Wiederholte Anfragen einer Krankenkasse

  • Eine Krankenkasse sellt in nahezu allen Fällen stationär behandelter Fälle ihrer Versicherten immer wieder unsere Abrechnung mit folgendem Wortlaut in Frage:


    Die von Ihnen vorgelegte Abrechnung erscheint uns aus folgendem Grund nicht plausibel.
    Laut den Kodierrichtlinien für Krankheiten ist eine Beschwerde dann als Nebendiagnose zu kodieren, wenn sie im vorliegenden Fall Behandlungsrelevanz erzielt hat. Anhand der uns vorliegenden Daten ist eine abschließende Beurteilung der Bedeutung der angegebenen Nebendiagnosen nicht mäglich.
    Um eine zeitnahe Überprüfung zu ermöglichen, bitten wir um Übersendung einer medizinischen Begründung bis zum.........


    Trotz schon mehrfach übersandter Begründungen unter Beifügung eines Auszuges der DKR D003b Nebendiagnosen und dem Hinweis, daß mit der den Abrechnungsdaten nicht auch noch eine med. Begründung zu den Daten zu übersenden sind wird mit absoluter Penetranz wiederholt das gleiche Anschreiben an uns gerichtet.
    Hat jemand Erfahrung wie man dies unterbinden kann oder ist es einfach legitim (formalrechtlich)diese "Klärung" bei jedem Behandlungsfall erneut zu verlangen. Wohlgemerkt es geht nicht darum eine einzelne erfaßte Nebendiagnose, die der betreffenden Kasse unklar erscheint zu erläutern, sondern immer um alle je Behandlungsfall kodierte Nebendiagnosen selbst bei solchen Patienten die sich mehrfach bei uns in stat. Behandlung mit gleichen Nebendiagnosen befanden deren "Relevanz" der Kasse eingehend begründet wurde? Das nervt einfach.

  • Hallo,


    eine routinemäßige medizinische Begründung aller Diagnosen ist vom Gesetzgeber so nicht vorgesehen. Manchmal hilft es, den Vorgesetzten des Mitarbeiters der KK einzuschalten. Eigentlich hat doch eine KK etwas mehr zu tun, als sich unsinnige Formalien mit Papierbewegung auszudenken, oder? Ich halte Ihren Fall für einen Auswuchs galoppierender Bürokratie. Aber, wie phantasievoll!


    Bei Zweifeln muss der medizinische Dienst eingeschaltet werden, da man bei den Mitarbeitern der Krankenkasse den Sachverstand nicht voraussetzen muss. So ist es vorgesehen, nicht anders. Ich denke, dass der MDK solchen Unsinn ganz einfach unterbinden kann.


    Ansonsten verweise ich auf ArztRecht, Nr. 1, 2004.


    Gruß


    B. Domurath
    Bad Wildungen

  • Die Art der Rückfragen kennen wir in unserem Krankenhaus leider auch;(Standardisierte Anfragen, oft auch ohne Hintergrund auch bezüglich
    Abrechnungsregeln bezüglich Wiederkehrer, OGVD, Komplikationen,etc.)
    Grundsätzlich hilft bei "hartnäckigen Anfragen" nur mit den leitenden Abteilungsleitern darüber zu reden, nicht mit den einzelen Sachbearbeitern."Tu nur meine Pflicht, wurden so geschult, sehen das obwohl es im Gesetzestezt so steht anderst".
    Grundsätzlich würde ich an dieser Stelle auf den Verweis des Kollegen oben beziehen und nachdrücklich darauf hinweisen, daß "nur in begründeten Einzelfällen eine Überprüfung stattfinden darf!" Eine Einzelfallprüfung (oder zukünftig Stichproben) bezüglich Kodierung (ND) erfolgt sowieso nur über Akte und MDK Prüfung. Alles andere ist schmu, selbt die Begutachtung durch den MDK über den Entlassungs-Pflegebericht)!
    Jedes halbe Jahr treffen wir uns sowieso mit den wichtigsten KK. Dabei können solche Verfahrensweisen auch besprochen werden. (Manchem Sachbearbeiter gar nicht so recht , wenn der leitende Abteilungsleiter auch sieht, was an "Kommunikation" erfolgt. Dies gilt übrigens für die KK, aber auch des KH!)
    Wenn dies nicht hilft,darauf drängen, daß der MDK eingeschaltet wird.
    Meistens hilft dies.:boom: Auch der MDK schickt unsinnige Anfragen an des Sachbearbeiter zurück!
    Wobei der MDK sich auch nicht für Probleme bezüglich der Wiederaufnahmeregelungen zuständig fühlt!!!!!! Wer dann- Schiedsstelle?

    Leider habe wir noch ein anderes Problem:
    Die Sachbearbeiter KK nachen es nun recht einfach, indem sie keine Briefe oder Telefonate bezüglich Kodierung- oder Groupierungsfragen
    durchführen, sondern die Rückmeldemöglichkeit des §301 DTA Austausches nutzen.
    1. Wir können über diesen Weg nicht Antworten .:boom:
    2. Das ganze ähnelt einer unvollständigen SMS :kong: :kong:
    3. Sachbearbeiter der "SMS" nicht greifbar oder bekannt. (Geister des DTA?)
    4. Es werden durch die einfache Handhabung von Seiten der KK immer mehr "unsinnige Rückfragen" gestartet, die dann leider auch noch im "Konverter" liegenbleiben.
    Mit den wichtigsten KK konnte ich nach Rücksprache. s.o. das Problem klären. Andere "zicken" und verweisen auf den § 301.
    Anfrage meinerseits an die HKG und DKG haben ergeben, daß dort dieses Problem nicht bekannt sei!???
    Über den DTA §301 wird uns noch eine wahre Spamflut ( §39,115, WA regelung 2004,...)von unsinnigen Anfragen erreichen.


    Mitgefühl und Grüße eines auch oft diesbezüglich gequälten Medizin-Controllings.

  • Vielen Dank für das Mitgefühl, das war wenigstens Balsam auf meine Seele!
    Was den MDK dieser Kasse anbelangt scheint mir bisher der Sachverstand zur DRG-Kodierung leider auch gleich Null zu sein. Die gestzlichen Vorgaben habe ich beiden Kasse u. MDK schon erklärt---Null Wirkung.
    Wir haben uns den Schritt mit der Ladung aus der Führungsetage auch schon überlegt. Danke nochmals.Hier scheint einfach Durchhaltevermögen gefragt zu sein.

  • I) Hallo zusammen!!!
    Da wir bereits Mitte letzten Jahres in die DRG`s eingestiegen sind, werden wir schon seit Monaten mit diesen "Anfragen" besagter Kasse zugepflastert. Laut telephonischer Auskunft der Sachbearbeiter kommen solche Anfragen immer im Auftrag des SMD, die aber persönlich nicht zu sprechen sind. Ein persönl. Gespräch Geschätsführung / Abteilungsleiter fand statt. Wir gehen bei uns im Haus jetzt so vor, dass wir alle Assi`s und OÄ anhalten, in den Entlassungsberichten auf die verschlüsselten schweregrad-relevanten ( bei uns im System "grün" markierten) Nebendiagnosen einzugehen ( in puncto diagnost., therapeutischer u./o. pflegerischer Aufwand ) um im Falle der Anfragen nur eine Kopie des E-Briefes an den SMD schicken zu müssen. Klappt natürlich -Dank Arbeitsüberlastung-nur begrenzt. In solchen Fällen: med. Begründung gezielt für cw-relevant ND anfertigen ( für die anderen ND sparen die sich auch das Porto) - es geht schließlich "nur" ums Geld!!!


    Gruß N-Holle
    und: Weitermachen!:dance1:

  • Hallo Zusammen,
    das Problem liegt zum Teil daran, das der MDK Entlassbriefe erwartet, die für eine gutachterliche Stellungnahme zu gebrauchen sind. Solche Briefe schreibt kaum ein Arzt, der dem weiterbehandelnden Arzt einen Überblick über den Krankenhausaufenthalt mitteilen will.
    Der MDK "klebt" manchmal an Formulierungen im Brief fest, und begründet damit seine Ablehnung, obwohl eine Kopie aus der Akte den Sachverhalt erklärt.


    Da gibt wirklich nur Eines: Durchhalten und Weitermachen! bis zu 30% meiner Arbeitszeit sind mit MDK-Anfragen belegt.


    Grüße
    D. Bahlo-Rolle



    :dance1:

    Mit freundlichen Grüßen aus Nürtingen


    D. Bahlo-Rolle :d_niemals: :d_pfeid: :sonne:

  • Hallo!
    auch mir die besagte Kasse aus nun rund 300 Anfragen sehr bekannt. Gespräch mit der obersten Ebene hat nicht viel gebracht, es war aber sinnvoll um beide Seiten einmal zu hören. Weiterhin sind die Anfragen unspezifisch. Einzig wird benannt, ob die Hauptdiagnose oder die Nebendiagnosen nicht beurteilt werden können. Man muss schon selber rauskriegen um welche Nebendiagnsoe es denn nun geht. Hierfür ist ein Simulationsgrouping im KIS sehr hilfreich.
    Es bleibt dabei: Durchhalten.
    Was Sie nicht erwähnt haben ist, dass diese Kasse ja nur einen Betrag auf Grundlage einer, aus Kassenseite, "unstrittigen DRG" vergütet.
    Hierzu werden dann Diagnosen ausgeblendet oder auch schon mal die Hauptdiagnose geändert. Und manchmal ist diese "unstrittige DRG" als Ergebniss unmöglich.
    Aber immerhin ist die Bezahlung der unstrittigen DRG noch besser als garnichts, wie es ja andere Kassen praktizieren.
    Sie müssen das so sehen: Wenn Sie am 01.01.04 gestartet sind, prüft jetzt die Kasse Ihre Kodierqualität ab. Das finde ich legitim. Das der MDK diesem Vorgehen Einhalt gebietet ist bei dieser Kasse ja ausgeschlossen.
    Einziger Trost: Während zu Beginn hinsichtlich Qualität und Quantität der Anfragen einem die Haare zu Berge stehen , pendelt es sich jetzt auf ein Vernünftiges Maß ein. Viele der Anfragen, die mich nun erreichen, würde ich als Mitarbeiter dieses Kostenträgers, der nur die §301-Daten sieht und weder Akte noch Verlauf kennt, auch stellen.
    Also: Weitermachen. So leid mir das tut.
    X( X(

  • Guten Abend liebes Forum,


    gibt es eigentlich eine formelle oder informelle Abmachung, dass Namen besagter Kassen nicht genannt werden dürfen? Warum nennt man nicht Roß und Reiter? Um dieses ungeschriebene Gesetz nicht ohne einen Administratorkommentar zu brechen, werde ich dies jetzt vorerst nicht tun. Zum Glück habe ich mit beschriebener Kasse kaum zu tun, aber mir ist bekannt, dass die Vorlagen zu diesen Schreiben auch nicht über die "Werkstattleiter" beeinflußt werden kann, sondern irgendwelche übergeordnete Gremien für das Vorgehen und die Formulierungen zuständig sind. Dass der SMD diese Vorgaben macht, kann ich mir nicht vorstellen (Wer mach sich schon selber gerne Arbeit). Auf der anderen Seite läßt sich die Relevanz von Nebendiagnosen nicht ohne klärende Erläuterung beurteilen.Aber dennoch wäre der Hinweis auf die zu klärende Nebendiagnose sinnvoll, denn nur so kann von unserer Seite nachgeprüft werden, ob es sich um eine nachvollziehbare Anfrage in diesem Einzelfall handelt (dies ist erlaubt) und nicht um Standardanfragen für Flächenprüfungen (nach wie vor verboten). Wegen der Beurteilungsgrundlage Arztbrief: Nach einem Urteil des Sozialgerichtes in Magdeburg (S6 KR 126/03)vom 30.09.2003 ist dieser als Grundlage einer MDK-Prüfung nicht ausreichend. Vorsicht, dieses Urteil kann aber auch nach hinten losgehen und das Kopieren ganzer Akten zur Folge haben. Der MDK kann aber sowie so seiner Arbeit in einer normalen Zeit nicht mehr nachkommen. Insofern ist das Bestreben, jede Nebendiagnose mit seiner Relevanz auch im Arztbrief zu erwähnen oder erwähnen zu lassen das erstrebenswerte Ziel aller Medizincontroller. Hier ein Vorschlag: Beantwortung der Anfragen durch das Medizincontrolling nur bei Briefen, die dieser Anforderung gerecht werden, sonst Beantwortung durch die Kliniken selbst (natürlich dennoch unter medizincontrollerischer Supervision).
    Ein Vorschlag zum Umgang mit besagter Kasse: Jede Kasse hat eine zuständige Aufsichtsbehörde. Diese einzuschalten macht nach meiner Erfahrung mehr Wind, als jedes Gerichtsverfahren. Wenn 300 Standardschreiben im Hause sein sollten, dürfte der Nachweis, dass es sich nicht um individuell begründete Anfragen handelt leicht gelingen. Da bisher bei uns nur 3 Fälle vorliegen, werde ich eher die Fragen beantworten und mich ungefragt auf die Relevanz der CCL relevanten Nebendiagnosen beziehen, als den Kampf aufzunehmen.


    Gruß aus Lüneburg (ohne Zentralrechner und KIS, da wegen Überhitzung ausgefallen, daher meine Zeit für lange Reden)


    A.Chandra

  • Guten Abend,

    Zitat


    Original von AChandra:
    Guten Abend liebes Forum,


    gibt es eigentlich eine formelle oder informelle Abmachung, dass Namen besagter Kassen nicht genannt werden dürfen?


    Nicht, dass ich wüßte.


    Zitat


    Um dieses ungeschriebene Gesetz nicht ohne einen Administratorkommentar zu brechen, werde ich dies jetzt vorerst nicht tun.


    Sehr weise. Ich gebe grundsätzlich zu bedenken, dass Pauschalurteile manchmal (häufig sogar) kontraproduktiv wirken (Die Kasse XY schickt immer...). Vielleicht ist es ja auch nur ein einziger (!) "wildgewordener" Sachbearbeiter in Essen-Rüttenscheid, der gerade Ärger zu Hause hat... Sehen Sie es ihm nach. Sollte jedoch System dahinterstecken, kann man evtl. auch Namen (max. KK-Namen, versteht sich) nennen. Hilft ja bisweilen. Allerdings auch hier: Überlegen Sie immer, ob Sie für Ihr Krankenhaus auch eine Namensnennung befürworten würden. Möglicherweise möchten Sie nicht, dass morgen hier zu lesen ist: "Das Krankenhaus sowieso am Rande der Stadt XY kodiert immer falsch. Beweise hier. Medizincontroller ist Herr/Frau Getöse. Erbitte Stellungnahmen." Das käme doch sicher auch nicht gut ?! Ergo: Verstehen kann ich die Zurückhaltung, aber Absprachen dazu sind mir nicht bekannt. Wenn Sie Namen nennen wollen, müssen Sie (und ich leider wahrscheinlich auch) mit dem Echo rechnen. Ich weise - wie immer - vorsorglich jede Verantwortung für Beiträge, die den Rahmen der freien Meinungsäußerung sprengen, weit von mir. Alles Andere ist Sache und ggf. Problem des-/derjenigen, der/die es äußert.
    [/quote]


    Gruß
    B. Sommerhäuser

  • Hallo


    Sind die Anfragen der Bundesknappschaft rechtens ? Zumindest für BY
    (gültiger Landesvertrag) bin ich da nicht so sicher. Der neue Vertrag gilt doch erst ab April. Unser KH ignoriert diese Anfragen und setzt die BKN sofort in Verzug.


    H.-P. Wolkenstein

  • Guten Tag,


    diese bzw. vergleichbare Fragestellungen praktizieren auch andere Krankenkassen. Problem bei allem ist, daß es keine verbindliche Definiton der Frage gibt, was einen kodierbaren Aufwand darstellt. Da es keine Mindestanforderungen gibt ist demnach alles kodierbar, soweit der Aufwand größer Null ist. Naturgemäß sehen dies die Kassen ganz anders und halten auf Grund der entsprechenden Prüfprogramme jede Diagnose für zweifelhaft, die zu einer höheren DRG-Vegütung führt.
    Hier hilft nur eines: Gibt die Kasse an, warum die Kodierung ihrer Meinung nach auffällig ist, welche konkreten Umstände in diesem Einzelfall die Auffälligkeit begründen? Wenn ja, ist eine Begründung erfoderlich, ansonsten kann eine solche Anfrage auch in die Ablage. Die Kasse wird in aller Regel auch nach einer Antwort die Rechnung nicht bezahlen und mit den landesverträgen zu Prüfung von dauer und Notwendigkeit einer stationären Behandlung läßt sich eine solche Fragestellung nicht bearbeiten, da es um eine völlig andere Thematik geht.
    --
    Erlösmanagement KH München-Neuperlach
    Telefon 089-6794-2939
    Telefax 089-6794-2138

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    Telefon 089-6794-2939
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  • Guten Abend,
    auch wir leiden unter den zahlreichen undefinierten und z.T. unqualifizierten Anfragen dieser KK, denken aber, es bleibt nichts anderes, als die Kodierung von DRG-relevanten ND anhand von Auszügen aus der Akte zu belegen, was natürlich ein immenser administrativer Aufwand ist. Findet sich in der Akte kein Beleg, so akzeptieren wir "nach selbstkritischer Überprüfung der Unterlagen" die Entscheidung der KK. Da diese Kasse, wie nach Rücksprache zu erfahren war, in den Grouper nur unsere Hauptdiagnose eingibt und die NDs unterschlägt, ergeben sich zwangsläufig Differenzen.
    Andere Kassen, vorwiegend kleinere BKKs, groupen die Fälle aus 2004 noch mit der Version 2003, was natürlich ebenfalls zu Unstimmigkeiten führt. Es ist erstaunlich, daß die Sachbearbeiter vieler KKs nicht einmal mit der ordnungsgemäßen Software ausgestattet sind, auch nicht wissen, daß eine solche existiert und wir das dulden und unsere ND rechtfertigen müssen, obwohl das Problem bei der KK liegt. In letzter Zeit häufen sich bei uns allerdings telefonische Rückfragen der KK, die zur Klärung beitragen und MDK-Prüfungen (E-Brief, Befunde, Akte) zumindest teilweise vermeiden
    Hat jemand ähnliche Probleme?
    Gute Nacht
    regular

    :kangoo: :kangoo: