Prüfauftrag

Hallo,

es gibt keine Rechtsgrundlage für die angebliche "Erweiterung des Prüfauftrages". Sofern derartige Fälle vor dem Sozialgericht verhandelt werden, wird immer der ganze Fall geprüft und gewürdigt und das ist ja auch richtig so. Von daher ist der Prüfauftrag nur eine Mitteilung der Auffälligkeit der Kasse an den MDK und weiter an das KH und hat keine rechtlich bindende Wirkung.

Hallo zusammen,

da gibt es unterschiedliche Ansichten!

Mohr und Wermter ("Professionelles Zahlungsmanagement im Krankenhaus", 2009) weisen darauf hin, dass der MDK an den Prüfauftrage gebunden sei.
Eine Ausweitung oder Abänderung des Prüfauftrages durch den MDK sei unzulässig.
U.a. wird darauf verwiesen, dass die Krankenkasse zu jedem Zeitpunkt die Herrin des Prüfverfahrens sei und damit nur sie den Prüfauftrag ändern oder erweitern könne.
Dies gilt allerdings nur innerhalb der "6-Wochen-Frist".

Hier greift auch ein weiterer Hinweis der Autoren: wenn der MDK eigenmächtig den Prüfautrag ändert, besteht die Gefahr, dass er noch nach Ablauf der Ausschlussfrist zusätzliche Unterlagen anfordert. Eine Herausgabe von Informationen durch das Krankenhaus wäre in diesem Fall datenschutzrechtlich nicht gedeckt.

Mehr oder weniger deutlich empfehlen die Autoren den Krankenkassen, die Prüfaufträge möglichst umfassend zu formulieren um diesem Dilemma zu entgehen.

Beste Grüße - NV

Guten Morgen,
es gibt auch Kostenträger die sich an Ihre Prüfaufträge gebunden fühlen und Informationen die darüber hinaus gehen nicht berücksichtigen.
Wünsche einen schönen Start in den Mai.

Zitat von NuxVomica

Mohr und Wermter ("Professionelles Zahlungsmanagement im Krankenhaus", 2009) weisen darauf hin, dass der MDK an den Prüfauftrage gebunden sei.

Geben die Herren dafür denn auch eine Quelle (idealerweise ein urteil) an?

lechtbewölkte Grüße

MDK-Opfer

Hallo MDK.Opfer,

"Geben die Herren dafür denn auch eine Quelle (idealerweise ein Urteil) an?"

Es wird verwiesen auf Az. B3 KR 12 /06R (BSG, 28.2.2007), wo die Krankenkasse als Herrin des Begutachtungsverfahrens bezeichnet wird, die ausschliesslich die Fragestellung der Fallprüfung definieren und den Begutachtungsauftrag dementsprechend erweitern, einschränken und zurücknehmen könne.

Daneben wird hingewiesen auf §275 Abs.1c SGB-V ("6-Wochen-Frist"), wonach eine Änderung des Prüfauftrages nach Ablauf der Ausschlussfrist für die Krankenkasse nicht mehr möglich sei (und auch nicht durch den MDK).

Beste Grüße - NV

In der einschlägigen Passage des genannten Urteils kommt das Wort "ausschließlich" leider nicht vor. Im Absatz 15 heißt es: "Sie ist bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen "Herrin" des Begutachtungsauftrages an den MDK. In diesem Rahmen entscheidet sie nach Maßgabe der §§ 275 ff SGB V, ob und mit welcher konkreten Fragestellung sie den MDK bei der Klärung einer medizinischen Frage einschaltet. Sie kann den Begutachtungsauftrag jederzeit ändern, ergänzen oder beenden, wenn sie dies aufgrund neuer Erkenntnisse für angezeigt hält." Damit wird begründet, warum die Kasse berechtigt ist, Unterlagen für den MDK anzufordern und dies nötigenfalls einzuklagen. Weitere Schlussfolgerungen daraus zu ziehen, halte ich für etwas gewagt - ich bin gespannt, ob es irgendwann ein Urteil geben wird, das die Auffassung der Kanzlei Mohr bestätigt.

Ob der 275er eine Einschränkung der Aktennachforderung impliziert, ist ebenfalls eine interessante Frage.

Letzten Endes führt das alles aber sowieso zu nichts: An dem Tag, an dem höchstrichterlich entschieden wird, dass der MDK den Gutachtenauftrag nicht erweitern darf, macht sich jeder KK-Sachbearbeiter einen Textbaustein "Prüfung von stationärer Behandlungsnotwendigkeit, Verweildauer und Kodierung" und es gibt grundsätzlich nur noch das volle Programm...

Sonnige Grüße

MDK-Opfer

Hallo,
Sie haben neben HD, ND, OPS und VWD vergessen: "Liegen sonstige Auffälligkeiten vor?"

HD, ND und OPS fallen ja unter Kodierung. Aber im Zuge des Bürokratieabbaus kann man die Anfrage natürlich auch kürzer formulieren: "Döner mit alles, viel scharf"!