Geänderte Kodierung wird bestritten und verändert Rechnungsbetrag nicht: Aufwandspauschale?
Besteht ein Anspruch auf eine Aufwandspauschale, wenn das Krankenhaus das MD-Gutachten bestreitet? (Kaysers Consilium, PDF, 78 kB).
Eine Patientin wurde 2019 wegen einer Spinalkanalstenose im Krankenhaus behandelt. Die Abrechnung wurde von der Kasse angezweifelt und der MD mit der Prüfung des Behandlungsfalls beauftragt. Das MD-Gutachten kritisierte die Wahl der Hauptdiagnose (Änderung M48.02 in M50.1) sowie die Wahl eines OPS (Änderung 5-836.50 in 5-83b.70). Die geänderte Kodierung führte jedoch nicht in eine neue DRG, sodass sich auch der Abrechnungsbetrag nicht veränderte. Die Krankenkasse weigerte
sich im Anschluss, eine Aufwandspauschale (AWP) von 300 Euro an das
Krankenhaus zu zahlen: Die Abrechnung des Krankenhauses sei
fehlerhaft gewesen und das Krankenhaus habe dadurch die Prüfung erst
veranlasst.
Das Krankenhaus klagte die Zahlung der AWP von 300 Euro ein.
Urteil des Landessozialgerichts
Das Krankenhaus hat einen Anspruch auf die AWP, da die Abrechnung nach
Begutachtung des MD nicht gemindert wurde. Aus Sicht des LSG liegt hier
auch kein Fall einer nachweislich fehlerhaften Abrechnung vor. Das
Krankenhaus bestreitet den ihr zur Last gelegten Kodierfehler und hat die vom
MD vorgeschlagenen Änderungen nicht akzeptiert. Eine Rechnungsänderung
erfolgte nicht.
Eine abschließende Beurteilung bzgl. der geforderten Kodieränderungen wäre
nur im Wege medizinischer Ermittlungen zu klären. Diese weitere Aufklärung
des Sachverhalts im Rahmen der Abrechnungsprüfung wäre allerdings nicht mit
dem Sinn und Zweck des § 275c § SGB V vereinbar – so das Urteil des LSG.
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Einschätzung der Kaysers Consilium GmbH im August 2023
Das vorliegende Urteil erscheint aus unserer Sicht interessant, da sich das LSG
klar zu der Frage der nachweislich fehlerhaften Abrechnung im Zusammenhang
mit der AWP äußert:
Haben MD und Krankenhaus unterschiedliche Auffassungen bezüglich der
korrekten Kodierung eines Abrechnungsfalls ohne Änderung des
Abrechnungsbetrags, so sei es nicht die Aufgabe der Gerichte, diese
Frage zu entscheiden.
Akzeptiert das Krankenhaus die Kodieränderung des MD nicht, so liegt nach
Auffassung des LSG kein Nachweis einer fehlerhaften Abrechnung vor,
den die Krankenkasse im Sinne der BSG-Rechtsprechung zur Verweigerung der
AWP anführen könnte. Darüber hinaus stellt das Gericht fest, dass es nicht
dem Sinn und Zweck des § 275c SGB V dient, Kodieränderungen ohne
Abrechnungsänderung gerichtlich zu klären.
Um den Anspruch auf die Aufwandspauschale ggf. auch vor den
Sozialgerichten durchsetzen zu können, ist es demnach ratsam, in
vergleichbaren Konstellationen die MD-Gutachten nicht zu akzeptieren
bzw. diesen explizit zu widersprechen
Quelle: Kaysers Consilium, 05.09.2023
