc.

V. Blaschke

Hallo,

wo steht das denn?

Ich hätte da eine andere Definition_

Zitat von Definition Symptom_

1 Definition

Als Symptome werden in der Medizin alle Zeichen zusammengefasst, die in Zusammenhang mit einer Krankheit auftreten und vom Patienten selbst ("Subjektives Symptom") oder vom Arzt ("Objektives Symptom") wahrnehmbar sind.

Gruß

Hallo zusammen,

hatte gestern ein ausführliches Gespräch mit unserem Rechtsanwalt bzgl. zugrunde liegender Erkrankung (pAVK) und (Begleit-)Symptomen, wie z.B. Phlegmone, Ulcus oder auch Schmerzen...!?
Nicht einfach, dass einem Nichtfachmann zu erläutern, aber dieser "Nichtfachmann" vertritt uns ja dann vor Gericht (meist ist ja kein Vertreter der Fachabteilung dabei, zumindest bei uns nicht!) und letztendlich kommt man im Rahmen der Argumentationskette auch ins Wanken, so wie wir jetzt hier im Forum!

Also ich nehme jetzt mal mit aus der o.g. ganzen Diskussion:

Die Abgrenzung bzgl. Symptom und Erkrankung ist nicht immer einfach, wenn es um die Zuordnung einer HD und damit Erlöszuordnung geht!

Besteht Fieber (Symptom) aufgrund einer Phlegmone (Erkrankung), ist die Sache klar! Die Phlegmone wird zur HD und das Symptom gehört eben dazu, braucht nicht mal kodiert werden!
Besteht Fieber, ich finde aber keine Ursache, wird wohl das Symptom die HD!
Besteht Fieber aufgrund einer Phlegmone aufgrund eines Ulcus an der Ferse und Letzteres aufgrund einer bekannten pAVK, tja.... dann wird es schon schwieriger
oder doch nicht ?

Klar erfolgt die Aufnahme wegen Fieber (Symptom). Der 1. Blick auf das Bein zeigt sofort die Erkrankung (1. Diagnose: Phlegmone), die das Symptom verursacht. Der 2. Blick auf die Fußsohle zeigt das belegte Ulcus (2. Diagnose) als Eintrittspforte und damit Ursache für die Phlegmone. Der 3. Blick in die digitale Krankengeschichte des Pat. erschließt sofort, dass der Pat. schon eine pAVK (3. Diagnose) diagnostiziert hatte.
Therapie: Abstrich, Beginn mit iv-Antibiose, ergänzende Diagnostik (ABI, Duplex, MR-Angio) zur Frage eines erforderlichen gefäßchirurgischen Eingriffs, operatives Debridement des Ulcus. Entlassung nach 6 Tagen bei guter Wundgranulation und abgeheilter Phlegmone.

Aber jetzt Die Kodierfachkraft hat noch mal gecheckt und unter Berücksichtigung von Aufnahmegrund, konkurrierenden Diagnosen und "Erlös-Tam-Tam" eine Diskussion entfacht

Auszüge aus der Diskussion:
"Der Pat. kam doch wegen der Phlegmone und die wurde behandelt. Also ist das die HD. Das Ulcus bestand ja vorher schon, deswegen kam er ja nicht. Das wird zur ND (ihr habt ja nur ein bisschen im OP rumgekratzt)."
"Der Aufnahmegrund(-Diagnose) ist nicht automatisch die Entlassungsdiagnose! Neben der Phlegmone lag das belegte Ulcus an der Ferse als Ursache der Phlegmone vor. Wir haben beides behandelt (iv-Antibiose, OP), der OP-Aufwand war größer, also ist die Ursache, das Ulcus, die HD mit dem Kode I70.24 (seit 2015 vorher I70.23)."
"Ja, aber ihr habt an der Artherosklerose gar nichts gemacht! Das kann nicht die HD sein! Vielleicht müsst ihr L89.27 Dekubitus an der Ferse als HD nehmen?"
"Quatsch! L89,- ist doch nur für druckbedingte Ulcera! I70.24 beschreibt doch das Krankheitsbild vollständig: Ursache (pAVK) und dazu noch die Lokalisation (Ferse). Was willste mehr?"
" Ich weiß auch nicht? Und wenn aber doch die Phlegmone die HD ist ?"

Schönes Wochenende

Guten Tag!

Nehmen wir an, der Patient hätte doch einen Diabetes. Dann wäre doch klar, dass das diabetische Fußsyndrom ( z.-B. E11.74) HD wäre. Rest dann ND incl. der Phlegmone.
Analog ist es doch bei der pAVK.

Hallo Gefäßchirurg,

das ist ja das Problem. Von der Logik her würde man sagen: "anolog diabetisches Fußsyndrom", aber der Diabetes wird in einer speziellen Kodierrichtlinie geregelt, die eben nur und speziell für die Diabeteskodierung gilt, egal wie analog das Beispiel einer pAVK ohne Diabetes ist, sie können diese SKR eben nicht ausdehnen auf eine reine pAVK. Letztlich liegen beide Diagnose vor und werden behandelt und da ist dann nach Ressourcenverbrauch zu entscheiden. Sicher wäre hier eine Anpassung der DKR oder auch SKR sinnvoll. Bei der DRGs hat es ja auch geklappt, denn die Unterschiede von angiologischen Eingriffen brachte ja früher auch unterschiedliche Erlöse je nach HD E11.74 oder E11.50 oder I70.. Und mittler weile ist hier eine Anpassung erfolgt

Hallo riol,

"Ja, aber ihr habt an der Artherosklerose gar nichts gemacht! Das kann nicht die HD sein! Vielleicht müsst ihr L89.27 Dekubitus an der Ferse als HD nehmen?"

Das ist natürlich Quatsch, da das Ulkus in der pAVK inkludiert ist, müssen sie nicht unbedingt die pAVK behandeln. Es reicht die Therapie der Ulzeration.

Was den Fakt L89... angeht. Sie haben ein Großzehenulkus und ein "Fersenulkus". Der Patient könnte also durchaus die berühmt, berüchtigten Läuse und Flöhe haben. Eine pAVK schließt ja nicht prizipiell auch das Vorliegen eines Dekubitus aus. Vielmehr kann man davon ausgehen, dass gerade im Fersenbereich das Zusammenspiel von Minderdurchblutung und Druck zur Ulzeration führt. Also letztlich zwei Ursachen für das Krankheitbild in Kombination verantwortlich gemacht werden können. Ergo würde ich die Angabe eines Dekubitus der Ferse nicht für völlig absurd ansehen.

Ansonsten bleibe ich hier bei der Meinung pAVK HD, da als Ursache anzusehen und ja Auch behandelt und größerer Ressourcenaufwand.

MfG findus und schönes WE

hallo riol!

Die bisherige Diskussion hat erfreulicherweise die Anzahl Ihrer HD-Kandidaten auf 2 reduziert:
1) L03.11
2) I70.24
Die Kodieraufgabe lautet nun: HD festlegen / auswählen!

Ich will im folgenden versuchen die " richtige " HD zu finden, wobei ich sklavisch den Regeln des DRG-System nachgehen werde.
Die Arbeitsmittel sind DKR 2015 und der ICD 2015.

Die DKR 2015 enthalten 2 Sorten von KR:
1) die Allgemeinen KR
2) die Speziellen KR
Wichtig: die SKR stehen in der Hierarchie höher als die AKR.
Deshalb sind sie zu allererst zur Kodierung heranzuziehen.

Ihre beiden HD- Kandidaten tangieren 3 medizinische Disziplinen:
1) Infektologie > SKR01--
2) Haut- und Unterhauterkrankungen > SKR12--
3) Kreislauferkrankungen > SKR09--
Liest man sich diese 3 SKR-Kapitel durch, dann landet man 0 Treffer bezüglich HD-Festlegung / -Auswahl.
Die SKR tragen also nichts zur Lösung der Kodieraufgabe bei.

Somit ist man 1 Hierarchie-Ebene tiefer, bei den AKR
AKR D002f regelt auf AKR-Ebene die Festlegung und Auswahl der HD
Ihre Kodieraufgabe ist also extremly simple zu lösen, allein mit AKR D002f!

In D002f gibt es mehrere Kernsätze. Es genügen aber die beiden ersten:
1) HD ist die Diagnose, die nach Analyse ... , die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts des Patienten verantwortlich ist.
2) Entscheidend für die Auswahl der HD sind die Umstände der Aufnahme.

Umstände der Aufnahme:
Ihr Patient hatte zu Hause bereits seit Wochen / Monaten ein offenes Bein, genauer ein Ulkus in der Fußsohle unter der Ferse links.
Seit 2 Tagen war vom Ulkus aus eine fleckige Rötung in Richtung Knöchel und später Unterschenkel gewandert. Das Bein war vermehrt schmerzhaft. Am Vortag war noch Fieber hinzu getreten.
Vorstellung in Ihrer Ambulanz.
Diagnose des Arztes dort: US-Phlegmone links, ausgehend von einem plantaren Fersenulkus links. Fiebernder vorbekannter pAVK-Patient.
Behandlung:
Sofortige stationäre Aufnahme, umgehend iv-Antibiotika. Tags darauf Debridement des Ulkus.
Die bildgebende Diagnostik ergab eine Progression der pAVK.
Im Verlauf schnell fieberfrei. Keine angiologische Prozedur. E Tag 6.

Ich muss mal unterbrechen. Fortsetzung folgt.

fffff:

Wer ist nun bei diesen Umständen als HD auszuwählen? L03.11 oder i70.24

Beispiel 1 D002f klärt das Problem.
Der ( V. a. ) Herzinfarkt hat das größte Gefährdungspotential. Viel größer als der DM oder die Koronarsklerose. Der Myocardinfarkt veranlasst die Aufnahme

Genau so verhält es sich in Ihrem Fall.
Die Phlegmone gefährdet den Patienten am meisten. Sie veranlasst die Aufnahme und sofortige iv-Antibiose, sie ist HD.
Hätte Ihr Patient in der Aufnahme nur das Ulcus ( wie 14 Tage vor Aufnahme ) könnten Sie ihn nach Hause schicken und ihn anrufen/ einbestellen, sobald ein Bett frei ist.

( Anmerkung für Nichtmediziner /RAs: Bei den Weichteilinfektionen gibt es eine Schweregradstufung:
Erysipel ( Wundrose ) < Phlegmone < nekrotisierende Fasziitis.
Vereinfacht ausgedrückt: Erysipel nach Hause geschickt, unbehandelt - wenig Tode, Phlegmone unbehandelt - einige Tode, nekrotisierende Fasziitis unbehandelt - viele Tode )

Meine HD für Ihren Patienten: L03.11

@ GW:
Ihre Kausalkette hat schwache Glieder. In Beispiel 1 D002f ist die Koronarsklerose/ 3-Gefäß-Erkr die Ursache des MI, jedoch nicht HD.
Auch wird die Phlegmone nicht durch das Ulkus verursacht. Ursache der Phlegmone sind die Bakterien. Ulcera sind " Risikofaktoren " für Phlegmonen.

@ Findus
Das DFS darf man wirklich nicht zur Kodierung heranziehen. Keine Ausdehnung der SKR 0401.
Das mit dem Aufwand für I70.24 ist wirklich scharfsinnig. Habe ich mir abgespeichert.
Beim Dekubital-Fersenulkus kann ich Ihnen aber nicht zustimmen.
Der Mensch ist an die irdene Schwerkraft angepasst. Auch längeres Stehen macht kein plantares Fersenulkus. Dagegen zieht man sich durch längeres Liegen ganz schnell ein Ulkus dorsal / hinten an der Ferse zu. Der Patient von riol hatte das Ulkus plantar.

mfg ET.gkv

Zitat von ET.gkv

@ Findus
....Beim Dekubital-Fersenulkus kann ich Ihnen aber nicht zustimmen.
Der Mensch ist an die irdene Schwerkraft angepasst. Auch längeres Stehen macht kein plantares Fersenulkus. Dagegen zieht man sich durch längeres Liegen ganz schnell ein Ulkus dorsal / hinten an der Ferse zu. Der Patient von riol hatte das Ulkus plantar.

mfg ET.gkv

Zitat von ET.gkv

Ein Fersenulcus kann verschiedene Ursachen haben. Hier nur die 3 häufigsten:
1) ischämisch > I70.24
2) durch Druck > L89.27
3) diabetisch > E11.7_ mit I79.2* und I70.24

Wichtig dabei, " ischämisch " und " durch Druck " sind 2 völlig verschiedene Krankheiten.
Bei Bewußtlosigkeit, gestörter Sensibilität, PDA, Querschnittslähmung etc bedarf es keiner pAVK um ein Fersenulcus zu bekommen, der Druck allein genügt.
...
In der Kodierung allerdings muss man sich festlegen.
Für ischämisch vs Dekubitus: I70.24 vs L89.27

Alles anzeigen

Hallo ET.gkv,

Ihre Argumenation überzeugt mich nicht.

Wenn ich nichts übersehen habe, erfolgte bei dem Paienten von riol die "Aufnahme mit Phlegmone bei Fersenulkus und Großzehennagelulkus ...". Von "Ulkus plantar" ist da nicht die Rede. Und ein Fersenulkus ist nach meinem Verständnis typischerweise an der Stelle, an der die Ferse aufliegt und damit einem höheren Druck ausgesetzt ist.

Hier ist im Übrigen von zwei Ulcera die Rede: Großzehennagelulkus und Fersenulkus.

Ihre Ausführungen zur Genese von Ulcera ("ischämisch", "durch Druck"), zu kodieren entweder oder, adressieren m.E. nur einen Teil der Problematik. Bei einer AVK besteht auch ohne ein vorbestehendes Gangrän oder Ulkus eine erhöhte Anfälligkeit für Druckulcera. So ist z.B. bei erheblicher AVK die Anlage eines Gipsverbandes oder von Kompressionsstrümpfen problematisch, weil durckbedingt Ulcera auftreten können. Wie würden Sie derartige, durch Druck bei vorbestehender aVK aufgetretene Ulcera kodieren?

In diesem Sinne kann m.E. ein typisches Fersenulkus (also an der Stelle, an der die Ferse aufliegt) auch als Druckulkus kodiert werden, weil man davon ausgehen kann, dass es als wesentliche Teilursache druckbedingt war. Eine darauf ausgerichtete Maßnahme wäre ja z.B. auch eine druckentlastende Lagerung.

Im vorliegenen Fall ist das Ulcus am Großzehennagel m.E. eher (!) als aVK-bedingt zu sehen und daher der Kode I50.24 zutreffend.

Viele Grüße

Medman2

hallo medman2!

riol schrieb: " ... Der 2.Blick auf die Fußsohle zeigt das belegte Ulkus ( 2. Diagnose ) als Eintrittspforte und damit Ursache für die Phlegmone."

Ich habe bei Füßen viel Lehrgeld bezahlt. Sowohl beruflich als auch privat ( besuchte Jahr für Jahr mit meiner Frau die Fußpflegemessen in D ). Natürlich gibt es am medialen Fußrand , zb am Großzehballen, ischämische Ulcers. Direkt am Nagel sind es aber meist eingewachsene ( Roll- ) Nägel oder Holznägel, ggf mit Panaritium. Therapie dieser Nägel ist die Extraktion. Daher lief bei mir diese Angabe von riol unter ferner liefen

Das Inkl " Ulkus bei medizinischer Anwendung von Gips " findet sich unter L89.-. Die Kodierung ist geregelt. Ärger in der Gipsabteilung gibt das aber wohl immer.
Steht die Belastung in keinem Verhältnis zur Folge Ulkus, zb an der Ferse trotz Fersenring, würde ich das beim pAVK-Patienten als ischämisches Ulkus kodieren.

Man muss bei multifaktoriell nicht alles kodieren. Das " hauptsächlich bedingt durch " genügt, ansonsten zieht man sich den Ruf einer ccl-Klinik zu. Ich garantiere Ihnen, wenn Sie eines Tages als GA arbeiten, geht auch Ihnen das Messer in der Tasche auf, wenn in einer bestimmten Kliinik jedes Wundranderythem ein Erysipel ist - und sie den Patient kennen.

mfg ET.gkv

Guten morgen,

Zitat von ET.gkv

Man muss bei multifaktoriell nicht alles kodieren

dieses "Man muss...nicht..." impliziert für mich dann aber doch, dass man kann oder könnte, wenn man nicht

Zitat von ET.gkv

den Ruf einer ccl-Klinik

haben möchte. Das DRG-System ist aber eben so aufgebaut. Die Frage lautet dann doch, ob eine korrekte Kodierung erwünscht ist oder ob eigentlich gleich alle ccl - relevanten Diagnosen nicht kodiert werden brauchen, weil man ja nicht "muss" oder nicht als ccl-Krankenhaus gelten möchte?

Wie ich hier schon zum Ausdruck brachte,

Zitat von Findus

kodiere bei Vorliegen einer Druckulzeration/Dekubitus (meistens dann aber auch als solche beschrieben)

Kodierung der Druckulzeration nur, wenn auch so beschrieben. In der Akte finden sich dann schon Hinweise, wie z.B. neue Schuhe, zu enges Schuhwerk...Dies kann schnell zu einem Druckulkus führen. Nicht alle Patienten verhalten sich eben vorbildlich und entsprechend der Empfehlungen der Ärzte. Diese Patienten bekomme eigentlich alle in Folge orthopädisches Schuhwerk verschrieben. Wo diese Hinweise fehlen, würde ich auch nie eine L89.. kodieren.

Zitat von ET.gkv

Der Mensch ist an die irdene Schwerkraft angepasst. Auch längeres Stehen macht kein plantares Fersenulkus.

Ja für der gesunden Menschen mag das zutreffen. Hier geht es aber um den kranken Menschen.
Eine schon vorliegende Minderdurchblutung reicht aus, um schon bei geringeren Druckkräften zu einem Druckulkus zu führen. Der erwähnte Fersenring dürfte eigentlich nur bei bettlägerigen Patienten zum Einsatz kommen. Davon hat riol aber nun wirklich nichts geschrieben. Die Umstände sind also nicht völlig geklärt, deshalb würde ich eben die Angabe von L89... nicht grundsätzlich verteufeln.

Und zu dem Thema:

Zitat von ET.gkv

wenn Sie eines Tages als GA arbeiten, geht auch Ihnen das Messer in der Tasche auf

kann ich nur sagen. Sollten sie dereinst als Kodierer arbeiten, könnte ihnen auch manchmal des eine oder andere Messer in der Tasche aufgehen, wenn sie mitunter hanebüchene Gutachten auf den Tisch bekommen.

Betreffs der HD in "unserem Fall" ist also nach D002f zu kodieren. Dabei muss die HD nicht der Einweisung- oder Aufnahmediagnose entsprechen. Es liegen zwei Diagnosen vor die zumindest in Bezug zur Therapie gleichermaßen die Kriterien für eine HD erfüllen und hier hat der behandelnde Arzt nach Ressourcenverbrauch zu entscheiden. riol muss also m. E. nach Ressourcenverbrauch entscheiden.

Zum Abschluss:
"Das mit dem Aufwand für I70.24 ist wirklich scharfsinnig. Habe ich mir abgespeichert.", nehme ich mal als Kompliment, hat aber mit scharfsinnig nichts zu tun. Auch für die pAVK würde die Gabe von ASS, Plavix, Arteriosklerosemittel reichen und diese bekommen eigentlich alle, auch die Weichlagerung der Fersen wäre ausreichend.

MfG findus

Hallo zusammen,

zunächst mal besten Dank für die intensive Diskussion. Dann weiß ich, was unseren RA bei Gericht erwartet .
Da die klinischen Beschreibungen so genau gelesen werden, ergänzend noch die genauen Befunde bei unserem Pat: Die Phlegmone war zu Beginn am Fußrücken, es bestand an der lateralen Fersenseite (typische Druckseite?!) an 1€ großes Ulcus mit Nekrosenplatte und subungual tibialseitig an der Großzehe ein Ulcus, dass nach Nagelextraktion eine Osteomyelitis der Endphalanx zeigte.
Ein DM lag nicht vor!
Vielleicht noch zum weiteren Verlauf der nächsten Monate. Wegen Gangrän der Zehen 3-5. und zunehmendem Fersenulcus erfolgte später noch eine PTA und letztendlich die US-Amputation.

Sein wir mal ehrlich: Diese fast metaphysische/philosophische-Henne/Ei Diskussion hat nur einen Grund, die Erlösdifferenz, die bei knapp 3.000 € liegt, je nach HD!
Und das gemeine ist: Wirklich kompetente Fachleute (zumindest erscheint es mir hier so ) kommen doch zu diametralen Ergebnissen
Der Richter tut mir fast (aber nur fast ) leid.

Meine Ansicht ist:
Die Phlegmone hätte (auch bei Fieber) u.U. auch ambulant behandelt werden können (ich kann nicht mehr rekonstruieren, ob der HA den Pat. überhaupt gesehen respektive eine Antibiose begonnen hatte), aber die operativen Maßnahmen am Fuß nicht. Klar kommt eine Phlegmone durch Bakterien und die Eintrittspfoten dafür bleiben manchmal unbekannt, hier lagen gleich zwei vor und bedurften den Sanierung. Bleiben letztendlich die konkurrierenden Diagnosen bei der Aufnahme und da ist der operative Ressourcenverbrauch deutlich größer, somit wird m.E. das Ulcus an der Ferse und/oder an der Großzehe zur HD. Die Kodierung mittels I70.24 erscheint sachgerecht, da Causa und Befund vollständig erfasst werden.
Klar, beim DFS wäre es eine ND, aber es lag eben kein DM vor!

Gestatten Sie mir noch eine kleine spitze/gemeine Nachfrage:
Angenommen, der Pat. hätte
- doch ein DFS gehabt
- und er wäre mit Phlegmone und Ulcus gekommen
- und wir hätten nur eine Antibose geben (und die Ulcera mit z.B. nur Biatain-Wundauflagen behandelt (was ja auch ambulant geht!):
was wäre dann die HD gewesen?
Das DFS und der Rest ND oder doch die Phlegmone als HD und das DFS die ND

Herzlichen Dank