Original von fimuc:
Hallo Forum,ist denn eigentlich bekannt, worin die Änderung der HD bestand?
Von N18.83 in N18.82 oder I50.13 in I50.12? Oder handelte es sich tatsächlich um substantielle Änderungen?
Gruß,
fimuc
....allein an diesen Aussagen lässt es sich ableiten, wie Ernst hier einige (nicht alle!!) die Kodierung nehmen. :d_neinnein:
Liebe Kollegen,
neben der Frage nach der Aufwandspauschale klärt das Urteil auch nebenbei den Streit über die Beschränkung des Auftrages:
In Absatz 15 erläutert das Gericht: \"Dass die Beklagte dem MDK keinen allgemeinen Prüfauftrag erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insofern ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Auftrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen.\"
Einwände gegen die Ausweitung von MDK-Prüfungen dürften sich damit erledigt haben.
Gruß
W.
Moin,
nun haben wir die krassest möglich Ausprägung dieser Geschichte gleich zum Auftakt:
Eine Kasse weist die 300 Euro in 2 Fällen zurück, da die Einzelfallprüfung nur aufgrund einer fehlerhaften / unvollständigen Datenlieferung eingeleitet worden sei und somit eine unzulässige Rechtsausübung vorliege.
Zu beiden Fälle liegt uns kein MDK Gutachten vor. Daher mündliche Nachfrage bei der Kasse: Die ND J90 sei fehlerhaft von uns nicht verschlüsselt worden.
Extremer gehts nicht. Das das gleich an dem Ende der Skala anfängt, wirft ein bezeichnendes Licht auf die Konsequenzen der Rechtsprechung.
Ich könnte mich ja noch eher darauf einlassen, wenn tatsächlich im Vorfeld bereits inhaltlich über den Fall Dissens geherrscht hätte.
Meine hier schon geäußerte Auffassung ist dadurch bestärkt: Die Aufwandspauschale ist vermutlich tot. Das ist vor allem dadurch umso erschreckender, als das diese und die Frist zur Einleitung des prüfverfahrens ja die Grundlage für die anderenorts geforderte un höchstrichterlich festgezurrte \"Waffengleichheit\" war. (6-Wochen, 300 Euro)
weiterhin fassunglos
merguet
Hall Herr Merguet,
was soll ich sagen.....
Original von Selter:
...
Reaktion der Kassen:
Es werden bei den Prüfaufträgen auch Fragen zu nicht vorgenommenen Kodierungen gestellt und dann auch gefunden. Ergo keine Aufwandspauschale.
Aber: Woher weiß dann die Kasse, dass etwas nicht verschlüsselt wurde, wenn kein Gutachten vorliegt?
Tag,
das ist eben der Witz: Der Kasse liegt ja offenbar ein Gutachten vor. Uns aber nicht. Wahrscheinlich, weil sich der Rechnungsbetrag nicht geändert hat.
Toll.
Hinnehmen werden wir das nicht.
merguet
Original von merguet:
Extremer gehts nicht.
Hallo Forum,
zwei aktuelle Beispiele:
1. Prüfung der Beatmungsstunden, MDK-Ergebnis: wir haben eine Stunde zu wenig angegeben, natürlich ohne Relevanz für die Abrechnung. Die Krankenkasse verweigert die Aufwandspauschale, die Rechnung war ja nicht korrekt.
2. Prüfung der Verweildauer. Der MDK schreibt in seinem Gutachten, eine chronische Niereninsuffizienz N18.3 habe vorgelegen und hätte kodiert werden müssen. GFR-Werte, die älter als drei Monate zurückliegen, liegen nicht vor. Der Prüfer bestätigt dann auch (mündlich) dass er die N18.3 in diesem Fall, wenn wir sie kodiert hätten und sie abrechnungsrelevant gewesen wäre, wegen nicht erfüllten K-DOQI-Kriterien gestrichen hätte.
Viele Grüße!
Hallo merguet,
mittlerweile muss man mit allen Mitteln rechnen.
Eine große KK geht bei uns gerne mal über den Hausarzt, fordert Unterlagen z.B. den Kh Entlassungsbrief an, weil z.B. über die medizinisch Notwendigkeit von Hilfsmitteln entschieden werden muss.
Gleich im Anschluß werden diese Infos herangezogen um gleich noch den stationären Fall zu prüfen, da werden dann 300 Eur Pauschale lt. dem Brief zurückgefordert, weil wohl etwas kodierbar wäre.... KK \"hätten wir das gewusst...\"
Jedenfalls habe ich die Kasse gebeten mir die Quelle zu nennen.... also wo unser AB herkommt.... Aus unserer Klinik nicht. Da muss man dann nur mal den Patienten und den Hausarzt anrufen und schon weis man wie der Hase läuft.
Daher kommen mir Rückforderungen ohne Gutachten schon lange nicht mehr komisch vor....
Ich habe auf das Schreiben nicht reagiert, weil ich nicht einsehe auf solch einen Unsinn zu antworten. Bisher (Seit 4 Wochen) habe ich nichts mehr gehört.
Guten Morgen,
man muss ja auch nicht jeden Unsinn mitmachen. Das BSG formuliert nämlich: \"...ob sie selbst (die Krankenkasse) oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte...\"
Wenn hier von wesentlichen Gründen die Rede ist, gehts nicht um eine Beatmungsstunde hin oder her, es sei denn, diese eine Stunde löst den Sprung in die nächste Beatmungsklasse aus. Wenn also der \"Kodierfehler\" aus einer geringfügigen Änderung besteht, die dann möglicherweise auch gar nichts mit der ursprünglichen Kassenanfrage zu tun hat, sollte man durchaus auf die Zahlung der Aufwandspauschale bestehen.
Hallo Herr Bauer,
ich glaube, dass wir alle davon ausgehen, dass dieses Urteil eben nicht mit der Aussetzung der Pauschale in jedem Fall zu verbinden ist. Soviel zur Theorie....
Wir haben aber ja schon ziemlich schnell dann mal die Praxis vorweggenommen (s. o. im Thread). Es war klar, dass dies die ambitionierten Vertreter der Kostenträger zur eigenen Kostensenkung dies völlig ignorieren werden, koste es, was es wolle (okay, kleines Wortspiel). Sie sagen, wir müssen das nicht mitmachen. Nein, müssen wir nicht, aber wie bekommen wir unser Geld? Haben wir die gleiche Masche zur Verfügung, wie die Kasse: \"Wir werden das dann mit Fall X verrechnen, wenn wir keinen Eingang bis zum Tag X vermerken.\"? Nein, haben wir nicht. Wir dürfen dann also klagen und verbrennen damit mehr € als der Streitwert ist. Mit der Aussicht, in 4 - 6 Jahren dann den Einzelfall geklärt zu haben. Oder vielleicht dann ein Vergleich ( 150 €? )? Also, Herr Bauer, leider ist hier keinesfalls von gleichen Bedingungen auszugehen und ich empfinde dieses Vorgehen als Schlag ins Gesicht der angeblichen \"Partnerschaft\".
Tja Hr. Selter,
ich befürchte Sie haben leider recht. \"Extremisten\" machen der \"Gesellschaft\" immer das Leben schwer. Ich hoffe, dass es zumindest die Mehrheit der Protagonisten immer noch mit der (unter anderem vom BSG) vielbeschworenen partnerschaftlichen Zusammenarbeit ernst meint. Ansonsten kann es natürlich nicht funktionieren. Trotzdem sollte man sich Gedanken über Alternativen zur Resignation machen. Gespräch mit dem Kassenvorstand? Anfrage bei der zuständigen Aufsicht der KK? Oder dann doch mal eine Klage? Im Erfolgsfall werden die Kosten ja erstattet und einen Vergleich im Sinne von 50/50 kann ich mir bei der Konstellation nur schwerlich vorstellen.
Guten Morgen -
zum Thema Partnerschaft: auch hinsichtlich 6 Wochen Frist und \"Treu und Glauben\" wurde gestern auf einer DGfM Veranstaltung in Berlin von \"Kassenvertretern\" der Unterschied zwischen Rechnung/Forderung und Zahlung \"beschworen\". Lezteres könne \"natürlich\" formal (also ohne MDK) innerhalb 4 Jahre nochmal \"hinterfragt\" werden. Nur für die Rechung sind die 6 Wochen Thema. \"Waffengleichheit\" ist also ganz klar eine Einbahnstraße - nicht nur aus der Sicht einiger \"Extremisten\".
Evtl. schafft eben doch nur eine Klagewelle der Krankenhäuser hinsichtlich der beiden Themen (\"300 Euro und Treu und Glauben\") hier Abhilfe.
Herzlichst.
