Az. S 11 KR 151/21: Ausschlussfrist gemäß § 8 Satz 3 PrüfvV: Kein Aufrechnungsanspruch der Krankenkasse bei Fristversäumnis
Leitsatz: 1. Für die Mitteilung des Erstattungsanspruchs nach § 8 PrüfvV ist es grundsätzlich
erforderlich, dass die Krankenkasse den Anspruch in konkreter Höhe geltend macht.
2. Eine Mitteilung der konkreten Höhe des Anspruchs kann grundsätzlich nicht darin gesehen werden,
dass eine Krankenkasse vollumfänglich auf ein Gutachten des MDK verweist, welches auch eine
Übersicht der Groupingergebnisse mit Vergütungsvergleich zwischen der Abrechnung des MDK und
der Abrechnung des Krankenhauses enthält. Eine entsprechende Auslegung der Mitteilung der
Krankenkasse muss zumindest dann ausscheiden, wenn krankenhausindividuelle Zu- und Abschläge
zu berechnen sind, solche vom MDK nicht eingerechnet werden und den Beteiligten dadurch von
vornherein bewusst ist, dass das vom MDK festgestellte Groupingergebnis nicht mit der Höhe des
tatsächlichen - korrigierten - Vergütungsbetrages identisch sein kann.
3. Bei der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV handelt es sich nach dem ausdrücklichen
Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist. Unterbleibt eine fristgemäße Mitteilung, ist
die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen und nicht zur Verrechnung berechtigt.
Das SG verurteilte die Bekl., an die Kl. 19.601,42 € nebst zu zahlen.
Quelle: Sozialgericht Rostock, 12.09.2024
