Informationsschreiben einer KK zur Aufwandspauschale

  • Hallo,


    heute erhielt ich ein Informationsschreiben (siehe Anhang) einer KK zum Thema Aufwandspauschale.


    Mich würde interessieren, ob jemand ähnliche Schreiben erhalten hat?


    Aber auch wie man dieses Schreiben interpretieren könnte, bezüglich der Prüfaufträge durch die KK?


    Freundliche Grüße


    mydrg.de/content/index.php?attachment/336/

    Einmal editiert, zuletzt von Thomas B. ()

  • Was das bedeutet:


    Alle Fragen zu ICD und OPS sind wohl in den Augen der KK (TK?) keine Abrechnungsprüfung nach § 275 mehr....


    Allerdings: wenn nach ICD und/oder OPS Kodes gefragt wird, so zielt das auf die Kosten ab, ergo haben wir eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 39 und 275 SGB V...

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • ich verweise zur Kritik an dieser Rechtsprechung gerne auf die Aufsätze von Knispel in GesundheitsRecht 04/2015, S. 200 und Beyer in Das Krankenhaus 04.2015, S. 324 - das was das BSG da anrichtet, lässt sich m.E. mit dem Gesetz nicht in Einklang bringen, was die kassen aber natürlich nicht stört, solange sie damit Geld sparen... :/

  • Hallo,
    aber das Schöne an der Sache:
    Sie sind an keine Fristen nach der PrüfvV gebunden. Die gilt nur für Auffälligkeitsprüfung.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Bei Überfliegen der von der KK genannten Urteile konnte ich keine genaue Definition einer sachlich-rechnerischen Prüfung entdecken, bzw. ist mir der Unterschied zu einer Auffälligkeitsprüfung nach § 275 SGB V nicht klar. Die Auffassung von Rechtsanwalt Friedrich W. Mohr (Kanzlei für Medizinrecht) zu dieser Fragestellung lässt sich wie folgt zusammenfassen:


    Wenn sich die Prüfung auf § 275 Abs. 1c SGB V stützt, handelt es sich bereits aus diesem Grund um eine Auffälligkeitsprüfung und nicht um eine sachlich-rechnerische Prüfung, welche ausschließlich auf der ersten und zweiten Stufe des BSG-Prüfschemas angesiedelt ist. Tritt der MDK als Beauftragter der KK zur Prüfung auf und fordert Krankenunterlagen an, befindet sich das Verfahren bereits auf der dritten Stufe des BSG-Prüfschemas, so dass auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale Anwendung findet. Im Übrigen ist eine sachlich-rechnerische Prüfung spätestens nach Mitteilung über die Einleitung des Prüfverfahrens nach § 4 PrüfvV abgeschlossen. Dies ergibt sich aus § 3 Satz 4 PrüfvV, wonach die sachlich-rechnerische Prüfung der förmlichen Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c SGB V vorgeschaltet ist. Durch die Einleitung der Prüfung gemäß § 4 PrüfvV (Mitteilung gegenüber dem Krankenhaus) durch die KK bringt sie zum Ausdruck, dass sie die vorher durchzuführenden Kontrollen (die sachlich-rechnerische Prüfung) abgeschlossen hat.

  • Hallo Thomas B.,


    so richtig arm dran ist aber der MDK.


    Denn § 276 Abs. 2 SGB V sagt:


    (2) Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten nur erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 und für die Modellvorhaben nach § 275a erforderlich ist; ...


    Außerdem hat der MDK auch noch § 67a Abs. 4 SGB X zu beachten:


    (4) Werden Sozialdaten statt beim Betroffenen bei einer nicht-öffentlichen Stelle erhoben, so ist die Stelle auf die Rechtsvorschrift, die zur Auskunft verpflichtet, sonst auf die Freiwilligkeit ihrer Angaben hinzuweisen.


    Da wird der MDK dann Farbe bekennen müssen, worauf denn seine Datenerhebung beruht ;)


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Zusammen,


    ich lege meinen Widersprüchen für die Krankenkasse immer das Anforderungsschreiben des MDKs bei, worin ganz klar steht das dieser gem. § 275 Abs. 1C SGB V beauftragt wurde. Damit ist die Sache für mich eigentlich glasklar.


    Viele Grüße!

  • Guten Morgen Zusammen,


    vielen Dank für die hilfreichen Antworten. Die KK wird sich wahrscheinlich auch besser mit dem MDK abstimmten müssen. Oft gibt es Unterschiede zwischen Prüfauftrag KK und Prüfanzeige MDK.



    Viele Grüße

  • Hallo,


    da kann ich es mir doch nicht verkneifen zu diesem Thema auch mal etwas zu schreiben:


    Das Schreiben scheint ein Muster des GKV-Spitzenverbandes zu sein. Wir haben es jedenfalls in gleichem Wortlaut erhalten und ich würde behaupten von einem anderen Kassenverband als oben angehängt.


    Freundlicherweise hatte man mir das Schreiben vorab telefonisch angekündigt, so dass ich die Chance hatte der Kassenvertreterin zwei, drei Fragen zu stellen. Dort ist man wie oben schon beschrieben nun der Auffassung, dass alle Prüfungen von OPS und ICD sachlich-rechnerische Prüfungen sind. Die Beauftragung des MDK erfolgt trotzdem nach § 275 Abs. 1. Denn eine andere Rechtsgrundlage für die Einschaltung des MDK gibt es nicht. So teilt es uns der MDK auch immer mit. Er ist nach § 275 Abs. 1 beauftragt. (Rückfrage an Medicos: Teilt ihr MDK tatsächlich mit, dass er nach Abs.1c beauftragt ist? Das ist ja ein komfortable Situation).Trotzdem soll in diesen Fällen der Abs. 1c nicht gelten. Ich frage mich ernsthaft, wie man bei einer Prüfung bei der es unstrittig um Krankenhausbehandlung geht Abs. 1 von Abs. 1c trennen kann.


    Ich habe mich nun auch durch die drei genannten Urteile gekämpft. Das BSG umgeht die Frage nach welcher Rechtsgrundlage die sachlich-rechnerische Prüfung stattfindet und nennt immer nur den § 301.


    Ganz ehrlich, da sind doch Menschen am Werk, denen allen mal vier Wochen Praktikum an der Basis gut täte.


    So nun habe ich wieder Luft ;)


    Herzchen

  • übrigens gestern auf Veranstaltung des DKI: ziemlich unverhohlene Ankündigung der Kassen, dass man auch bereits gezahlte AWP der letzten Jahre nun ggf. wieder verrechnen würde, wenn es sachl-rechnerisch gewesen sei - dies als Reaktion auf die "Unverschämtheit" der Kündigung der PrüfvV durch DKG... :|

  • Ich hatte gerade ein Telefonat mit der Bahn BKK mit dem O-Ton: "Aufwandspauschalen werden zukünftig grundsätzlich nicht mehr bezahlt"

  • (Rückfrage an Medicos: Teilt ihr MDK tatsächlich mit, dass er nach Abs.1c beauftragt ist? Das ist ja ein komfortable Situation).


    Ja, der MDK schreibt bei uns auf seinen Anforderungsschreiben drauf dass er für eine Begutachtung gem. § 275 Abs. 1c SGB V beauftragt wurde und nun folgende Unterlagen benötigt...