Notfall-Einweisung -> jedoch keine Aufnahme: vorstationär vs. ambulant

  • Hallo Kollegen,


    meine Lieblingskasse hat folgende Idee des MDK weitergereicht:
    Da ist ein Patient per Notfall-Einweisung (abdominelle Beschwerden; V.a. Appendizitis, V.a. Gastritis) in die Notfallaufnahme gekommen. Die Untersuchungen ergaben: Kein Blinddarm, sondern Gastritis. Abrechnung als vorstationär.


    Jetzt die Sicht des MDK:
    Die erfolgten Untersuchungen belegen eine durchgeführte Gastritis-Diagnostik (mit Festlegung dieser Erkrankung im Ambulanz-Brief) und diese sei eine ambulante Tätigkeit. Es ist keine vorstationäre Abrechnung möglich, denn die Gastritis wird ja in der Regel nicht stationär aufgenommen. Somit kann der Sinn des Vorstationären (Verhinderung einer Aufnahme) nicht gesehen werden.


    Jetzt soll das Ergebnis der vorstationären Betreuung zu einer Ambulanzpauschale führen? Gibt\'s für diese Sicht eine Grundlage oder ist das Blödsinn, für den ich es halte?


    Einen Gruß aus Dortmund
    (und ein schönes Wochenende)
    wünscht
    Frank Barsnick

  • Hallo,


    mit Verlaub gesagt sehe ich diese Argumentation auch so wie Sie. Das ist doch wie Sie ihn schildern ein klassischer vorstationärer Fall. (zur Vermeidung von KH-Behandlung)


    \"§ 115a SGB V
    Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus
    (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um


    1. die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder ...\"


    Es sollte natürlich aus Ihrer Dokumentation hervorgehen, dass Sie nicht eine geplante Gastritis-Diagnostik betrieben haben sondern Erkrankungen, die zu einer stat. Behandlung geführt hätten (Appendizitis, Ulkus etc.) ausgeschlossen haben.


    Die Argumentation des MDK ist auch angreifbar, so würde ja ein Ausschluss Appendizitis auch nicht stationär aufgenommen. Was bitte wäre denn dann noch vorstationär?


    Ich an Ihrer Stelle würde die Kasse einmal freundlich auf diesen Paragraphen hinweisen und sie bitten, mitzuteilen, aufgrund welcher Rechtsgrundlage sie eine vorstat. Abrechnung ablehnt. Evtl. sollte man dann (Kasse und MDK) noch fragen, wie sich denn ihrer Ansicht nach die vorstationäre von einer ambulanten Behandlung abgrenzt. (\"medizinisch geeigneten Fälle\") Und sollten Sie eine Antwort erhalten, wären wir im Forum für die Mitteilung dankbar.


    Gruß, J.Helling

  • Hallo Forum,


    ich sehe das ähnlich - bin aber kein Arzt.
    Die der initialen Aufnahme zugrunde liegenden Arbeitshypothese (u.a. Appendizitis) bedarf doch zur Diagnose resp. zur Behandlung die Einrichtung eines Krankenhauses -> nur vorstationäre kommt in Betracht.
    Ich muss allerdings sagen, dass wir ähnliche Fälle mit dem (unserem) MDK bisher immer einvernehmlich regeln konnten.


    Grüße aus Mittelhessen


    M. Müller

    M. Müller
    Controller
    Kerckhoff-Klinik

  • Hallo Herr Barsnick,


    die Argumentation der KK bzw. des MDK finde ich schlicht unverständlich, wenn nicht gar unverschämt. Wie schon Herr Helling sehe ich so einen Fall als \"klassisch vorstationär\" -> es wurde doch eindeutig die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung abgeklärt.


    Mit freundlichen Grüßen

    Mit freundlichen Grüßen


    Claudia Mertens

  • Hallo Herr Barsnick!


    In Ihrem Falle ist die vorstationäre Abrechnung nur in Absprache mit der Kasse möglich. Es fehlt eine grundlegende Voraussetzung, die Einweisung. Gemäß zweiseitigem Vertrag zu § 115a SGBV hat diese grundsätzlich bei vorstationären Behandlungen vorzuliegen.


    Mit freundlichem Gruß
    Frank Killmer

    Frank Killmer

  • Hallo Forum,


    hier wird zwar richtig zitiert aber falsch geschlussfolgert. Gem. § 115a SGB V kann das KH bei Verordnung von Krankenhausbehandlung...


    Dies bedeutet eine vorstationäre Behandlung ist nur dann möglich, wenn der niedergelassene Arzt eine KH-Einweisung ausstellt. Dies ist im Notfall unüblich. Eine vorstationäre Notfallbehandlung gibt es demnach nicht, bzw. nur in Ausnahmefällen.


    Diese Fälle sind über die Notfallpauschale ambulant abzurechnen.


    Viele Grüße

    Viele Grüße


    Michael Bauer :)
    Krankenkassenbetriebswirt

  • Schönen guten Tag allerseits,


    erstens ist die Frage zu klären, was in dem Ausgangsbeitrag \"Notfall-Einweisung heißt. Es kann also durchaus sein, dass eine Einweisung (= \"Verordung einer Krankenhausbehandlung\") durch einen niedergelassenen Arzt, Notdienstarzt oder Notarzt erfolgte. Liegt das Formular oder ein Notarztprotokoll (gilt meines Wissens ebenfalls als Einweisung) vor, ist eindeutig vorstationär abzurechnen.


    Tatsächlich ist das Vorliegen einer externen Einweisung Voraussetzung für die vorstationäre Abrechnung nach der gesetzlichen Regelung.


    Daneben wäre allerdings noch zu prüfen, ob der Landesvertrag nach § 112 SGB V noch weitere Möglichkeiten der entsprechenden Abrechnung vorsieht.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Hallo Forumsteilnehmer, hallo Herr Schaffert!


    In Ihrem letzten Beitrag schreiben Sie, dass das Notarztprotokoll als Einweisung gilt und daher der (= \"Verordung einer Krankenhausbehandlung\") quasi gleichgestellt ist. Dazu hätte ich ein paar Fragen:



    Wird ein solcher Fall als Notfall oder als Einweisung gekennzeichnet (z.B. in der Aufnahmeanzeige)?
    Wird das übersendete Notarztprotokoll von den Kostenträgern als Einweisung akzeptiert?
    Muss das Notarztprotokoll zwingend von einem Arzt unterschrieben sein (oder reicht auch die Unterschrift des Rettungssanitäters)?
    Gibt es hier einschlägige Rechtsquellen für die Argumentation mit den Kassen?


    Ich wünsche ein erholsames Wochenende!

  • Schönen guten Tag Herr dan


    Die Aufnahmegründe nach § 301 unterscheiden nicht nach der Art der Einweisung; sie sind schlicht nicht allgemeingültig definiert. Daher ist es oft von Krankenhaus zu Krankenhaus sehr unterschiedlich, welche Fälle als Normalfall und welche als Notfall gekennzeichnet sind. Für mich ist ein Normalfall nur der elektive Patient, dessen stationäre Aufnahme vorher vereinbart war. Alles andere sind Notfälle, unabhängig davon, ob und welches Formular sie nun mitbringen.


    In Bezug auf das Notarzteinsatzprotokoll als Ersatz für eine Einweisung habe ich leider keine Quelle gefunden (daher die Einschränkung \"meines Wissens\"). Wenn dem so ist, dann natürlich nur, wenn ein Arzt unterschrieben hat, denn nur ein Arzt kann Krankenhausbehandlung verordnen.


    Ich wünsche noch einen schönen Tag,

  • Guten Morgen wertes Forum,


    um einen eventuell amulanten oder wie vom Gutachter gefordert prästationär geht es in folgendem Fall.
    Ein Patient wird per Notarzt nach Sturz vom Fahrrad ohne Helm in die Notaufnahme eingeliefert. Nach Abschluß der Erstdiagnostik wird eine traumatische subdurale Blutung diagnostiziert. Zur Behandlung wird der Patient in eine Neurochirurgische Klinik verlegt.
    Der MDK meint nun, es gäbe keine Begründung für eine stationäre Aufnahme.
    Die hier durchgeführte Diagnostik kann prästationär erfolgen.


    Da stellt sich mir jetzt doch ernsthaft die Frage, wer hier im falschen Film ist. :d_niemals:



    Gruß bewe

  • Hallo bewe,
    den geschilderten Sachverhalt kenne ich gut aus zahlreichen Anfragen der KK. Sie haben mit der Aufnahme die Krankenhausbehandlung eingeleitet und damit in die stationäre Versorgung eingeliedert. Dann haben Sie den Patienten verlegt. Dafür gibts ja auch Verlegungsabschläge.
    Gruß

    Dr.Gerhard Fischer
    Medizincontroller/Frauenarzt

  • Hallo gefi,
    vielen Dank für die schnelle Antwort.
    Manchmal habe ich schon den Eindruck, dass MDK Gutachter manches vergessen haben.
    gruß
    bewe