Hat die Krankenkasse doch Recht ?

1. offizieller Beitrag

    Hallo Forum,

    liegt bei folgendem Fall die Notwendigkeit einer Fallzusammenführung vor ?

    Pat. wird eine Woche stationär behandelt und geplant nach Hause entlassen. Innerhalb von 24 Stunden wird er in einem anderen DRG-Bereich, aber im gleichen Krankenhaus erneut stationär aufgenommen. Der Grund für die erneute Aufnahme ist jedoch nicht identisch mit der ersten Behandlung (also keine gleiche Basis-DRG), auch Komplikationen sind medizinisch ausgeschlossen. Beide Behandlungen werden in der Partition \"M\" kodiert.

    Wie wird korrekt abgerechnet (1 Fall oder 2 Fälle, Abschläge bei Nichterreichung der unteren Grenzverweildauer oder Bezug auf mittlere Verweildauer) ?

    Wir wollen zwei isolierte Behandlungen abrechnen und trotz der Unterschreitung der 24 Stunden Frist die Abschläge nicht auf die mittlere Verweildauer beziehen. Wir haben regulär entlassen und diese Entlassung mutiert aus unserer Sicht definitionsgemäß nicht zu einer Verlegung. In den Abrechnungsbestimmungen wird in diesem Zusammenhang immer von einem anderen (!) Krankenhaus gesprochen. Dies liegt hier ja nicht vor.

    Die KK wünscht übrigens eine Fallzusammenführung.

    Vielen Dank und viele Grüße
    Elrip

    Hallo,

    kurz und bündig: die KK hat recht. Es sei denn, die 1. oder 2. Aufnahme erfolgte im Bereich der BPflV oder im Bereich BE oder eine DRG fällt in die Anlage 2 und wird dann anders vergütet. Wenn nicht - ein Fall.

    Gruß

    bdomurath
    Bad Wildungen

    Hallo Herr bdomurath!

    Warum hat die KK recht?
    Auch wenn die erneute Aufnahme zwar innerhalb der 24 Stunden nach Entlassung aber erst am nächsten Kalendertag erfolgte?
    Wo wird das in der KFPV ersichtlich?

    MfG Künne

    Hallo bdomurath!

    Meines Erachtens ist keine Fallzusammenführung vorzunehmen. Ese handelt sich nicht um eine Verlegung bzw. Aufnahme in einem anderen Krankenhaus.
    Die Bedingungen des § 2 KFPV sind nicht erfüllt.

    Mit freundlichem Gruß
    F. Killmer

    Frank Killmer

    Hallo,

    Entschuldigung. Ich hatte unrecht. Es sind 2 Fälle. Habe mich durch die Regelung der Zählung der Belegungstage etwas verwirren lassen und sie wie eine Verlegung innerhalb des Krankenhauses gedeutet . Aber, die WA-Regel gilt nur für die 3 von Ihnen schon genannten Fälle. Diese haben Sie ausgeschlossen.

    Die Zeitspanne spielt tatsächlich keine Rolle. Ich habe es noch einmal hin und her geprüft.

    Irgendwie auch logisch. Die Krankenhäuser sind letztendlich nicht die Risikoträger verschiedener Erkrankungen. Das bleiben die Versicherungen.

    Ich komme also zu dem gleichen Ergebnis wie Herr Killmer und Herr Künne. Ihnen beiden ein Dankeschön dafür, dass Sie mich auf den richtigen Pfad zurückgebracht haben.

    Ein schönes Wochenende wünscht

    bdomurath
    Bad Wildungen

    Hallo Forum,

    nach genauem Studium von KFPV 2004, Krankenkassenabrechnungsleitfaden und BMGS- Leitsätzen erscheint es eindeutig zu sein, dass hier zwei getrennte Fälle vorliegen und keine Zusammenführung erforderlich ist.

    Dies hätte allerdings, allein schon aufgrund des eigenen Leitfadens, die Krankenkasse erkennen müssen. Ich fürchte, dass in solchen Fällen bei den Krankenkassen einfach ein wenig oberflächlich gehandelt wird. Bei jeder Wiederaufnahme innerhalb von dreißig Tagen nach Entlassung wird schematisch eine Fallzusammenführung gefordert, da immer Komplikationen vermutet werden (Diese vermutetee Vorgehensweise wurde mir in einem schwachen Moment mal von einem Krankenkassenmitarbeiter bestätigt).

    Im Ergebnis wird uns allem damit sinnlose Arbeit beschert. Macht manchmal wirklich keinen Spass mehr...

    Mit freundlichen Grüßen

    Mährmann

    Hallo Herr Mährmann!

    \"Ich fürchte, dass in solchen Fällen bei den Krankenkassen einfach ein wenig oberflächlich gehandelt wird.\"

    Von Ihrer Aussage möchte ich mich doch ein wenig distanzieren. Ich denke die Kostenträger sprechen auch nicht (zumindest nicht alle) verallgemeinernd von den Krankenhäusern, wenn bei einigen immer noch Mängel in der Kodierqualität (bewusst oder unbewusst) bestehen. :devil:

    Lieben Gruß

    Versus

    Hallo liebe Diskutierenden,
    als ehem. Change Managerin einer großen KK kenne das System \"GKV\" ganz gut und kann hier nur bestätigen, dass bei bestimmten Fallkonstellationen \"pauschal\" vorgegangen wird und das ist noch vorsichtig ausgedrückt. Ich verurteile dieses Vorgehen der KK auf das Schärfste, weil unter anderem deren Versicherte den gesamten Verwaltungsaufwand bezahlen. Nur ein kleines Beispiel sind die verzögerten Rechnungsbezahlungen. Ich fordere konsequent Verzugszinsen- und das hat Ausmaße! Weiter geht es mit den KLagen. Wir haben in den letzten Jahren nicht ein Urteil bekommen, weil spätenstens bei Terminsetzung der mündlichen Verhandlung die Gegenseite einlenkt.
    Es werden immer neue Strategien entwickelt, so schnell kann man gar nicht gegensteuern. Das Neuste ist zum Beispiel: schweregraderhöhende Nebendiagnosen. Wir sind nur noch dabei den Mehraufwand zu erläutern, der letztendlich zur Kodierung geführt hat. Und die Kassen bleiben doch immer bei ihrer Auffassung. Das ist ja gar nicht so schlimm, wenn nicht unsere Widersprüche immer mit dem gleichen Satz beantwortet würden.
    Das wird auch nicht aufhören, solange die Kassen immer nur versuchen Geld zu sparen (auf Kosten der Leistungserbringer), ohne ihre Versicherten einzubeziehen.

    Der aufgeklärte Konsument von Gesundheitsleistungen ist \"Gold\" wert- ich habe das in Projekten erlebt.

    Nun ja, das waren so Abschweifungen, die ja eigentlich nicht zum eigentlichen Thema gehören. Es ist aber gut dies im Krankenhausmanagement zu wissen, um Steuerungsmechanismen aufbauen zu können.

    Viele Grüße
    Uta Seiffert-Schuldt

    Hallo Forum,

    grundsätzlich möchte ich mich auch von Herrn Maehrmanns Äußerungen etwas distanzieren. Sicherlich kommt es häufig vor, dass zu Unrecht Fallzusammenführungsmöglichkeiten vermutet werden und natürlich sollte es keine pauschale Aufforderung, die hier z.T. unterstellt wird, zur Fallzusammenführung geben, doch Fallzusammenführungen ohne Hinweis der Kasse gibt es erfahrungsgemäss leider auch nicht im Überfluss. Ohne hier irgendwen persönlich angreifen zu wollen, doch wenn ich eine Aussage von einem Krankenhaus höre \"Versuchen kann man es ja mal\" (O-Ton), dann glaubt man leider auch auf Kassenseite nicht mehr alles.

    Bezüglich des Beitrages von Frau Fuss möchte ich nur kurz anmerken, dass es sicherlich in vielen Fällen gut wäre, den Patienten aufzuklären und mit einzubeziehen. Doch haben Sie jedem Patienten in Ihrem Haus genau erklärt, wass denn alles behandelt wurde??? Das dürfte eine lange Visite werden!

    MFG

    Mr. Freundlich

    Hallo Frau Uta Seiffert-Schuldt,
    auch wenn Sie abschweifend waren, kann ich ihnen nur zustimmen.
    Konnte gestern auch nicht anders und musste meinen Unmut darüber aüßern.
    Schönen Abend

    Thomas Jeromin

    Hallo Herr Jeromin,
    ich danke Ihnen für Ihren zustimmenden Beitrag. Und ohne das Thema unnötig ausweiten zu wollen, will ich für Mr. Freundlich nur noch kurz klarstellen, dass ich mit der Aufklärung der Versicherten die Krankenkassen meine. Warum soll ein Versicherter nicht wissen, was ein Krankenhausaufenthalt kostet, warum es eine vorstationäre Behandlung gibt, und das die vollstationäre Behandlung nach spätestens fünf Tagen erfolgen muss, oder das die Krankenhauskosten in Einzelfällen nicht vollständug übernommen werden? Wir alle haben einen groben Überblick, wie ein Auto gebaut wird, das wir mal nutzen und wie der Preis zustande kommt. Aber bei den Gesundheitsleistungen kennen die Wenigsten die Zusammenhänge.

    Was das Krankenhausmanagement angeht, sollten die Ärzte über die neuen Strategien der Kassen informiert werden.

    Also keine Angst-ich plädiere nicht für ausgedehnte Visiten, die inhaltlich mit Gesundheitspolitik gefüllt sind!

    Mit freundlichen Grüßen
    Uta Seiffert-Schuldt