100 Euro / 300 Euro

Hallo Forum!

Die Kostenträger bzw. der MDK reagieren bei uns nun folgendermaßen:

Wenn bei den MDK-Begehungen seitens des MDK z.B. Nebendiagnosen gestrichen werden und es zu einer Veränderung der DRG mit Minderung des Rechnungsbetrages käme, wir unsererseits jedoch Nebendiagnosen \"nachmelden\", weil sie nach Durchsicht der Akte nicht kodiert waren, jedoch vorlagen, sagt der MDK-Gutachter: Ich darf das nicht ins Gutachten reinschreiben!

Somit schreibt er - obwohl neue Erkenntnise vorliegen bzw. neue Diagnosen vorliegen - ein Gutachten mit veränderter DRG. Es kommt formal zu einer Minderung des Rechnungsbetrages --> keine 100 Euro.

Wir sollen daraufhin unsere Rechnung stornieren und eine neue Rechnung (mit neuem Zahlungsziel) stellen.

Nun stellen sich mir folgende Fragen:

Ist der MDK an die konkrete Fragestellung der Kasse gebunden (und darf nicht den gesamten - vorliegenden - Behandlungsfall prüfen)?

Darf der Gutachter meine Einwände bezüglich einer geänderten Kodierung einfach übergehen und ein \"Scheuklappen-Gutachten\" erstellen?

Vielleicht hat jemand Ideen hierzu?

Guten Tag Herr Flöser,

grundsätzlich ist der MDK genau an die Fragestellung der Kassen gebunden. Die KK beauftragt den MDK mit einer konkreten Fragestellung z. B. Hauptdiagnose. Das Überpüfen des ganzen Behandlungsfall z. B. auch Nebendiagnosen, ist in diesem Fall seitens des MDK nicht notwendig, da hierfür kein Auftrag der KK vorliegt. Auch ich nehme als Vetreter eine KK regelmäßig in Begleitung des MDK an Begehungen teil. Zumindest bei diesen Begehungen haben Kostenträger und Leistungserbringer sich gegenseitig zugesichert, dass ein sogenanntes Nachkodieren bzw. Nachfragen von beiden Seiten her erlaubt ist. Somit kann das KH problemlos nachkodieren und die nachfragenden KK ihr Fragespektrum erweitern. Der MDK hatte damit bis keinerlei Probleme. Vorraussetzung hierfür ist nachtürlich das auch die Vertreter der KK vor Ort sind und sich wie oben beschrieben Kostenträger und Leistungserbringer einig sind.

Hallo Einsparungsprinz,

also die Kassenvertreter sind bei uns leider nicht vor Ort... Somit hat der MDK seinen Prüfauftrag und erweitert ihn auch nicht. Aber es kommt ja hinzu, daß auch bei dem Prüfauftrag \"Ordnungsgemäße Abrechnung\", welcher die Kodierung aller Haupt- und Nebendiagnosen sowie der Prozeduren umfasst, der MDK nicht (mehr) bereit ist, von uns \"gefundene\" Diagnosen mit in das Gutachten zu übernehmen....

Hallo,

Zitat

grundsätzlich ist der MDK genau an die Fragestellung der Kassen gebunden.

ich habe hier mehrere Gutachten liegen, bei denen der MDK explizit beauftragt wurde, die Verweildauer zu überprüfen, als Ergebnis der Prüfung dann aber die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung in Frage gestellt wird. Was ist denn hier mit der \"Bindung an die Fragestellung\"?

Bei der Prüfung der Kodierung hingegen muss der Gutachter die korrekte Abbildung des Falles prüfen, und dazu gehören auch evtl. fehlende Kodes.
Falls ein Kode als falsch beurteilt wird, wird dieser ja auch nicht einfach gestrichen, sondern geprüft, ob ob evtl. ein anderer Kode korrekt wäre.

Mit freundlichen Grüßen

Markus Hollerbach

Hallo Herr Flöser

wenn kein KK Verteter vor Ort ist und daher keine Einigung mgl. ist, dann ist der MDK wirklich im Recht und wird auch darauf beharren. Vielleicht schaffen Sie es (falls erwünscht) das man die Mitarbeiter der KK einfach mal einlädt? Ich selbst bin von den unbürokratischen Begehungen beigeistert, da ich hier u. a. Leistungsrechtliche Entscheidungen noch vor Ort treffen kann, zu welchen der MDK nicht befugt ist.

Vielleicht bietet sich auch noch eine andere Lösung an, welche Ihnen bestimmt bekannt ist. Das KH hat das Recht (auch bei ganz normalen Fällen ohne MDK Auftrag) im Nachhinein Kodierungen z. B. aufgrund des Ergebnisses einer \"Innenrevision\" zu ändern. Diese Vorgehensweise können sie doch auch in diesen Fällen benutzen, wo der MDK die ND nicht anerkennt. Das maximal vorstellbare wäre hier dann eine erneute Vorstellung des Falles beim MDK z. B. zw. Nebendiagnosen. P. S. in meiner langjährigen Sachbearbeiterlaufbahn habe ich noch nie einen Fall komplett auf HD,ND, etc. prüfen lassen. Dies lässt u. U. auf eine schlechte Vorsellektierung der KK schließen.

Mit freundlichen Grüßen

Einsparungsprinz

Hallo Forum,

Ich halte das Gganze auch inhaltlich für unsinnig. Der nicht ganz seltene Fall, dass eine VWD-Prüfung durch einen falsch Kodierte Prozedur ausgelöst wird, kann doch nur unter Bberücksichtigung der Kodes geprüft werden.

Die VWD-Begründung übrigens auch ohne ursprüngliche Fehlkodierung. Der zeitliche Verlauf der mittels ICD kodierten Diagnosen ist doch für die VWD-Prüfung nicht vernachlässigbar.

Eine isolierte Betrachtung einzelner Fagen ohne Würdigung des gesamten Zusammenhangs kann m.E. in zahlreichen Fällen keine sachgerechte Beurteilung ergeben.

Gruß

merguet

hallo Forum, hallo mhollerbach,

vielleicht liegt in den Ihren genannten Fällen \"amulantes Potenzial\" vor, welches den MDK dazu bewegt die stationäre Notw. anzuzweifeln. Unter Umständen wird der MDK evtl. hier dazu übergehen, daß keiner der angegebenen Behandlungstage und somit die ganze Verweildauer nicht nachvollziehbar ist, da der Eingriff evtl. ambulant erfolgen könnte und somit eine vollstationäre Behandlung außer Frage kommt. Jedoch alles nur Spekulation von mir, da Details zum Fall nicht bekannt sind.

Mit freundlichen Grüßen

Einsparungsprinz

Liebes Forum,

bezüglich der Nachcodierung sollte es m. E. kein Problem geben. Der MDK ist gehalten, alle zur Verfügung stehenden Erkenntnismöglichkeiten zur Begutachtung heranzuziehen (s. entsprechendes Urteil zum Entlaßbrief als Grundlage des Gutachtens). Hätte er alle Unterlagen verwendet, hätte er auch die nachgemeldeten Diagnosen erkennen und im Gutachten verwenden müssen. Daher halte ich die grundsätzliche Weigerung, diese Diagnosen zu akzeptieren, für nicht haltbar.

Allerdings kommt es m. E. auch auf die Fragestellung bei der Anforderung der Unterlagen an, das sollte man schon genauer lesen.

Viele Grüße,

V. Blaschke

Guten Morgen, Forum!

Ich sehe es so wie die Herren Blaschke und Rembs: Auf der einen Seite sprechen wir von den unabhängigen Gutachtern, auf der anderen Seite lassen sich diese selbst beschneiden von Kassenvorgaben...
Wohlgemerkt: Ich spreche nicht von Verweildauerprüfungen, sondern ausschließlich von Kodierprüfung, i.d.R. ccl-relevante Nebendiagnosen!

Eine Fall-Begutachtung ist dies in meinen Augen nicht.

Herr Blaschke, die Fragestellung bei Anforderung der Unterlagen ist irrelevant, da wir MDK-Begehungen im Hause durchführen. Die Kollegen vom MDK sitzen am gleichen Tische, wir können fachlich-inhaltliche Diskussionen führen, bei Bedarf Argumentationshilfe und die frische Erinnerung des behandelnden Arztes herbeirufen und haben die komplette Krankenakte vor uns liegen ...

Einen schönen Tag noch

Guten Morgen Forum,

ehrlich gesagt ist es bei uns oft genug genau anders herum. Der MDK \"findet\" bei der KH-Begehung eine falsche Kodierung und das KH lehnt eine Änderung ab, weil die Kasse nur nach der Verweildauer gefragt hat.

Die Konstellation, dass der MDK vom KH \"nachgemeldete\" ICDs oder OPS nicht ins Gutachten schreibt ist mir neu. Natürlich ist das unsinnig, denn wenn ich vom KH korrekte Kodierung fordere, muss das natürlich in beide Richtungen funktionieren.

Außerdem habe ich als Kasse ein größeres Problem, wenn das KH Diagnosen nachmeldet, die nicht in meinem Gutachten stehen.