MDK Prüfung

Hallo Aachen1,
es gibt ein Urteil des SG Magdeburg zur Substantiiertheit des MDK-Gutachtens (S6KR 126/2003). Daraus können sie die Erfordernis aller relevanten Unterlagen ableiten.
Legen sie doch erstmal vorsorglich Widerspruch ein.
Gruß

Moin moin Aachen1,

wir haben gegen solche Gutachten (§301_Basis und Sozialdaten der KK) Widerspruch eingelegt unter Verweis auf das Gerichtsurteil (mit dem Inhalt der Substantiiertheit von Gutachten). War im Endeffekt eine never-ending-story, die KK argumentierte, dass Sie auf die Datengrundlage der Gutachten keinen Einfluss hätte und der Gutachter selbst endscheiden könne/müsse, welche Daten er für ein gerichtsfestes Gutachten benötige. Trotzdem wurden die Widersprüche als solche bearbeitet und die Gutachten auf alleiniger §301-Datenbasis sind zahlnemäßig zurück gegangen, aber noch nicht ganz aus der Welt.

MfG di-stei

Guten Tag Aachen1,

es wird nicht falsch sein, solchen Gutachten zu widersprechen, in denen Sie Fehler finden. Es gibt jedoch einiges zu beachten. In der Begründung Ihres Widerspruchs müssen Sie natürlich die von Ihnen angenommenen Fehler im Einzelnen benennen und Gründe dafür aufführen (also substantiiert darlegen), warum der Fehler eben ein Fehler ist.

In dem von Ihnen benannten Fall, dass der MDK nicht alle von ihm für die Begutachtung herangezogenen Unterlagen aufgelistet hat, handelt es sich vermutlich nur um einen formellen Fehler, der auch im Sozialverwaltungsrecht nur selten Auswirkungen auf den Ausgang des Verfahrens hat. Wenn Sie Ihre Begründung allein darauf stützen, dann kann der MDK ergänzend vortragen, er habe seine Begutachtung auch auf die bisher nicht genannten Informationen gestützt (was regelmäßig auch der Fall sein wird) und die Sache ist erledigt.

Viel interessanter wäre es in Ihrem Fall gewiss, wenn der MDK zu einer fehlerhaften medizinischen Bewertung kommt, zu der er bei sorgfältigem Studium aller ihm zur Verfügung stehenden Akten nicht hätte kommen dürfen. Können Sie Ihre Begründung darauf stützen, dann erhöhen sich die Erfolgsaussichten Ihres Widerspruchs zumindest.

Erlauben Sie mir zum Abschluss noch Bemerkungen zur Substantiierung und zur Gerichtsfestigkeit:

Eine gutachterliche Frage ist dann substantiiert beantwortet, wenn das Ergebnis anhand der Akten begründet wird. Schreibt der Gutachter lediglich ICD X.xx ist falsch, dann ist das Ergebnis unsubstantiiert. Schreibt er indes, ICD X.xx hätte nicht kodiert werden dürfen, weil a) und b) nicht erfüllt sind, denn der entsprechende Aufwand etc. lasse sich anhand der Akte nicht belegen, dann ist der Vortrag des Gutachters substantiiert.

Den Begriff der Gerichtsfestigkeit eines Gutachtens, möchte ich Ihnen in der gebotenen Kürze aus prozessualer Perspektive erläutern. Absolute Standardsituation ist, dass die KK die von Ihnen geltend gemachte Erbringung bestimmter Leistungen und damit einzelne Punkte Ihrer Kodierung anzweifelt. Die KK schaltet den MDK ein und dieser stimmt der KK zu. Die KK leistet nicht und Sie müssen Klage erheben. Dort werden Sie behaupten, dass Sie genau die Leistungen erbracht haben, die sich in der Kodierung wiederspiegeln. Die KK als Beklagte wird behaupten, dass treffe nicht zu und verweist auf das MDK- Gutachten. Wenn Sie dann (wieder substantiiert) vortragen, warum das Ergebnis des MDK nicht zutreffen kann und dies Ihrerseits mit einer (fach-) ärztlichen Stellungnahme untermauern, dann wird das Gericht selten umhin kommen, ein weiteres Gutachten einzuholen, über das man dann wieder trefflich streiten kann.

Fazit: Widerspruch kann, muss sich aber nicht lohnen. Sie müssen versuchen, dass bereits im Vorfeld abzuschätzen. Auch wenn Sie freilich um jeden Pfennig für Ihr Krankenhaus kämpfen, müssen Sie die Erfolgsaussichten eines Widerspruchs objektiv abschätzen. Widersprüche auf gut Glück sind Geld- und Zeitverschwendung und selten erfolgreich. Der MDK hat ja auch mal Recht. Wenn ein Gutachten zu Ihren Ungunsten in der Welt ist und die KK sich darauf beruft, dann ist es nicht unbedingt das Ende. Jedenfall spricht nicht der MDK das letzte Wort.

Mit freundlichen Grüßen
DRGRecht

Hallo,

ich suche vorerwähntes Urteil (S 6 KR 126/03). Hat es jemand zur Verfügung?

Schon einmal vielen Dank!

Medman2

Hallo E. Rembs,

vielen Dank! Hat vielleicht noch jemand den Originaltext des Urteils (S 6 KR 126/03)?

Obiger Kommentar führt aus, dass der MDK bei der Überprüfung der stationären Behandlungserfordernis ggf. zeitnah von der Möglichkeit der Inaugenscheinnahme im Krankenhaus Gebrauch machen muss. Falls dies nicht erfolgt ist, scheidet ggf. die Sachaufklärungsverpflichtung des Gerichts von Amtswegen aus, sofern aus zeitlichen Gründen nicht mehr sinnvoll.

Für mich von Interesse ist die Frage, wie begründet das Ergebnis des Gutachtens sein muss, um vom Gericht anerkannt zu werden. Oder anders herum: ist ein sogenanntes Gutachten, welches nur das Ergebnis als Aussage enthält (\"Hauptdiagnose ist XYZ\"), ohne dies zu begründen, unbeachtlich?

medman2

Guten Morgen, Forum,
gelegentlich bekomme ich Gutachten, in denen die Kodierung einer ND (z.B. J96.-- ) vom MDK moniert wird, wobei die Streichung dieser Diagnose nicht zur Erlösminderung führt.
Die in Rechnung gestellte DRG bleibt also weiter bestehen.
Ist solch`einem Gutachten auszugsweise zu widersprechen?
Ich kann mir gut vorstellen, dass die Kasse (oder der MDK) - im Falle gleicher Begutachtungsaufträge weiterer Aufenthalte - den auszugsweise fehlenden Widerspruch in die nächste Beurteilung mit einbezieht.
Gruß,
B. Schrader

Moin,
sicher führt diese Bewertung zur Abwehr ihrer Forderung der Aufwandspauschale.
Gruß

merguet

Hallo medman2,
hier ist das entsprechende Urteil im Originaltext.