Neues vom BSG / LSG

Hallo zusammen,

die Nachkodierung macht doch kein Geschmäckle, dass ist doch davon ganz unabhängig.

Die Resteklassen DRGs sind ja auch mitnichten immer "hochpreisig" im Vergleich zu den anderen DRGs .Die zahlreichen Fälle, in denen die Resteklassen DRGs genauso korrekt sind, wie im vorliegenden Fall, aber deutlich weniger Erlös erzielen,sind natürlich dann nicht im Konflikt mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Oder ist die im Verlauf aufgetretene neue Erkrankung, Komplikation etc., die in einem primär konservativen Fall eine OP notwendig machen, dann auch maßgeblich verantwortlich für den daraus resultierenden Krankenhausaufenthalt? Wohl eher nicht.

Pauschalisierend ist pauschalisierend, aber eben für alle Beteiligten.

Spannend wird es ja , wenn unter Bemühung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine FzF gefordert wird, da die dann resultierende Resteklassen DRG günstiger ist.

In diesem Sinne einen schönen Wochenbeginn.....

FG Karla

Zitat von Karla

...Die zahlreichen Fälle, in denen die Resteklassen DRGs genauso korrekt sind, wie im vorliegenden Fall, aber deutlich weniger Erlös erzielen,sind natürlich dann nicht im Konflikt mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Die Resteklassen -DRG ist ja eben im vorliegenden Fall höchstwahrscheinlich nicht korrekt. Das BSG hat den Fall zurück verwiesen mit dem klaren Auftrag festzustellen, dass die Radiusfraktur die HD werden soll (s. Rn 18). Letztlich zählt im Massengeschäft der Abrechnungsstreitigkeiten (nur ) die Meinung des BSG.
Und wenn die Resteklassen -DRG mal billiger ist, gibt es wohl kein BSG Verfahren, das ist richtig.

Zitat von Karla

Oder ist die im Verlauf aufgetretene neue Erkrankung, Komplikation etc., die in einem primär konservativen Fall eine OP notwendig machen, dann auch maßgeblich verantwortlich für den daraus resultierenden Krankenhausaufenthalt? Wohl eher nicht.

Pauschalisierend ist pauschalisierend, aber eben für alle Beteiligten.

Spannend wird es ja , wenn unter Bemühung des Wirtschaftlichkeitsgebotes eine FzF gefordert wird, da die dann resultierende Resteklassen DRG günstiger ist.

Hierzu jeweils Zustimmung von mir.

Zitat von Breitmeier

... Aber durch die Nachkodierung hat dieser Fall eben ein Geschmäckle, das vielleicht die DRG 901D nicht sachgerecht wäre.
...Das BSG will offenkundig verhindern, dass Behandlungsfälle durch eine (stationär) nicht notwendige Operation aus einem anderen Organgebiet als dem der Hauptdiagnose zum Schluss des Aufenthaltes vergoldet werden.

Hallo Herr Breitmeier,

ein "Geschmäckle" ist für mich nicht ersichtlich. Wenn über ein Jahr nach der Primärrechnung eine geänderte Rechnung erstellt wird, ist nicht davon auszugehen, dass der Fall gezielt mit einer "(stationär) nicht notwendigen Operation ... vergoldet" wurde.

Ein "Geschmäckle" hat allenfalls die Entscheidung des BSG, weil hier eine Defintion der Hauptdiagnose festgelegt wird, die zu den DKR in Widerspruch steht (s.o.). Da hilft nicht einmal der sonst übliche Verweis auf höherrangiges Recht. Vom höchsten deutschen Sozialgericht darf eine widerspruchsfreie Auslegung erwartet werden.
Im Ergebnis führt die Entscheidung dazu, dass das Kranknhaus keinesfalls die begehrte Vergütung erhält.

Die Häufung derartiger Entscheiungen geht über die schwäbische Diminutivform deutlich hinaus.

Viele Grüße

Medman2

Hallo,
es wird bei der Diskussion oft übersehen, dass es heisst: Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes und nicht Veranlassung der Krankenhausaufnahme. Die Formulierung wurde lt. dem DKG-Kommentar zu den DKR damals bewusst gewählt, um nicht nur die reine Aufnahmesituation sondern den Aufenthalt als solches zu beurteilen. Insofern steht die BSG-Entscheidung IMHO im Einklang zu der Kommentierung der DKR D002 durch die DKG.

Hallo Herr Horndasch,

• können Sie einen Link zur Kommentierung erstellen und
• auf was bezieht sich Ihr Hinweis?
  
  
  • Darauf,
    
    
    • dass die Hauptdiagnose die dem "Krankenhausaufenthalt zugrunde liegende Diagnose ist" oder
    • dass nach Auffassung des BSG bei zwei den stationären Aufenthalt begründenden Diagnosen, immer die zu wählen ist, die die meisten Ressourcen verbraucht hat?

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

spannend finde ich ja auch, dass im entschiedenen Fall ausgerechnet diese Versorgung einer distalen Radiusfraktur vorlag: im 115b-Katalog nicht enthalten, die Durchführung aber immer wieder mal ambulant gefordert und tatsächlich bisweilen auch ambulant erbracht.

Gruß,
fimuc

sehr informativ auch der heute auf der Newsseite verlinkte Jahresbericht des BVA, wenn man sich die Aussagen ab S. 41 so durchliest, kann man ja schon absehen, was die nächsten Schwerpunktangriffsziele der KKen sein werden:

• Nachweis über die Erfüllung von Strukturvoraussetzungen ("Der PDK empfahl, künftig in ähnlich gelagerten Sachverhalten das Vorliegen der Strukturvoraussetzungen in jedem Fall konsequent vor Zahlung der Rechnung zu prüfen.")
• keine Pauschal-Absprachen bei AOP (KK zahlt 1 BT bei Kat. 1-Eingriff), sondern immer Einzelfallprüfung
• Erfüllung der Mindestmengen
• Abschläge bei Belegabteilungen

und falls jemand meckert, können die KKen darauf verweisen, dass sie ja "leider" vom BVA dazu gezwungen wurden...

Zitat von fimuc

spannend finde ich ja auch, dass im entschiedenen Fall ausgerechnet diese Versorgung einer distalen Radiusfraktur vorlag: im 115b-Katalog nicht enthalten, die Durchführung aber immer wieder mal ambulant gefordert und tatsächlich bisweilen auch ambulant erbracht.

Und ebenso spannend oder kurios ist, dass ich das BSG Urteil nach dem 3. Lesen so verstehe, dass hier das KHS ( "der Kläger") behauptete, die Operation sei gar nicht stationär notwendig gewesen, sondern nur zufällig während des aus anderen Gründen notwendigen KHS Aufenthaltes erfolgt ist. Das hat für mich - im Gegensatz zu Medman2- eben doch ein Geschmäckle, wenn das KHS so auf ambulant argumentiert, um die 901D bezahlt zu kriegen.

Zitat von E_Horndasch

Hallo,
es wird bei der Diskussion oft übersehen, dass es heisst: Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes und nicht Veranlassung der Krankenhausaufnahme. Die Formulierung wurde lt. dem DKG-Kommentar zu den DKR damals bewusst gewählt, um nicht nur die reine Aufnahmesituation sondern den Aufenthalt als solches zu beurteilen. Insofern steht die BSG-Entscheidung IMHO im Einklang zu der Kommentierung der DKR D002 durch die DKG.

Zitat von ERembs

Seite 6 Kommentar, Kommentierung Deutsche Kodierrichtlinien, Version 2016, Schlottmann, Kaczmarek (Hrsg.)

Sehr geehrte Kollegen,

diese Sichtweise ist mir durchaus bekannt, allerdings nicht aus der genannten Veröffentlichung. Ich habe nur die 2014-er Version, gehe aber davon aus, dass es das gleiche Beispiel (Angina pectoris mit nachfolgendem Infarkt) ist.

Zunächst ist das Beispiel leider schlecht gewählt. Schon das Vorhandensein der speziellen DKR 0901 zeigt, dass es diesbezüglich einen Bedarf zur speziellen Regelung gibt. Eine systematisch mögliche Interpretation ist, die Angina pectoris (I20.-) als eigenständiges Krankheitsbild von einem Infarkt als eigenständiges Krankheitsbild (I21.-) zu unterscheiden und in der genannten Situation die I20.- als Hauptdiagnose zu kodieren. Entweder wurde die DKR 0901 als spezielle Kodierrichtlinie gefasst, um diese systematisch vorgesehene Vorgehensweise als Ausnahmefall (!) auszuschließen, oder um in diesem speziellen Fall die AP und den Infarkt quasi als eine Entität zusammenzufassen.

Wie man es auch dreht oder wendet, in den DKR steht eben nicht, dass Hauptdiagnose diejenige ist, die für den Krankenhausaufenthalt verantwortlich war, sondern diejenige, die hauptsächlich für die Veranlassung (!) des Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war. Im Beispiel (2014-er Version, S. 8 zu "Zwei oder mehr Diagnosen ...", Harnleiterkolik und Leistenhoden) bestehen bei Aufnahme beide Erkrankungen, die beide für die stationäre Behandlung mit gleicher Wertigkeit veranlassend gewesen sein können. Wenn dies der Fall ist, ist nach Ressourcenaufwand zu entscheiden.

Die DKR sagen nur mittelbar aus, unter welchen Kriterien (sinnvoll nur medizinisch oder ökonomisch) die Hauptdiagnose zu erfassen ist. Erst aus der Erweiterung "Zwei oder mehr Diagnosen ..." ("Nur in diesem Fall ... die, die ... die meisten Ressourcen verbraucht hat") geht hervor, dass die

• primäre (!) Beurteilung der Hauptdiagnose nach medizinischen Kriterien zu erfolgen hat.

Wenn mehrere Erkrankungen bei der Aufnahme vorliegen (in der Medizin nicht untypische "Gemengelage"), ist diejenige zu wählen, die unter medizinischen Aspekten hauptsächlich die Behandlung veranlasst hat. Das ist

• diejenige, die medizinisch führend (hauptsächlich) für die Einleitung der Behandlung (Veranlassung) war.

• Sekundär ist nach ökonomischen Aspekten (Ressourcenverbrauch) zu unterscheiden,wenn zwei medizinisch hauptsächliche Diagnosen vorhanden sind, d.h. mit medizinisch gleichem Gewicht (!) die stationäre Behandlung veranlassen (!).

Die vom BSG favorisierte Interpretation wäre zutreffend, wenn die DKR die Hauptdiagnose als diejenige festlegen würden,

• die für die stationäre Krankenhausbehandlung verantwortlich war,

und nicht diejenige,

• die hauptsächlich für die Veranlassung der stationären Krankenhausbehandlung verantwortlich war.

Sei es, wie es ist. Die Auslegung des BSG wird maßgeblich sein.

Viele Grüße

Medman2

Zitat von RA Berbuir

Im Übrigen wird der 3. Senat insoweit bestätigt, dass Rechnungskorrekturen bis zum Ablauf des auf das Jahr der Abrechnung folgenden Kalenderjahres zulässig sind und nicht der Verwirkung unterliegen. Als Begründung für die faktische Verkürzung der Korrekturmöglichkeiten unterhalb der normalen Verjährungsfristen wird erneut lediglich das haushaltsplanerische Interesse der KKen angeführt, die dagegen z.B. von Korthus, KH 2010, 49 und Knispel, NZS 2013, 685 vorgebrachte Kritik wird nicht aufgegriffen.

Hallo Herr Berbuir,

ich habe Probleme mit der Argumenation des BSG. Wenn ich das richtig verstehe, konstatiert das BSG hier grundsätzlich eine Verwirkung der Ansprüche seitens des KH aufgrund haushaltsplanerischen Interesses der KK.

Sind dann z.B. Rückforderungen der Krankenkasse drei Jahre nach Vergütung - z.B. bei einer AOP-Portimplantation nach entsprechender DRG - auch verwirkt?

Viele Grüße

Medman2