DRG-Recht: Krankenhausrecht und Sozialrecht - Urteile, Urteilsbesprechungen und Wertungen f.d. Krankenhausabrechnung mydrg

Recht





Az. L 10 KR 30/18: Keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei leichter bis mittelschwerer depressiver Episode ohne weitere Gründe

Az. L 10 KR 30/18: Die Behandlung leichter bis mittelschwerer depressiver Störungen erfolgt regelhaft ambulant, falls nicht, ist die Erforderlichkeit der stationären Behandlung zu belegen (Urteilsbegründung).

Az. S 46 KR 1162/20: Der OPS 5-059.g* ist eine nach Zahl unterscheidbare multiple Prozedur

Die doppelte Kodierung des OPS sei nach der DKR-2016 P005k zulässig und Ausschlussfrist nach § 8 PrüfvV (KMH-Medizinrecht).

Wettbewerber wehren sich gegen neue neurologische Planbetten in Lingen

Bonifatius-Hospital Lingen scheitert mit Eilantrag wegen Aufnahme von 30 Planbetten in der Neurologie (Verwaltungsgericht Osnabrück).

Az. B 1 KR 6/22 R: Eine partielle Maxillektomie ist bei Korrektur des Nasenseptums oder der Concha nasalis mit 5-771.10 zusätzlich zu verschlüsseln

Az. B 1 KR 6/22 R: Es ist weder jeder einzelne Handgriff zu kodieren, noch werden alle zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Maßnahmen insgesamt in einem OPS-Kode zusammengefasst (Terminbericht 1/23).

Az. L 2 KR 488/18: Der OPS 1-910 (Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik) erfordere approbiertes Personal

Az. L 2 KR 488/18: Keine Kodierung des OPS 1-910 (Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik bei Nichterfüllung der Mindestmerkmale (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 6/22 R: Ist der OPS 5-771.10 im OPS OPS 5-214.6 enthalten?

Az. B 1 KR 6/22 R: Ist die Teilentfernung des Oberkieferknochens integraler Bestandteil des OPS 5-214.6 und als Prozedurenkomponente nicht mit OPS 5-771.10 zusätzlich zu kodieren? (Terminvorschau 01/23).

Az. L 10 KR 102/22 KH: Anspruch auf eine Aufwandspauschale aus 2016 unterliegt der vierjährigen Verjährungsfrist

Az. L 10 KR 102/22 KH: Nichtzahlung der Aufwandspauschale wegen fehlenden Pflegegrades bei nicht beanstandeter Abrechnung (2016) ist unzulässig und verjährt nach vier Jahren (Urteilsbegründung).

Az. S 13 KR 119/21: Ambulante Notfallbehandlung liege bei Tod im Schockraum vor

Tod im Schockraum: Vergütung als stationäre Krankenhausbehandlung? (BDO Legal).

Az. L 11 KR 556/20: Die Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ist fließend

Az. L 11 KR 556/20: Keine Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung, da eine (schwer abgrenzbare) stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung zu Lasten des Rentenversicherungsträgers indiziert gewesen wäre (Urteilsbegründung).

Az. S 45 KR 998/20: Fristgerechte Übersendung der vom MDK konkret angeforderten Epikrise erfüllt die Obliegenheitspflichten

Az. S 45 KR 998/20: Die Kodierung des Einsetzens einer vierfach gebranchten Stentprothese (Zusatzentgelt) kann auch durch fristgerechte Übersendung der vom MDK konkret angeforderten Epikrise begründet werden (Urteilsbegründung).

Behandlung einer Teilruptur der Supraspinatussehne mit dem Apollo-System rekonstruiert nicht die Rotatorenmanschette (OPS 5-814.4)

Az. L 8 KR 383/21: Die Behandlung einer Teilruptur der Supraspinatussehne mittels des Arthrex-Apollo-Systems stellt keine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette (OPS 2017: 5-814.4) dar (Urteilsbegründung).

Az. S 20 KR 8/19: Operation einer Rotatorenmanschette mit dem Apollo-Plasmafeld-Verfahren sei mehr als nur ein Débridement

Az. S 20 KR 8/19: Der Einsatz des Apollo-Plasmafeld-Verfahren habe durch die Verödung und Versiegelung eine Rekonstruktion der Supraspinatussehne bewirkt, was mit dem OPS 5-814.4 zu kodieren sei (Urteilsbegründung).

Krankenkassen dürfen die Bezahlung von Krankenhausrechnungen nicht wegen Vorab-Prüfung verzögern

Az. L 16 KR 746/20: Kein Zurückbehaltungsrecht der Krankenkassen für NRW-Krankenhausabrechnungen (Urteilsbegründung).

Das Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) im Krankenhaus: nur Mitarbeiterschutz oder auch Patientenschutz?

Zur Frage der Schutzwirkung des Arbeitsschutzgesetzes für Patienten und Hinweise für die Praxis aus Sicht der Patientensicherheit, des Zivil-, Arbeits- und Strafrechts (Institut Prof. Dr. Becker, PDF, 676 kB).

Az. S 18 KR 705/21: SG Nürnberg zum gesetzlichen Aufrechnungsverbot

Az. S 18 KR 705/21: Generelles Aushebeln des gesetzlichen Aufrechnungsverbotes durch vertragliche Vereinbarung nicht mit § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbar (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 329/21: LSG Sachsen zur Ausschließlichkeit der Behandlung eines Symptoms der Grunderkrankung

Az. L 1 KR 329/21: Nur wenn ausschließlich ein Symptom der bekannten Grunderkrankung behandelt wird, kann dieses zur Hauptdiagnose werden (Urteilsbegründung).

Az. S 18 KR 704/21: SG Nürnberg zur Unzulässigkeit einer Aufrechnung

Az. S 18 KR 704/21: Eine Aufrechnung ist unzulässsig, sofern - wie hier - kein Ausnahmetatbestand vom Aufrechnungsverbot vorliegt (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 508/21 KH: Fehlende Tatsachengrundlagen für das Vorliegen einer angeborenen Infektion (P37.9) führen in die P05C

Az. L 16 KR 508/21 KH: Abgrenzung der Kodierung einer "nicht näher bezeichneten" Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch sei (P39.9) zur "nicht näher bezeichneten angeborenen Infektion", die für die Perinatalperiode spezifisch ist (P37.9) (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 57/22 B: BSG bestätigt Beweisverwertungsverbot bei Nichteinleitung des Prüfverfahrens

Az. B 1 KR 57/22 B: Nichteinleitung eines Prüfverfahrens führt zum Beweisverwertungsverbot (Medizinrecht Saarland).

Az. S 13 KR 119/21: Kein Vergütungsanspruch bei Tod des Patienten vor der Aufnahme

Az. S 13 KR 119/21: Versterben eines Patienten in der Notaufnahme unter Reanimation sei eine ambulante Behandlung (Medizinrecht Saarland).

Az. B 1 KR 30/22 B: Notfallbehandlung ändert nichts an ambulant möglicher TK-Transfusion

Az. B 1 KR 30/22 B: Keine Vergütung einer stationär durchgeführten, jedoch auch ambulant vornehmbaren Thrombozytentransfusion (Beschluss).

Fahrkostenübernahme zur tagesstationären Behandlung?

Viele bürokratische Regelungen zur Fahrkostenübernahme bei tagesstationärer Behandlung zu beachten (Haufe).

Az. L 5 KR 752/20: Aufrechnungsverbot für Fälle, in denen Beanstandungen sachlicher Art geltend gemacht werden

Az. L 5 KR 752/20: Vorliegend scheitert die vorgenommene Aufrechnung am Bestehen eines Aufrechnungsverbotes (Urteilsbegründung).

Az. S 16 KR 2320/21: Aufwandspauschale und stationäre Behandlungsbegründung

Az. S 16 KR 2320/21: Eine Begründung der stationären Behandlungsnotwendigkeit kann sich schon aus den übermittelten Nebendiagnosen ergeben (Medcontroller).

Az. B 1 KR 33/21 R: Wann darf ein Krankenhaus neue Behandlungsalternativen einsetzen?

Az. B 1 KR 33/21 R: BSG zum Nachweis, dass eine Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (Terminbericht 49/22).

Die Gabe von Cytotec in der Geburtshilfe sei jetzt regelmäßig ein Behandlungsfehler

Für die Geburtseinleitung in der klinischen Geburtshilfe stehe das zugelassene Arzneimittel Angusta (Misoprostol) statt Cytotec ab der 37. Schwangerschaftswoche zur Verfügung (Christmann Law).

Jährliche Qualitätsberichte des Krankenhauses ungeeignet für den Beweis eines Rückerstattungsanspruches

Az. B 1 KR 57/22 B: Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die KK hat bei isolierter Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Behandlungsunterlagen zur Folge (Beschluss).

Az. B 1 KR 33/21 R: Wann darf ein Krankenhaus innovative Behandlungsalternativen einsetzen?

Az. B 1 KR 33/21 R: Wie kann nachgewiesen werden, dass eine Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet? (Terminvorschau 49/22).

Az. L 5 KR 742/20: Landesvertraglich vereinbartes Aufrechnungsverbot in NRW hat Bestand

Az. L 5 KR 742/20: Das Aufrechnungsverbot nach NRW-Landesrecht soll zu weitreichenden Aufrechnungsmöglichkeiten der Krankenkassen wirksam begegnen (Quaas & Partner).

Bezugsquartal und Aufschlagszahlung

Welches Datum ist maßgeblich für die quartalsbezogene Prüfquote? (Medcontroller).

Az. B 6 KA 9/21 R: Voraussetzungen und Vergütungspauschale einer Hochschulambulanz

Az. B 6 KA 9/21 R: Voraussetzungen und Vergütungspauschale einer Hochschulambulanz (KMH-Medizinrecht).

Az. L 9 KR 263/20: Nicht zugelassenes Krankenhaus ohne Versorgungsvertrag kann sich bei irrtümlicher Rechnungsbegleichung nicht auf Treu und Glauben berufen

Az. L 9 KR 263/20: Nicht zugelassenes Krankenhaus ohne Versorgungsvertrag muss geleistete Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung rückerstatten (Urteilbegründung).

Die pflegesensitiven Bereiche haben die sozialgerichtliche Rechtsprechung erreicht

Krankenhaus wendet sich erfolgreich gegen InEK-Bescheid zu pflegesensitiven Bereichen / Es fehle schon an einer wirksamen Beleihung des InEK (Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte).

Az. S 11 KR 763/19: Gericht weist Forderung nach Sonntags-Entlassung zurück

Az. S 11 KR 763/19: Die Regelung für die Anwendung der OPS-Schlüssel 8-550.0 und 8-550.1 setze nicht voraus, dass laufend (!) akutmedizinischer Behandlungsbedarf besteht (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 597/19: Formale Unvollständigkeit von Behandlungsunterlagen nicht allein ausschlaggebend für Rechnungskürzung

Az. L 5 KR 597/19: Fehlender Pflegebericht nicht ausschlaggebend für Beurteilung einer Verweildauerüberschreitung, wenn andere Unterlagen diese begründen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 19/21 R: Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei noch aufzuklären

Az. B 1 KR 19/21 R: Therapieoptionen müssen bei bariatrischen Operationen zuvor nicht tatsächlich ausgeschöpft werden (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 299/19: Wortlautgetreue Auslegung beim Nierenversagen richte sich nach dem deutschen medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch

Az. L 1 KR 299/19: Ein akutes Nierenversagen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch und damit letztlich auch im Sinne der ICD-10-GM (2014 Kode: N17.9) liegt nicht erst mit Erreichen des RIFLE-Stadium Failure vor (Urteilsbegründung).

Az. S 15 KR 26/21: Die Indikation zu einem bariatrischen Eingrif zu Lasten der GKV ist leitliniengerecht zu stellen

Az. S 15 KR 26/21: Keine Indikation für bariatrische Operation ohne schwere Komorbiditäten und ohne Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten (Urteilsbegründung).

Bundessozialgericht zur Vergütung von stationären SIRT-Behandlungen im Rahmen einer Studie

Bundessozialgericht zur Vergütung von stationären SIRT-Behandlungen im Rahmen einer Studie (Urteilsbegründung).

Az. S 17 KR 2145/21 KH: Anforderungen an die abschließende Entscheidung im Prüfverfahren

Az. S 17 KR 2145/21 KH: Die Krankenkasse muss ihren Erstattungsanspruch der Höhe nach beziffert innerhalb der Ausschlussfrist mitteilen (Medizinrecht Saarland).

Az. L 1 KR 246/19: Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten bei Verlegung nur bei Vorhersehbarkeit der Kostenfolgen i.R.d Behandlungsplanung

Az. L 1 KR 246/19: Für die Verlegung eines stationären Patienten zur Weiterbehandlung in ein Haus der niedrigeren Versorgungsstufe bedarf ist die medizinische Notwendigkeit keine Voraussetzung für den Vergütungsanspruch (Urteilsbegründung).

Az. L 4 KR 86/22 B ER: Beantragte Strukturprüfung auch für zukünfig geplante Neu-Leistungen

Az. L 4 KR 86/22 B ER: Nr. 4.1.2. StrOPS-RL 2021 (Antrag bei erstmaliger oder erneuter Leistungsvereinbarung) unterscheidet nicht danach, ob eine (noch nicht vereinbarte und abgerechnete) Leistung bislang erbracht wurde oder nicht (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenführung im Regelzeitraum von 10 Tagen bis zur Wiederaufnahme

Az. B 1 KR 14/21 R: Zwischen der Entlassungsentscheidung und der Fortsetzung der Behandlung gelten 10 Tage als überschaubares Zeitintervall für das erforderliche Behandlungskontinuum (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 31/21 R: Schlichtungsausschuss Bund entscheidet grundsätzlich prospektiv

Az. B 1 KR 31/21 R: Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle, aber... (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 14/21 R: Wirtschaftliches Alternativverhalten durch Patienten-Beurlaubung

Az. B 1 KR 14/21 R: Beurlaubung als wirtschaftliches Alternativverhalten (Der Krankenhaus-Justiziar).

Az. L 9 KR 170/19 KL: Klagendes Belegkrankenhaus erfüllt nicht die Anforderungen an die Basisnotfallversorgung

Az. L 9 KR 170/19 KL: Belegkrankenhäuser haben keinen Anspruch auf eine Sonderrolle im System der Notfallstrukturen in Krankenhäusern (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 565/18: Kodierbarkeit der organischen Halluzinose mit F06 bei Parkinson-Demenz

Az. L 1 KR 565/18: Halluzinosen, die in Verbindung mit einer Parkinson-Demenz auftreten, seien gemäß Exklusivum regelmäßig nicht mit einem Kode aus F06 kodierbar, sofern sie diagnostisch nicht abgrenzbar seien (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 17/21 R: Auf welche Rechnungskomponenten ist die PrüfvV und damit eine Präklusion anwendbar

Az. B 1 KR 17/21 R: Rückverweis an Vorinstanz zur Klärung, auf welche Rechnungskomponenten die PrüfvV und die Präklusionsregeln anwendbar seien (Urteilsbegründung).

Relevante Änderungen und Auswirkungen der aktuellen PPP-RL

PPP-RL: Auch weiterhin sorgt die Richtlinie zwei Jahre nach Inkrafttreten für einen hohen administrativen Aufwand (EbnerStolz).

Niedersächsisches Krankenhausgesetz und der Trägerwechsel

Neues Niedersächsisches Krankenhausgesetz: Herausnahme aus dem Plan bei jedem Trägerwechsel? (KMH-Medizinrecht).

Az. B 1 KR 14/21 R: Unendliche Geschichte "Wirtschaftliches Alternativverhalten"?

Az. B 1 KR 14/21 R: Die oberste Sozialgerichtsbarkeit unterlaufe den Sinn der Fallpauschalenvereinbarung (Medcontroller).

Az. S 16 KR 341/18: Das akute Nierenversagen im Lichte der sozialgerichtlichen Rechtsprechung

Az. S 16 KR 341/18: Ist für die Kodierung des akuten Nierenversagens ein anzunehmender Grundwert zulässig? (Med-Juris).

Az. L 5 KR 166/20: Vierjährige Verjährungsfrist bei Erstattung einer Aufwandspauschale

Az. L 5 KR 166/20: Krankenkasse hat öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch einer Aufwandspauschale, auf den die vierjährige Verjährungsfrist anzuwenden sei (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 262/21 KH: Bei mangelhafter oder unvollständiger Dokumentation kann das Zusatzentgelt ZE60 nicht berechnet werden

Az. L 10 KR 262/21 KH: Krankenkasse muss das Zusatzentgelt ZE60 (palliativmedizinische Komplexbehandlung) bei unvollständiger Dokumentation der Mindestmerkmale nicht vergüten (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenführung auch bei Spalte-13 Kennzeichnung

Az. B 1 KR 14/21 R: Rechtsprechung zur Fallzusammenfassung aufgrund fiktiv-wirtschaftlichen Alternativverhaltens erneut bekräftigt (Quaas & Partner).

Az. B 1 KR 14/21 R: Die Abrechnung zweier Behandlungsfälle widerspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot

Az. B 1 KR 14/21 R: In der Regel gelte ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 41/22 B: Krankenkasse verklagt irrtümlich das Ministerium für Kultur und Wissenschaft des Landes Nordrhein-Westfalen als vorgeblichen Rechtsträger

Az. B 1 KR 41/22 B: Krankenkasse wollte den Rechtsträger des Krankenhauses verklagen, befand sich jedoch im Irrtum über dessen organisatorisch-rechtliche Ausgestaltung (Urteilsbegründung).

Change-of-Control-Klausel im neuen Niedersächsischen Krankenhausgesetz

Neues Niedersächsisches Krankenhausgesetz: Change-of-Control-Klausel ermöglicht Reglementierungen bei der Veräußerung von Krankenhäusern im Rahmen der bei einem Trägerwechsel geltenden Regelungen (Mazars).

Az. B 1 KR 27/21 R: Vorinstanz muss feststellen, ob das Interventionsprotokoll ein OP-Bericht im Sinne der vom MDK ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen ist

Az. B 1 KR 27/21 R: Die Vorinstanz muss erneut bewerten, ob das Krankenhaus mit den vorgelegten nicht präkludierten Unterlagen seinen Vergütungsanspruch belegen kann (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 852/19: Zeigt sich in einem formal nicht autorisierten Entwurf ein hinreichender Klageerhebungswille?

Az. L 10 KR 852/19: Der objektiv bestehende Eindruck eines nicht autorisierten Entwurfes kann nicht als Klageerhebung gewertet werden (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 35/22 B: Krankenkasse mit Nichtzulassungsbeschwerde erfolgreich

Az. B 1 KR 35/22 B: Aus einer formal unorthodoxen Klageerhebung kann nicht abgeleitet werden, dass der Krankenkasse der Klageerhebungswille fehlte (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 163/21 KH: Landesvertragliches Aufrechnungsverbot gilt außerhalb des Anwendungsbereiches der PrüfvV

Az. L 10 KR 163/21 KH: Zur Anwendbarkeit der PrüfvV ist die Differenzierung von sachlich-rechnerischem Prüfregime und Wirtschaftlichkeits- bzw. sog. Auffälligkeitsprüfung bedeutsam (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 60/21: Ambulante Strahlentherapie darf als vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter kodiert werden

Az. L 1 KR 60/21: Die Fortführung einer ambulant begonnenen Strahlentherapie i.R. einer stationären Behandlung unterliege der Gesamtverantwortung und dem Therapiekonzept der Krankenhaus-Ärzte (BDO Legal).

Az. L 5 KR 347/20: Aufrechnungsverbot für Krankenkasse

Az. L 5 KR 347/20: Die Krankenkasse habe allein eine sachlich-rechnerische Prüfung und keine Auffälligkeitsprüfung in Auftrag gegeben (Urteilsbergründung).

Az. B 6 KA 13/21 R: Ermächtigung für psychiatrische Institutsambulanz (PIA) setzt keinen ausgewiesenen Standort im Krankenhausplan voraus

Az. B 6 KA 13/21 R: Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz PIA kann nicht versagt werden, weil am Standort der PIA keine stationäre Krankenhausbehandlung beplant ist (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 260/16: LSG Sachsen zur Kodierbarkeit von T81.4 und Keimnachweisen

Az. L 1 KR 260/16: Eine mit der ICD T81.4 kodierbare Wundinfektion setzt über die Keimbesiedelung der Wunde hinaus eine konkrete Wirtsreaktion voraus (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 31/21 R: Eine Aufnahme zur Behandlung einer angeborenen Aortenklappenerkrankung wird mit der Hauptdiagnose Q23.- statt I35.- kodiert

Az. B 1 KR 31/21 R: Dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach Maßgabe der DRG F03E stand die unzutreffend kodierte Hauptdiagnose Q23.0 (anstatt Q23.1) nicht entgegen, trotz vom MDK (unrichtig) geforderter Kodierung der I35.0 (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 60/21: Kann das Krankenhaus doch externe Strahlentherapie abrechnen?

Az. L 1 KR 60/21: Das LSG Hamburg bejaht eine Abrechnungsfähigkeit externer Strahlentherapie, sofern das Krankenhaus keinen entsprechenden Versorgungsauftrag habe und daher nicht zur Vorhaltung verpflichtet sei (Medizinrecht Saarland).

Az. S 83 KR 6783/19: Keine Aufrechnung ohne MD-Gutachten

Az. S 83 KR 6783/19: Bei Aufrechnung ohne (S)MD-Gutachten verzichtet die Krankenkasse auf die Durchführung des Prüfverfahrens und behauptete Erstattungsansprüche (Medizinrecht Saarland).

Az. 1 ABR 22/21: Arbeitgeber sind zur systematischen Erfassung der Arbeitszeit verpflichtet

Az. 1 ABR 22/21: Vom EuGH vorgegebene Pflicht aller Arbeitgeber, die Arbeitszeit ihrer Beschäftigten systematisch zu erfassen, gelte bereits jetzt (BDO Legal).

Strukturprüfungen und wie man gegen das Ergebnis vorgehen kann

Gegen das Prüfergebnis vorgehen: Der Medizinische Dienst geht bei der Begutachtung der Strukturvoraussetzungen von Komplexcodes oft weit über den Wortlaut des OPS hinaus (Medcontroller).

Az. L 9 KR 392/20: Keine TAVI-Leistungen ohne Herzchirurgie

Az. L 9 KR 392/20: Die Erbringung von TAVI-Leistungen an Kliniken ohne herzchirurgische Abteilung entsprach schon im Jahr 2014 nicht dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. S 32 KR 2441/18: Ohne medizinischen Grund endet die stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch vulnerabler Patienten

Az. S 32 KR 2441/18: Soziale und organisatorische Faktoren begründen nicht die Behandlungsnotwendigkeit im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V eines Obdachlosen psychisch instabilen Patienten (Urteilsbegründung).

Aktenversand: "Schlanke" Prüfung auf Kosten der Krankenhäuser

Krankenhäuser müssen sachdienliche Unterlagen fristgerecht zur Verfügung stellen (Medcontroller).

Az. L 16 KR 827/20: Leistungserbringung unter der Weisungsdirektive des Krankenhauses reiche auch bei OPS 8-550

Az. L 16 KR 827/20: § 2 Abs. 2 KHEntgG verlange nur die Erbringung von Leistungen (so z.B. auch Frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung 8-550) unter der Weisungsdirektive des Krankenhauses (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 251/21: Ihrer Zahlungsverpflichtung kann sich die Krankenkasse auch nicht durch eine Zahlung unter Vorbehalt entziehen

Az. L 16 KR 251/21: Krankenkassen (oder die einzelnen mit Kodier- und Abrechnungsfragen betrauten DRG-Manager) haben keine alleinige Deutungshoheit über die Richtigkeit einer Krankenhausrechnung und damit die Berechtigung zur Zahlungsverweigerung von Anfang an (Urteilsbegründung).

Die Narbenexzision und plastische Deckung i.R. einer Metallentfernung ist nicht als eigenständige Prozedur mit 5-903.9g kodierbar

Az. L 6 KR 4/19: Ist mit einer Nebendiagnose (hier: ICD-10-GM L90.5 - Narben und Fibrosen der Haut) ein Ressourcenverbrauch (hier: chirurgischer Aufwand) einhergegangen, folgt aus der Kodierbarkeit der Nebendiagnose keineswegs zugleich die Kodierfähigkeit des diesem chirurgischen Aufwand entsprechenden OPS-Prozedurenschlüssels (Urteilsbegründung).

Az. S 6 KR 52/22 KH ER: Bescheinigung zu Strukturmerkmalen OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung)

Az. S 6 KR 52/22 KH ER: Ausstellung einer (vorläufigen) Bescheinigung über die Einhaltung von Strukturmerkmalen im Rahmen der Strukturprüfung zum OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur]) (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 24/21: Zahlungspflicht der Krankenkasse besteht auch bei (angeblicher) Fehlerhaftigkeit der Rechnung

Az. S 54 KR 24/21: Der beklagten Krankenkasse steht der behauptete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch wegen ungerechtfertigter Bereicherung nach § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) nicht zu (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 827/20: Frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung 8-550 kann auch mit kooperierenden Therapeuten zulässig erbracht werden

Az. L 16 KR 827/20: Zulässige Kooperation mit Therapeuten im Rahmen der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung OPS 8-550 (Quaas & Partner).

Az. S 54 KR 681/20: Es bedarf keiner ausführlichen medizinischen Begründung im § 301-Verfahren bei stationärer Erbringung einer AOP-Prozedur

Az. S 54 KR 681/20: Die Angabe der Nebendiagnose Z74.0 (Hilfsbedürftigkeit bei eingeschränkter Mobilität) ist im § 301-Datenträgeraustausch hinreichend als Begründung der stationären Durchführung einer AOP-Prozedur (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 682/20: Bei nicht im AOP-Katalog gelistetem OPS-Kode ist grundsätzlich von stationärer Behandlungsnotwendigkeit auszugehen

Az. S 54 KR 682/20: Vom Krankenhaus wird keinesfalls gefordert, in jedem AOP-Fall eine medizinische Begründung in Textform abzugeben, die aus sich heraus eine medizinische Vollprüfung möglich macht (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 514/21: Die Fälligkeit einer Rechnung ist nach dem Datum definiert, nicht nach deren (fraglicher) Fehlerhaftigkeit

Az. S 54 KR 514/21: Die Fälligkeit einer Rechnung ist nach dem Datum definiert, nicht nach deren (fraglicher) Fehlerhaftigkeit (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 385/21 KH: Prüfauftragsversäumnis der Krankenkasse führt zur Zahlungspflicht bei bariatrischer OP

Az. L 10 KR 385/21 KH: Bei ordnungsgemäßer 301-Datenübermittlung ist eine bariatrische Operation durch die Krankenkasse auch ohne Kostenzusage zu bezahlen, wenn keine MD-Prüfung eingeleitet wurde (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 212/21: Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten: BSG wird entscheiden

Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten: BSG wird entscheiden (BDO Legal).

Az. S 83 KR 6783/19: Aus § 9 S. 1 PrüfvV 2014 ergibt sich kein Aufrechnungsrecht ohne MDK-Verfahren

Az. S 83 KR 6783/19: Der zur Aufrechnung herangezogene § 9 S. 1 PrüfvV 2014 beinhalte kein Recht zur Aufrechnung bei nicht durchgeführtem Prüfverfahren ohne MDK-Gutachten (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 26/21 R: Arztvorbehalt ist wesentlicher Bestandteil des Qualitätsgebotes

Az. B 1 KR 26/21 R: Den Umfang des Erstattungsanspruches bei Erbringung von Krankenhausleistungen durch einen betrügerischen Nichtarzt hat die Vorinstanz noch zu ermitteln (Urteilsnbegründung).

Az. L 10 KR 128/17: Prüfung des Vorliegens einer sekundären Fehlbelegung ist eine Auffälligkeitsprüfung, bzw.Wirtschaftlichkeitsprüfung

Az. L 10 KR 128/17: Kein Beweisverwertungsverbot für freiwillig zur Einsicht überlassene Patientenakte bei Prüfung des Vorliegens einer sekundären Fehlbelegung (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 11/22 R: Rechtsfrage zur Aufwandspauschale bei nicht übermittelter MBEG-Nachricht

Az. B 1 KR 11/22 R: Voraussichtliche Verweildauerüberschreitung nicht angezeigt, trotzdem Anspruch auf Aufwandspauschale? (Bundessozialgericht).

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenfassung nach fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten und Beurlaubung

Dem schrankenlosen Begehren der Kostenträger nach wirtschaftlichem Alternativverhalten wurde für den Moment Einhalt geboten (Med-Juris).

Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V

Aufschlagszahlungen: Bescheide der Krankenkassen über Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 für Fälle mit Rechnungsdatum vor dem 01.01.2022 nach ersten Urteilen wohl rechtswidrig (Med-Juris).

Az. B 1 KR 17/22 R: Rechtsfrage zur vorbehaltlichen Zahlung und gleichzeitiger Bestreitung des Vergütungsanspruches

Az. B 1 KR 17/22 R: Erledigt eine vorbehaltliche Zahlung der Krankenkasse unter gleichzeitiger Bestreitung des Vergütungsanspruches den Rechtsstreit? (Bundessozialgericht).

Strafzahlungen gemäß § 275c Abs. 3 SGB V

Unberechtigten Aufschlagsforderungen der Krankenkassen gemäß § 275c Abs. 3 SGB V entgegentreten (Der Krankenhaus-Justitiar).

Az. S 9 KR 118/19: Prüfauftrag der Krankenkasse ist für Prüfungsgegenstand und die Aufwandspauschale entscheidend

Az. S 9 KR 118/19: Auf den Prüfauftrag der Krankenkasse, nicht auf die Prüfanzeige des MDK komme es zur Bestimmung des Prüfungsgegenstandes bei der Aufwandspauschale an (Medienmitteilung).

Az. L 5 KR 170/20: Der Einbau einer patientenindividuellen CAD/CAM-Knieendoprothese (5-822.91) entsprach nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot

Az. L 5 KR 170/20: Implantation einer patientenindividuellen CAD/CAM-Knieendoprothese (5-822.91) war unwirtschaftlich gegenüber vorkonfektionierter Knie-Standardendoprothese (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 907/19: Mangels wirksamer Klageerhebung scheidet eine Rubrumsberichtigung wie auch eine (rückwirkende) Klageänderung aus

Az. L 10 KR 907/19: Keine wirksame Klageerhebung einer Krankenkasse wegen Nichteinhaltung der Schriftform (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 5/21 R: Vergütung bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung

Az. B 1 KR 5/21 R: Krankenkasse muss erforderliche teilstionäre Krankenhausbehandlung als wirtschaftlichere Alternative vergüten (Beck).

Az. L 5 KR 758/21: OPS 5-807.x Kapsulodese ist nicht automatisch integraler Bestandteil oder Zugangsweg bei der Radiusfraktur

Az. L 5 KR 758/21: Kapsulodese des gesprengten Gelenks war kein operationsbedingter Zugangsweg und ist daher mit dem OPS 5-807.x zusätzlich kodierbar (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 476/20: Keine Rubrumsberichtigung bei falscher Bezeichnung des Krankenhausträgers

Az. L 11 KR 476/20: Keine Rubrumsberichtigung bei falscher Krankenhausträgerbezeichnung (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 448/17: Nachberechnungen bzw. Korrekturen seien nicht möglich, weil der Prüfvorgang mit der Vorlage des Gutachtens zur stationären Leistung ende

Az. L 5 KR 448/17: Nachberechnungen bzw. Korrekturen seien nicht möglich, weil der Prüfvorgang mit der Vorlage des Gutachtens zur stationären Leistung ende (Urteilsbegründung).

Az. S 29 KR 3031/20: Vermeidung unwirtschaftlich hoher Sachverständigen-Kosten

Az. S 29 KR 3031/20: SG Detmold zur Wirtschaftlichkeit von Gutachterkosten (Urteilsbegründung).

Az. S 38 KA 483/19: Dreiseitiger Vertrag nach § 115a SGB V kann labormedizinische Leistungen eines Krankenhauses im Notdienst ausschließen

Az. S 38 KA 483/19: Dreiseitiger Vertrag nach § 115a SGB V kann labormedizinische Leistungen eines Krankenhauses im Notdienst ausschließen (KMH-Medizinrecht).

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß GBA-Beschluss rechtmäßig

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß GBA-Beschluss rechtmäßig (KMH-Medizinrecht).

Az. B 1 KR 25/20 B: MDK darf zwischenliegenden Aufenthalt auch ohne Prüfanzeige beurteilen

Az. B 1 KR 25/20 B: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt - Krankenhaus bleibt auf den Kosten für die Behandlung mit Kepivance (Palifermin) sitzen (Beschluss).

Az. B 1 KR 30/20 R: AOK muss Kosten tragen bei Notfallbehandlung und unklarem Versichertenstatus

Az. B 1 KR 30/20 R: Auch ein unklarer Versicherungsstatus führt bei Notfallbehandlung zur Leistungspflicht der AOK (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 78/21 B, B 1 KR 47/21 B, B 1 KR 48/21 B und B 1 KR 49/21 B: Vorinstanz muss Sachermittlung zum Klageerhebungswillen der Krankenkasse vornehmen

Az. B 1 KR 78/21 B, B 1 KR 47/21 B, B 1 KR 48/21 B und B 1 KR 49/21 B: Etliche Erstattungsforderungsklagen der Krankenkasse gingen in ungewohntem formalen Erscheinungsbild ein (Urteilsbegründung).

Az. S 28 KR 1213/22 ER: Mit der Übermittlung der KAIN Nachricht per DTA hat die Krankenkasse bereits eine hier unzulässige Regelung über die Aufschlagsszahlung getroffen

Az. S 28 KR 1213/22 ER: Mit der Übermittlung der KAIN Nachricht zum Schlüssel 30 mit der Ausprägung MDK04 per elektronischen Datenaustausch (DTA) hat die Krankenkasse auch bereits eine Regelung über die Festsetzung einer Aufschlagszahlung getroffen, auch wenn sie weder ein Begleitschreiben versandt hat und die Rechtsmittelbelehrung fehlt (Urteilsbegründung).

Az. B1 KR 30/20 R: Krankenkasse muss Kosten für stationäre Krankenhausbehandlung eines Asylbewerbers tragen

Az. B1 KR 30/20 R: Krankenkasse muss Kosten für stationäre Krankenhausbehandlung eines Asylbewerbers tragen (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 114/20: Hauptdiagnose E11.50 statt I70.24

Az. L 11 KR 114/20: Die pAVK ist als Komplikation des Diabetes mellitus zu werten und daher die Verschlüsselung der E11.50 als Hauptdiagnose zu wählen (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 103/21: Krankenkasse muss Vorwurf der Falschkodierung vom Medizinischen Dienst objektivieren lassen

Az. S 54 KR 103/21: Kein Wegfall der Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse bei Vorwurf der Falschkodierung (hier: OPS 8-559 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation) ohne MDK-Prüfung (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 1811/21: Transidentität sei keine die Kostentragung voraussetzende Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung

Az. L 5 KR 1811/21: Kein Anspruch auf Behandlungskosten-Übernahme für Mastektomie bei nicht-binärer Person (Versicherungsjournal).

Az. L 11 KR 542/18: Vorstationäre Abrechnung bei Abklärungsuntersuchung eines verlegten Stroke-Patienten

Az. L 11 KR 542/18: Weder die Aufnahme in die Stroke Unit noch die Einleitung der Lyse vor der Verlegung eines Schlaganfallpatienten sprechen für den Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung (Urteilsbegründung).

Neukodierung im gerichtlichen Verfahren ist zulässig

Az. L 4 KR 4017/20: Austausch einer unzutreffenden Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung kann zulässig sein (BDO Legal).

Az. L 11 KR 637/20: Aufrechnungsverbot nach Landesvertrag NRW besteht bei nicht eröffnetem sachliche Anwendungsbereich der PrüfvV

Az. L 11 KR 637/20: Eine "nur" sachlich falsche Abrechnung kann in der Regel nicht als auf vom Krankenhaus zu vertretenden Angaben beruhend angesehen werden (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 15/21 R: Reichweite des BSG-Urteils zum Outsourcing

Az. B 1 KR 15/21 R: Ort der Leistungserbringung und Wesentlichkeit der Leistung sind entscheidend (Seufert-Law).

Az. S 5 KR 336/2: SG zu Beatmungsstunden bei tracheotomierter, heimbeatmeter und intensivmedizinisch versorgter Patientin

Az. S 5 KR 336/2: Spontanatmungsstunden sind auch dann als Beatmungszeit abzurechnen, wenn der Entwöhnungsversuch bis zur Entlassung des Versicherten nicht zu einer stabilen respiratorischen Situation geführt hat (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 15 /21 R: Kommentierung des BSG-Urteils zu Krankenhausleistungen

Az. B 1 KR 15 /21 R: Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung, für die auch keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt wurden, ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren hatte 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren hatte 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Medizinrecht RA Mohr, PDF, 2 MB).

Az. B1 KR 36/20 R: Nichtiges Aufrechnungsverbot im Landesvertrag nach § 112 SGBV

Az. B1 KR 36/20 R: Nichtiges Aufrechnungsverbot im Landesvertrag nach § 112 SGBV (DeGruyter).

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Medizinrecht RA Mohr).

Beteiligung nachgeordneter Ärzte an den Privatliquidationserlösen des Chefarztes

Zwischen privatliquidierendem leitenden Krankenhaus-Arzt und nachgeordnetem (Ober-)Arzt besteht regelmäßig kein Arbeitsverhältnis, aus dem Vergütungsansprüche resultieren (Rechtslupe).

Az. L 4 KR 4017/20: Nachkodierung im gerichtlichen Verfahren

Az. L 4 KR 4017/20: Ein Krankenhaus kann im laufenden Rechtsstreit die unzutreffende durch die zutreffende Kodierung austauschen (Medizinrecht Saarland).

Az. B 1 KR 15/21 R: Keine Auslagerung wesentlicher Leistungen des Versorgungsauftrages

Az. B 1 KR 15/21 R: Krankenhäuser müssen wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages selbst erbringen (Urteilsbegründung).

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg entschied zu Notfallstrukturen in Krankenhäusern

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg entscheidet zu Notfallstrukturen in Krankenhäusern (Presseaussendung).

Az: B 1 KR 38/21 B: Versorgungsauftrag für Kinder- und Jugendpsychiatrie eines Fachkrankenhauses für Kinder- und Jugendmedizin inklusive Kinderpsychosomatik

Az: B 1 KR 38/21 B: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt - Strittiger Versorgungsauftrag für Kinder- und Jugendpsychiatrie eines Fachkrankenhauses für Kinder- und Jugendmedizin inklusive Kinderpsychosomatik (Gerichtsbeschluss).

Az. B 1 KR 5/21 R: Bei wirtschaftlichem Alternativverhalten lediglich Vergütung einer teilstationären Behandlung erforderlich

Az. B 1 KR 5/21 R: Medizinisches Erfordernis kann i.R. des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens die Vergütung einer (lediglich) teilstationären statt vollstationären Krankenhausbehandlung begründen (Urteilsbegründung).

B 1 KR 27/21 R: Entspricht das dem MDK übermittelte Interventionsprotokoll einem konkret angeforderten OP-Bericht

B 1 KR 27/21 R: Vorinstanz muss z.B. klären, ob das Interventionsprotokoll einen OP-Bericht im Sinne der vom MDK ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen darstellt (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 17/21 R: Welcher Vergütungsanspruch liegt ggf. unter Außerachtlassung der präkludierten Unterlagen vor

Az. B 1 KR 17/21 R: Vorinstanz muss Differenzierung vornehmen, auf welche Rechnungskomponenten die PrüfvV und damit eine Präklusionsregelung angewendet werden können (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 25/21 R: Vorinstanz muss klären, ob die später durchgeführten SIRT-Behandlungen vergütungspflichtig sind

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Behandlung des Versicherten mit Sorafenib und selektiver intravaskulären Radionuklidtherapie (SIRT) im Rahmen einer Studie (2011) stationär vergütet werden? Rückverweis an Vorinstanz (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 19/21 R: Vorinstanz muss Vergütungsanspruch des Krankenhauses klären

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses? Rückverweis an Vorinstanz (Terminbericht 22/22).

Az. L 9 KR 264/19: Bei bloßer Besiedlung einer Wunde sei der nachgewiesene Keim nicht Ursache einer Krankheit

Az. L 9 KR 264/19: Die alleinige Keimbesiedlung eines Dekubitalulkus mit Staphylococcus aureus berechtige nicht zur Kodierung des Keimes mit dem ICD-Code B95.6! (Urteilsbegründung).

Az. 5 U 63/20: Bedenkzeit zwischen Risikoaufklärung und OP-Einwilligung

Az. 5 U 63/20: Bedenkzeit zwischen Risikoaufklärung und OP-Einwilligung (A&I).

Az. L 11 KR 3929/20: PrüfvV 2014 enthalte eine materielle Präklusionsregelung für vom MDK angeforderte, jedoch verspätet beigebrachte Unterlagen

Az. L 11 KR 3929/20: PrüfvV 2014 enthalte eine materielle Präklusionsregelung für vom MDK angeforderte, jedoch verspätet beigebrachte Unterlagen (Urteilsbegründung).

Az. L 12 KR 546/21: Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht ASV-teilnahmeberechtigt gemäß § 116b Abs. 2 SGB V (ambulante spezialfachärztliche Versorgung ASV)

Az. L 12 KR 546/21: Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht ASV-teilnahmeberechtigt gemäß § 116b Abs. 2 SGB V (ambulante spezialfachärztliche Versorgung ASV) (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 17/21 R: Erst im Klageverfahren vorgelegten Behandlungsunterlagen zulässig oder auszuschließen

Az. B 1 KR 17/21 R: Sind die erst im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen zur Begründung des Vergütungsanspruchs zu berücksichtigen oder präkludiert? (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 31/21 R: BSG zur Kodierung von Q23.0 (Angeborene Aortenklappenstenose) gegenüber I35.0 (Aortenklappenstenose)

Az. B 1 KR 31/21 R: BSG zur Kodierung von Q23.0 (Angeborene Aortenklappenstenose) gegenüber I35.0 (Aortenklappenstenose) (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses?

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses? (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 27/21 R: Greift die Ausschlussregelung in § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 auch bei behaupteter sachlich-rechnerischer Prüfung

Az. B 1 KR 27/21 R: Krankenkasse lässt das BSG die Ausschlussregelung in § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 prüfen (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Krankenkasse die Kosten für die selektive intravaskuläre Radionuklidtherapie (SIRT) tragen?

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Behandlung des Versicherten mit Sorafenib und selektiver intravaskulären Radionuklidtherapie (SIRT) im Rahmen einer Studie (2011) stationär vergütet werden? (Terminvorschau 22/22).

Az. S 8 KR 1521/19: Fallzusammenführung wegen fiktiver Beurlaubung für Krankenhausfälle ab 01. Januar 2019 unzulässig

Az. S 8 KR 1521/19: Keine Fallzusammenführung wegen fiktiver Beurlaubung für Krankenhausfälle ab 01. Januar 2019 (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 142/20: Schadensersatz bei "grundloser" Verlegung

Az. L 10 KR 142/20: Schadensersatz bei "grundloser" Verlegung, keiner bei dokumentiertem Grund (Quaas & Partner).

Ziel ist die Finanzierung der Personalkosten des erforderlichen therapeutischen Personals, nicht nur des Zuwachses daran

Schiedsstelle Berlin: Refinanzierung des gesamten Personals nach § 18 Abs. 2 Satz 3 BPflV zu tariflichen Personalkosten auch oberhalb der Obergrenze (Seufert Law).

Az. L 4 KR 4017/20: Neukodierung einer Nebendiagnose (P29.0) ohne Änderung der strittigen DRG ist zulässig

Az. L 4 KR 4017/20: Nachkodierung einer Nebendiagnose (hier: P29.0) nach Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens ohne Änderung der strittigen DRG ist zulässig (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 15/21 R: Wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages darf das Krankenhaus nicht fremdvergeben

Az. B 1 KR 15/21 R: Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen zählen beispielhaft zu den unterstützenden und ergänzenden Leistungen (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 60 KR 2053/20: Kein Schadensersatz für Mehrkosten bei Verlegung aus organisatorischem Grund

Az. S 60 KR 2053/20: Kein Anspruch auf Schadensersatz bei organisatorischem Grund für die Verlegung der Versicherten (und daraus entstandener Mehrkosten) in das aufnehmende Krankenhaus (Urteilsbegründung).

Az. S 39 KR 1654/20: Krankenkasse muss Krankenhausrechnung bei Bestehen einer durch die Voraussetzungen definierten Familienversicherung zahlen, auch bei Nichterfüllung der Mitwirkungsobliegenheiten

Az. S 39 KR 1654/20: Krankenkasse muss Krankenhausrechnung bei Bestehen einer durch die Voraussetzungen definierten Familienversicherung zahlen, auch bei Nichterfüllung der Mitwirkungsobliegenheiten (Urteilsbegründung).

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Keine Anordnung aufschiebender Wirkung bei Widerspruch gegen die Festsetzung einer Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Keine Anordnung aufschiebender Wirkung bei Widerspruch gegen die Festsetzung einer Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V (Gerichtsbeschluss).

L 11 KR 427/21: Ätiologiediagnostik i.R. der Kodierung der 8-981.1 muss nicht zwingend eine (hier irrelevante) transösophageale Echokardiografie TEE beinhalten

Az. L 11 KR 427/21: Eine transösophageale Echokardiografie TEE ohne therapeutische Relevanz ist bei der ätiologischen Diagnostik einer TIA entbehrlich, die Auflistung diagnostischer Verfahren im Klammerzusatz sei beispielhaft und als nicht abschließend zu verstehen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 35/20 R: Erst Gewöhnung an, dann Entwöhnung von der maschinellen Beatmung

Az. B 1 KR 35/20 R: Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 644/20: Keine Aufwandspauschale bei durch MDK-Prüfung erhöhtem Zusatzentgelt

Az. L 16 KR 644/20: Erhöhung des Abrechnungsbetrages sei planwidrige Unvollständigkeit des Gesetzes im Sinne einer verdeckten Regelungslücke mit überschießender Rechtsfolge bei wortlautgetreuer Anwendung... (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 3309/20: Nachkodierung des OPS 5-378.55 statt des OPS 5-378.52 nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist (PrüfVV 2014) führt zu materieller Präklusion

Az. L 11 KR 3309/20: Das Krankenhaus ist nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist (§ 7 Abs 5 Satz 2 PrüfVV 2014) von der Nachkodierung des OPS 5-378.55 und einer Nachforderung ausgeschlossen (Urteilsbegründung).

Az. S 38 KA 483/19: Abrechnungsausschluss von bestimmter EBM-Leistungen in dreiseitigen Notdienst-Verträgen zulässig

Az. S 38 KA 483/19: Wird in einem dreiseitigen Vertrag über die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes (Krankenhäuser) ein Abrechnungsausschluss von bestimmten Leistungen (hier: spezielle Laborleistungen nach Kapitel 32.3 EBM) vereinbart, ist eine solche Regelung mit § 115 SGB V vereinbar (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 550/19: Krankenkasse muss bei Erstattungsforderung falsche Kodierung der N18.3 beweisen

Az. L 16 KR 550/19: Bei uneindeutiger Konstellation (hier: Vorliegen der Chronizität einer N18.3) trägt die beklagte Krankenkasse die objektive Beweislast, wenn sie sich eines Erstattungsanspruches berühmt (Urteilsbegründung).

Az. S 4 KR 120/22 ER: Strafzahlung erst bei Bekanntgabe des MD-Prüfergebnisses nach dem 01.01.2022

Az. S 4 KR 120/22 ER: Die durch Verwaltungsakt festzusetzende Aufschlagszahlung gem. § 275c Abs. 3 SGB V ist nur in Bezug auf Vergütungsrechnungen eines Krankenhauses zulässig, deren Prüfung der MD durch eine ab dem 1.1.2022 erfolgte Bekanntgabe seines Prüfungsergebnisses gegenüber der Krankenkasse abgeschlossen hat (Urteilsbegründung).

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Strafzahlung nach Rechnungsprüfung auch für Fälle vor 2022

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Strittige Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V auch für geprüfte Krankenhausfälle mit Aufnahmedatum vor dem 01.01.2022? (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 267/17: T83.5 sei spezifischer als N39.0, weil zusätzlich ein Fremdkörper im Harntrakt enthalten sei

Az. L 1 KR 267/17: Und wieder T83.5 - ICD-10-GM enthalte keinen Kode, der nie zur Anwendung kommen könne... (Urteilsbegründung).

Az. L 26 KR 46/20: Symptom als Hauptdiagnose bei Nichtzuordnungsfähigkeit einer Verdachtsdiagnose zur Therapie

Az. L 26 KR 46/20: Bei einer Verdachtsdiagnose ist auch im Falle der Entlassung nach Hause nach stationärer Untersuchung lediglich das Symptom (hier abnorme Gewichtsabnahme) zu kodieren, wenn eine stationär durchgeführte Behandlung aufgrund eines mulitfaktoriellen Geschehens nicht spezifisch der Verdachtsdiagnose (hier Malnutrition) zugeordnet werden kann (Urteilsbegründung).

Az. L 26 KR 225/19: Kein Zusatzentgelt für die Implantation eines bioresorbierbaren medikamentenfreisetzenden Stents (8-83d.0) im Jahr 2014

Az. L 26 KR 225/19: Die Implantation eines bioresorbierbaren medikamentenfreisetzenden Stents widersprach 2014 dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 336/20: Abweisung einer Berufung zum begehrten Erstattungsanspruch wegen mangelnder Formalia einer Klageschrift (Konkretheit)

Az. L 1 KR 336/20: Krankenkasse muss Klageschrift hinreichend konkret und inhaltlich korrekt formulieren (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 195/1: Krankenkasse kann sich nicht auf Richtigkeit einer niedrigwertigeren Abrechnung berufen, der sie mittels MDK vorher die Korrektheit hat absprechen lassen

Az. L 1 KR 195/1: Das Krankenhaus konnte die durch die MDK-Überprüfung verminderte Rechnung nach eigener Korrektur gem. DKR höher in Ansatz bringen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 28/21 B: 27 Stunden Beatmungszeit der HFNC-Beatmung nicht als Beatmungsstunden anerkannt

27 Stunden Beatmungszeit der HFNC-Beatmung nicht als Beatmungsstunden anerkannt - Nichtzulassungsbeschwerde unzulässig (Urteilsbegründung).

Az. 23 S 63/21: Oberarzt darf Chefarzt bei Wahlleistung als gewillkürter Stellvertreter vertreten

Az. 23 S 63/21: Abrechnung von Wahlarztentgelten, wenn der Versicherungsnehmer ausdrücklich die wahlärztliche Behandlung durch einen Oberarzt und nicht durch den Chefarzt wünsche (Christmann-Law).

Az. B 1 KR 35/20 R: Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus

Az. B 1 KR 35/20 R: Gerichte sind weiterhin mit der tatbestandlichen Feststellung der Gewöhnung und Entwöhnung bei maschineller Beatmung befasst (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 76 KR 112/22 ER / S 15 KR 382/22 ER: Keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022

Krankenkassen dürfen den Krankenhäusern keinen Aufschlag nach § 275 c Abs. 3 SGB V für Rechnungen vor dem 01.01.2022 aufbürden (Medizinrecht RA Mohr).

Wirtschaftliches Alternativverhalten: Az. B 1 KR 5/21 R und B 1 KR 14/21

Wirtschaftliches Alternativverhalten: Teilstationäre statt vollstationäre Behandlung und Fallzusammenlegung bei Beurlaubung (Medizinrecht Saarland).

Az. S 38 KA 300/19: Ermächtigter Chefarzt hat Patienten selbst zu behandeln, sonst muss er das Honorar zurückzahlen

Az. S 38 KA 300/19: Liquidation i.R. einer Ermächtigung setzt höchstpersönliche Leistungserbringung voraus (Christmann Law).

Az. S 9 KR 6256/19: Berücksichtigung struktureller Änderungen im Krankenhaus bei den Pflegepersonaluntergrenzen

Az. S 9 KR 6256/19: Berücksichtigung struktureller Änderungen im Krankenhaus bei den Pflegepersonaluntergrenzen (Med-Juris).

Anzeige: ID GmbH
Anzeige