KKH zu Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen
KKH zu Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen (Pressemitteilung).
KKH: Mehr Neufälle aufgedeckt / Kriminelle Energie kennt kaum Grenzen Hannover, 08.04.2019 364 neue Betrugsfälle hat die KKH Kaufmännische Krankenkasse im vergangenen Jahr bundesweit
aufgedeckt und damit rund 100 Fälle mehr als 2017. Der Gesamtschaden, den gefälschte Rezepte, Abrechnungen frei erfundener Leistungen und andere Betrügereien für die KKH bundesweit
verursacht haben, belief sich auf rund eine halbe Million Euro allein in 2018. In zehn Fällen stellte das Ermittlerteam Strafanzeige.
„Die neu aufgedeckten Fälle erstrecken sich über nahezu alle Leistungsbereiche
des Gesundheitswesens“, sagt KKH-Chefermittlerin Dina Michels. Auf Platz 1 der
Täter-Liste von Abrechnungsbetrug stehen ambulante Pflegedienste mit insgesamt
182 Fällen. Sie machen exakt 50 Prozent aller bei der KKH in 2018 ermittelten
Betrugsdelikte aus. Es folgen Ärzte mit 63 Fällen, Krankengymnasten und
Physiotherapeuten mit 39 sowie Apotheker mit elf Fällen.
„In allen Branchen handelt es sich um einige wenige schwarze Schafe“, betont
Dina Michels. „Doch deren kriminelle Energie kennt kaum Grenzen.“ Zu groß
scheint die Verlockung, vom großen Topf der gesetzlichen Krankenversicherung
mit über 234 Milliarden Euro Umsatz im vergangenen Jahr illegal etwas
abzuzweigen. „Dass die dringend benötigten Gelder bei der Versorgung kranker
Menschen fehlen, nehmen die Verursacher billigend in Kauf, ebenso, dass auf
ihre Branche ein dunkler Schatten fällt“, sagt Michels.
Von A wie Arzneimittel bis Z wie zahnärztliche Leistung
Spitzenreiter bei der Schadenssumme sind erneut die Apotheken. Hier konnte die
KKH 2018 Forderungen in Höhe von insgesamt 161.000 Euro geltend machen.
Beispielsweise belieferte ein Apotheker Arztpraxen mit Medikamenten, obwohl
keine ärztliche Verordnung vorlag. Später eingereichte Rezepte rechnete er mit
den Krankenkassen ab. Da er damit gegen geltendes Sozialrecht verstieß,
forderten die Kassen die Gelder zurück ‒ die KKH allein 155.000 Euro. Die
zweithöchste Schadenssumme verzeichnete die KKH im vergangenen Jahr im Bereich
orthopädische Hilfsmittel mit gut 69.000 Euro. Platz 3 nehmen ambulante
Pflegedienste mit knapp 66.000 Euro Gesamtschadenhöhe ein. Hier hatte unter
anderem ein Dienstleister lebenswichtige Intensiv- und Beatmungspflege bei
Patienten einer Wohngruppe von unqualifiziertem Personal ausführen lassen. Der
Schaden allein für die KKH beläuft sich auf fast 30.000 Euro.
Um den Druck auf Betrüger zu erhöhen, erhofft sich Juristin Michels künftig
bundesweit mehr spezialisierte Strafverfolgungsbehörden. „Es sollte mehr
personell gut ausgestattete Staatsanwaltschaften geben, die Straftaten im
Gesundheitswesen konsequent verfolgen. Das gleiche gilt für die
hochmotivierten, aber oft schlecht aufgestellten Kriminalbeamten. Hier fehlen
Manpower und Spezialkenntnisse gleichermaßen. Der medizinische Dienst der
Krankenversicherung könnte bei seinen Prüfungen noch stärker auf bewusste
Falschabrechnungen achten und diese auch so benennen.“
Die KKH konnte 624.000 Euro aus vergangenen Betrugsfällen zurückholen.
Die TOP VIER Tatverdächtigen der Betrugsfälle 2018 (Fallzahlen in Klammern):
1. Ambulante Pflege (182)
2. Ärzte (63)
3. Krankengymnasten/Physiotherapeuten (39)
4. Apotheker (11)
Die TOP VIER Bereiche nach Schadenssumme (Betrag in Klammern gerundet in Euro):
1. Arzneimittel (161.200)
2. Orthopädische Hilfsmittel/Sanitätshäuser (69.400)
3. Ambulante Pflege (65.600)
4. Krankengeld (58.500)
Die TOP VIER Bundesländer der 364 Neufälle (Fallzahlen in Klammern):
1. Sachsen-Anhalt (85)
2. Bayern (68)
3. Nordrhein-Westfalen (63)
4. Niedersachsen (33)
Die TOP VIER Beispiele für aufgedeckte Betrugsfälle 2018:
1. Ein Apotheker belieferte Arztpraxen mit Medikamenten für Augenoperationen
generell ohne vorliegende Verordnung. Erst im Nachhinein erhielt er die
Rezepte, die er mit den Krankenkassen abrechnete. Wegen dieses rechtswidrigen
Vorgehens entfiel sein Vergütungsanspruch. Die Krankenkassen forderten die
Gelder zurück, die KKH allein 155.000 Euro.
2. Eine Zahnärztin rechnete Leistungen ab, die sie nie erbrachte. Schaden
bei der KKH: rund 32.000 Euro.
3. Ein Pflegedienst für Intensiv- und Beatmungspflege ließ Patienten einer
Wohngruppe von unqualifiziertem Personal behandeln. Die Folge: schwere
pflegerische Mängel und Körperverletzungen. Der Betrieb wurde geschlossen.
Schaden für die KKH: fast 30.000 Euro.
4. Eine Kindertagesstätte beantragte wegen angeblicher Krankheit von
Mitarbeitern Entgeltfortzahlung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG).
Bisher festgestellter Schaden bei der KKH für eine bei ihr versicherte
Mitarbeiterin: 13.600 Euro. Der Schaden für alle Krankenkassen wird wohl auf
eine 6-stellige Höhe ansteigen. Denn die Ermittlungsbehörden haben auch zu
Lasten der KKH weitere vergleichbare Fälle festgestellt.
Hinweis für die Redaktionen: Weitere Informationen zum Thema „Betrug im
Gesundheitswesen“ wie Grafiken, Beispiele für Betrugsfälle nach Bundesländern
sowie ein Foto von Dina Michels finden Sie weiter unten.
Quelle:
href='https://www.mydrg.de/k/7vs' title='KKH-Pressemitteilung zu
Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen'>Pressemitteilung, 08.04.2019
