DRG-Recht: Krankenhausrecht und Sozialrecht - Urteile, Urteilsbesprechungen und Wertungen f.d. Krankenhausabrechnung mydrg

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Az. L 9 KR 263/20: Nicht zugelassenes Krankenhaus ohne Versorgungsvertrag kann sich bei irrtümlicher R...

Az. L 9 KR 263/20: Nicht zugelassenes Krankenhaus ohne Versorgungsvertrag muss geleistete Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung rückerstatten (Urteilbegründung).

Die pflegesensitiven Bereiche haben die sozialgerichtliche Rechtsprechung erreicht

Krankenhaus wendet sich erfolgreich gegen InEK-Bescheid zu pflegesensitiven Bereichen / Es fehle schon an einer wirksamen Beleihung des InEK (Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte).

Az. S 11 KR 763/19: Gericht weist Forderung nach Sonntags-Entlassung zurück

Az. S 11 KR 763/19: Die Regelung für die Anwendung der OPS-Schlüssel 8-550.0 und 8-550.1 setze nicht voraus, dass laufend (!) akutmedizinischer Behandlungsbedarf besteht (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 597/19: Formale Unvollständigkeit von Behandlungsunterlagen nicht allein ausschlaggebend f&...

Az. L 5 KR 597/19: Fehlender Pflegebericht nicht ausschlaggebend für Beurteilung einer Verweildauerüberschreitung, wenn andere Unterlagen diese begründen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 19/21 R: Vergütungsanspruch des Krankenhauses sei noch aufzuklären

Az. B 1 KR 19/21 R: Therapieoptionen müssen bei bariatrischen Operationen zuvor nicht tatsächlich ausgeschöpft werden (Urteilsbegründung).

Az. S 15 KR 26/21: Die Indikation zu einem bariatrischen Eingrif zu Lasten der GKV ist leitliniengerecht zu...

Az. S 15 KR 26/21: Keine Indikation für bariatrische Operation ohne schwere Komorbiditäten und ohne Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten (Urteilsbegründung).

Bundessozialgericht zur Vergütung von stationären SIRT-Behandlungen im Rahmen einer Studie

Bundessozialgericht zur Vergütung von stationären SIRT-Behandlungen im Rahmen einer Studie (Urteilsbegründung).

Az. S 17 KR 2145/21 KH: Anforderungen an die abschließende Entscheidung im Prüfverfahren

Az. S 17 KR 2145/21 KH: Die Krankenkasse muss ihren Erstattungsanspruch der Höhe nach beziffert innerhalb der Ausschlussfrist mitteilen (Medizinrecht Saarland).

Az. L 1 KR 246/19: Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten bei Verlegung nur bei Vorhersehbarkeit der...

Az. L 1 KR 246/19: Für die Verlegung eines stationären Patienten zur Weiterbehandlung in ein Haus der niedrigeren Versorgungsstufe bedarf ist die medizinische Notwendigkeit keine Voraussetzung für den Vergütungsanspruch (Urteilsbegründung).

Az. L 4 KR 86/22 B ER: Beantragte Strukturprüfung auch für zukünfig geplante Neu-Leistungen

Az. L 4 KR 86/22 B ER: Nr. 4.1.2. StrOPS-RL 2021 (Antrag bei erstmaliger oder erneuter Leistungsvereinbarung) unterscheidet nicht danach, ob eine (noch nicht vereinbarte und abgerechnete) Leistung bislang erbracht wurde oder nicht (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenführung im Regelzeitraum von 10 Tagen bis zur Wiederaufnahme

Az. B 1 KR 14/21 R: Zwischen der Entlassungsentscheidung und der Fortsetzung der Behandlung gelten 10 Tage als überschaubares Zeitintervall für das erforderliche Behandlungskontinuum (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 31/21 R: Schlichtungsausschuss Bund entscheidet grundsätzlich prospektiv

Az. B 1 KR 31/21 R: Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle, aber... (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 14/21 R: Wirtschaftliches Alternativverhalten durch Patienten-Beurlaubung

Az. B 1 KR 14/21 R: Beurlaubung als wirtschaftliches Alternativverhalten (Der Krankenhaus-Justiziar).

Az. L 9 KR 170/19 KL: Klagendes Belegkrankenhaus erfüllt nicht die Anforderungen an die Basisnotfallve...

Az. L 9 KR 170/19 KL: Belegkrankenhäuser haben keinen Anspruch auf eine Sonderrolle im System der Notfallstrukturen in Krankenhäusern (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 565/18: Kodierbarkeit der organischen Halluzinose mit F06 bei Parkinson-Demenz

Az. L 1 KR 565/18: Halluzinosen, die in Verbindung mit einer Parkinson-Demenz auftreten, seien gemäß Exklusivum regelmäßig nicht mit einem Kode aus F06 kodierbar, sofern sie diagnostisch nicht abgrenzbar seien (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 17/21 R: Auf welche Rechnungskomponenten ist die PrüfvV und damit eine Präklusion anwe...

Az. B 1 KR 17/21 R: Rückverweis an Vorinstanz zur Klärung, auf welche Rechnungskomponenten die PrüfvV und die Präklusionsregeln anwendbar seien (Urteilsbegründung).

Relevante Änderungen und Auswirkungen der aktuellen PPP-RL

PPP-RL: Auch weiterhin sorgt die Richtlinie zwei Jahre nach Inkrafttreten für einen hohen administrativen Aufwand (EbnerStolz).

Niedersächsisches Krankenhausgesetz und der Trägerwechsel

Neues Niedersächsisches Krankenhausgesetz: Herausnahme aus dem Plan bei jedem Trägerwechsel? (KMH-Medizinrecht).

Az. B 1 KR 14/21 R: Unendliche Geschichte "Wirtschaftliches Alternativverhalten"?

Az. B 1 KR 14/21 R: Die oberste Sozialgerichtsbarkeit unterlaufe den Sinn der Fallpauschalenvereinbarung (Medcontroller).

Az. S 16 KR 341/18: Das akute Nierenversagen im Lichte der sozialgerichtlichen Rechtsprechung

Az. S 16 KR 341/18: Ist für die Kodierung des akuten Nierenversagens ein anzunehmender Grundwert zulässig? (Med-Juris).

Az. L 5 KR 166/20: Vierjährige Verjährungsfrist bei Erstattung einer Aufwandspauschale

Az. L 5 KR 166/20: Krankenkasse hat öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch einer Aufwandspauschale, auf den die vierjährige Verjährungsfrist anzuwenden sei (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 262/21 KH: Bei mangelhafter oder unvollständiger Dokumentation kann das Zusatzentgelt ZE60...

Az. L 10 KR 262/21 KH: Krankenkasse muss das Zusatzentgelt ZE60 (palliativmedizinische Komplexbehandlung) bei unvollständiger Dokumentation der Mindestmerkmale nicht vergüten (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenführung auch bei Spalte-13 Kennzeichnung

Az. B 1 KR 14/21 R: Rechtsprechung zur Fallzusammenfassung aufgrund fiktiv-wirtschaftlichen Alternativverhaltens erneut bekräftigt (Quaas & Partner).

Az. B 1 KR 14/21 R: Die Abrechnung zweier Behandlungsfälle widerspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot

Az. B 1 KR 14/21 R: In der Regel gelte ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 41/22 B: Krankenkasse verklagt irrtümlich das Ministerium für Kultur und Wissenschaft ...

Az. B 1 KR 41/22 B: Krankenkasse wollte den Rechtsträger des Krankenhauses verklagen, befand sich jedoch im Irrtum über dessen organisatorisch-rechtliche Ausgestaltung (Urteilsbegründung).

Change-of-Control-Klausel im neuen Niedersächsischen Krankenhausgesetz

Neues Niedersächsisches Krankenhausgesetz: Change-of-Control-Klausel ermöglicht Reglementierungen bei der Veräußerung von Krankenhäusern im Rahmen der bei einem Trägerwechsel geltenden Regelungen (Mazars).

Az. B 1 KR 27/21 R: Vorinstanz muss feststellen, ob das Interventionsprotokoll ein OP-Bericht im Sinne der ...

Az. B 1 KR 27/21 R: Die Vorinstanz muss erneut bewerten, ob das Krankenhaus mit den vorgelegten nicht präkludierten Unterlagen seinen Vergütungsanspruch belegen kann (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 852/19: Zeigt sich in einem formal nicht autorisierten Entwurf ein hinreichender Klageerhebungs...

Az. L 10 KR 852/19: Der objektiv bestehende Eindruck eines nicht autorisierten Entwurfes kann nicht als Klageerhebung gewertet werden (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 35/22 B: Krankenkasse mit Nichtzulassungsbeschwerde erfolgreich

Az. B 1 KR 35/22 B: Aus einer formal unorthodoxen Klageerhebung kann nicht abgeleitet werden, dass der Krankenkasse der Klageerhebungswille fehlte (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 163/21 KH: Landesvertragliches Aufrechnungsverbot gilt außerhalb des Anwendungsbereiches d...

Az. L 10 KR 163/21 KH: Zur Anwendbarkeit der PrüfvV ist die Differenzierung von sachlich-rechnerischem Prüfregime und Wirtschaftlichkeits- bzw. sog. Auffälligkeitsprüfung bedeutsam (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 60/21: Ambulante Strahlentherapie darf als vom Krankenhaus veranlasste Leistung Dritter kodiert ...

Az. L 1 KR 60/21: Die Fortführung einer ambulant begonnenen Strahlentherapie i.R. einer stationären Behandlung unterliege der Gesamtverantwortung und dem Therapiekonzept der Krankenhaus-Ärzte (BDO Legal).

Az. L 5 KR 347/20: Aufrechnungsverbot für Krankenkasse

Az. L 5 KR 347/20: Die Krankenkasse habe allein eine sachlich-rechnerische Prüfung und keine Auffälligkeitsprüfung in Auftrag gegeben (Urteilsbergründung).

Az. B 6 KA 13/21 R: Ermächtigung für psychiatrische Institutsambulanz (PIA) setzt keinen ausgewie...

Az. B 6 KA 13/21 R: Erteilung einer Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz PIA kann nicht versagt werden, weil am Standort der PIA keine stationäre Krankenhausbehandlung beplant ist (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 260/16: LSG Sachsen zur Kodierbarkeit von T81.4 und Keimnachweisen

Az. L 1 KR 260/16: Eine mit der ICD T81.4 kodierbare Wundinfektion setzt über die Keimbesiedelung der Wunde hinaus eine konkrete Wirtsreaktion voraus (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 31/21 R: Eine Aufnahme zur Behandlung einer angeborenen Aortenklappenerkrankung wird mit der Hau...

Az. B 1 KR 31/21 R: Dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach Maßgabe der DRG F03E stand die unzutreffend kodierte Hauptdiagnose Q23.0 (anstatt Q23.1) nicht entgegen, trotz vom MDK (unrichtig) geforderter Kodierung der I35.0 (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 60/21: Kann das Krankenhaus doch externe Strahlentherapie abrechnen?

Az. L 1 KR 60/21: Das LSG Hamburg bejaht eine Abrechnungsfähigkeit externer Strahlentherapie, sofern das Krankenhaus keinen entsprechenden Versorgungsauftrag habe und daher nicht zur Vorhaltung verpflichtet sei (Medizinrecht Saarland).

Az. S 83 KR 6783/19: Keine Aufrechnung ohne MD-Gutachten

Az. S 83 KR 6783/19: Bei Aufrechnung ohne (S)MD-Gutachten verzichtet die Krankenkasse auf die Durchführung des Prüfverfahrens und behauptete Erstattungsansprüche (Medizinrecht Saarland).

Az. 1 ABR 22/21: Arbeitgeber sind zur systematischen Erfassung der Arbeitszeit verpflichtet

Az. 1 ABR 22/21: Vom EuGH vorgegebene Pflicht aller Arbeitgeber, die Arbeitszeit ihrer Beschäftigten systematisch zu erfassen, gelte bereits jetzt (BDO Legal).

Strukturprüfungen und wie man gegen das Ergebnis vorgehen kann

Gegen das Prüfergebnis vorgehen: Der Medizinische Dienst geht bei der Begutachtung der Strukturvoraussetzungen von Komplexcodes oft weit über den Wortlaut des OPS hinaus (Medcontroller).

Az. L 9 KR 392/20: Keine TAVI-Leistungen ohne Herzchirurgie

Az. L 9 KR 392/20: Die Erbringung von TAVI-Leistungen an Kliniken ohne herzchirurgische Abteilung entsprach schon im Jahr 2014 nicht dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. S 32 KR 2441/18: Ohne medizinischen Grund endet die stationäre Behandlungsnotwendigkeit auch vulne...

Az. S 32 KR 2441/18: Soziale und organisatorische Faktoren begründen nicht die Behandlungsnotwendigkeit im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V eines Obdachlosen psychisch instabilen Patienten (Urteilsbegründung).

Aktenversand: "Schlanke" Prüfung auf Kosten der Krankenhäuser

Krankenhäuser müssen sachdienliche Unterlagen fristgerecht zur Verfügung stellen (Medcontroller).

Az. L 16 KR 827/20: Leistungserbringung unter der Weisungsdirektive des Krankenhauses reiche auch bei OPS 8...

Az. L 16 KR 827/20: § 2 Abs. 2 KHEntgG verlange nur die Erbringung von Leistungen (so z.B. auch Frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung 8-550) unter der Weisungsdirektive des Krankenhauses (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 251/21: Ihrer Zahlungsverpflichtung kann sich die Krankenkasse auch nicht durch eine Zahlung un...

Az. L 16 KR 251/21: Krankenkassen (oder die einzelnen mit Kodier- und Abrechnungsfragen betrauten DRG-Manager) haben keine alleinige Deutungshoheit über die Richtigkeit einer Krankenhausrechnung und damit die Berechtigung zur Zahlungsverweigerung von Anfang an (Urteilsbegründung).

Die Narbenexzision und plastische Deckung i.R. einer Metallentfernung ist nicht als eigenständige Proz...

Az. L 6 KR 4/19: Ist mit einer Nebendiagnose (hier: ICD-10-GM L90.5 - Narben und Fibrosen der Haut) ein Ressourcenverbrauch (hier: chirurgischer Aufwand) einhergegangen, folgt aus der Kodierbarkeit der Nebendiagnose keineswegs zugleich die Kodierfähigkeit des diesem chirurgischen Aufwand entsprechenden OPS-Prozedurenschlüssels (Urteilsbegründung).

Az. S 6 KR 52/22 KH ER: Bescheinigung zu Strukturmerkmalen OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Kompl...

Az. S 6 KR 52/22 KH ER: Ausstellung einer (vorläufigen) Bescheinigung über die Einhaltung von Strukturmerkmalen im Rahmen der Strukturprüfung zum OPS 8-98f (Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung [Basisprozedur]) (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 24/21: Zahlungspflicht der Krankenkasse besteht auch bei (angeblicher) Fehlerhaftigkeit der Rec...

Az. S 54 KR 24/21: Der beklagten Krankenkasse steht der behauptete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch wegen ungerechtfertigter Bereicherung nach § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) nicht zu (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 827/20: Frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung 8-550 kann auch mit kooperierend...

Az. L 16 KR 827/20: Zulässige Kooperation mit Therapeuten im Rahmen der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung OPS 8-550 (Quaas & Partner).

Az. S 54 KR 681/20: Es bedarf keiner ausführlichen medizinischen Begründung im § 301-Verfahr...

Az. S 54 KR 681/20: Die Angabe der Nebendiagnose Z74.0 (Hilfsbedürftigkeit bei eingeschränkter Mobilität) ist im § 301-Datenträgeraustausch hinreichend als Begründung der stationären Durchführung einer AOP-Prozedur (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 682/20: Bei nicht im AOP-Katalog gelistetem OPS-Kode ist grundsätzlich von stationäre...

Az. S 54 KR 682/20: Vom Krankenhaus wird keinesfalls gefordert, in jedem AOP-Fall eine medizinische Begründung in Textform abzugeben, die aus sich heraus eine medizinische Vollprüfung möglich macht (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 514/21: Die Fälligkeit einer Rechnung ist nach dem Datum definiert, nicht nach deren (frag...

Az. S 54 KR 514/21: Die Fälligkeit einer Rechnung ist nach dem Datum definiert, nicht nach deren (fraglicher) Fehlerhaftigkeit (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 385/21 KH: Prüfauftragsversäumnis der Krankenkasse führt zur Zahlungspflicht bei...

Az. L 10 KR 385/21 KH: Bei ordnungsgemäßer 301-Datenübermittlung ist eine bariatrische Operation durch die Krankenkasse auch ohne Kostenzusage zu bezahlen, wenn keine MD-Prüfung eingeleitet wurde (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 212/21: Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten: BSG wird entscheiden

Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten: BSG wird entscheiden (BDO Legal).

Az. S 83 KR 6783/19: Aus § 9 S. 1 PrüfvV 2014 ergibt sich kein Aufrechnungsrecht ohne MDK-Verfahr...

Az. S 83 KR 6783/19: Der zur Aufrechnung herangezogene § 9 S. 1 PrüfvV 2014 beinhalte kein Recht zur Aufrechnung bei nicht durchgeführtem Prüfverfahren ohne MDK-Gutachten (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 26/21 R: Arztvorbehalt ist wesentlicher Bestandteil des Qualitätsgebotes

Az. B 1 KR 26/21 R: Den Umfang des Erstattungsanspruches bei Erbringung von Krankenhausleistungen durch einen betrügerischen Nichtarzt hat die Vorinstanz noch zu ermitteln (Urteilsnbegründung).

Az. L 10 KR 128/17: Prüfung des Vorliegens einer sekundären Fehlbelegung ist eine Auffälligk...

Az. L 10 KR 128/17: Kein Beweisverwertungsverbot für freiwillig zur Einsicht überlassene Patientenakte bei Prüfung des Vorliegens einer sekundären Fehlbelegung (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 11/22 R: Rechtsfrage zur Aufwandspauschale bei nicht übermittelter MBEG-Nachricht

Az. B 1 KR 11/22 R: Voraussichtliche Verweildauerüberschreitung nicht angezeigt, trotzdem Anspruch auf Aufwandspauschale? (Bundessozialgericht).

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenfassung nach fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten und Beurlaubung

Dem schrankenlosen Begehren der Kostenträger nach wirtschaftlichem Alternativverhalten wurde für den Moment Einhalt geboten (Med-Juris).

Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V

Aufschlagszahlungen: Bescheide der Krankenkassen über Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 für Fälle mit Rechnungsdatum vor dem 01.01.2022 nach ersten Urteilen wohl rechtswidrig (Med-Juris).

Az. B 1 KR 17/22 R: Rechtsfrage zur vorbehaltlichen Zahlung und gleichzeitiger Bestreitung des Vergütu...

Az. B 1 KR 17/22 R: Erledigt eine vorbehaltliche Zahlung der Krankenkasse unter gleichzeitiger Bestreitung des Vergütungsanspruches den Rechtsstreit? (Bundessozialgericht).

Strafzahlungen gemäß § 275c Abs. 3 SGB V

Unberechtigten Aufschlagsforderungen der Krankenkassen gemäß § 275c Abs. 3 SGB V entgegentreten (Der Krankenhaus-Justitiar).

Az. S 9 KR 118/19: Prüfauftrag der Krankenkasse ist für Prüfungsgegenstand und die Aufwandsp...

Az. S 9 KR 118/19: Auf den Prüfauftrag der Krankenkasse, nicht auf die Prüfanzeige des MDK komme es zur Bestimmung des Prüfungsgegenstandes bei der Aufwandspauschale an (Medienmitteilung).

Az. L 5 KR 170/20: Der Einbau einer patientenindividuellen CAD/CAM-Knieendoprothese (5-822.91) entsprach ni...

Az. L 5 KR 170/20: Implantation einer patientenindividuellen CAD/CAM-Knieendoprothese (5-822.91) war unwirtschaftlich gegenüber vorkonfektionierter Knie-Standardendoprothese (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 907/19: Mangels wirksamer Klageerhebung scheidet eine Rubrumsberichtigung wie auch eine (rü...

Az. L 10 KR 907/19: Keine wirksame Klageerhebung einer Krankenkasse wegen Nichteinhaltung der Schriftform (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 5/21 R: Vergütung bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung

Az. B 1 KR 5/21 R: Krankenkasse muss erforderliche teilstionäre Krankenhausbehandlung als wirtschaftlichere Alternative vergüten (Beck).

Az. L 5 KR 758/21: OPS 5-807.x Kapsulodese ist nicht automatisch integraler Bestandteil oder Zugangsweg bei...

Az. L 5 KR 758/21: Kapsulodese des gesprengten Gelenks war kein operationsbedingter Zugangsweg und ist daher mit dem OPS 5-807.x zusätzlich kodierbar (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 476/20: Keine Rubrumsberichtigung bei falscher Bezeichnung des Krankenhausträgers

Az. L 11 KR 476/20: Keine Rubrumsberichtigung bei falscher Krankenhausträgerbezeichnung (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 448/17: Nachberechnungen bzw. Korrekturen seien nicht möglich, weil der Prüfvorgang mi...

Az. L 5 KR 448/17: Nachberechnungen bzw. Korrekturen seien nicht möglich, weil der Prüfvorgang mit der Vorlage des Gutachtens zur stationären Leistung ende (Urteilsbegründung).

Az. S 29 KR 3031/20: Vermeidung unwirtschaftlich hoher Sachverständigen-Kosten

Az. S 29 KR 3031/20: SG Detmold zur Wirtschaftlichkeit von Gutachterkosten (Urteilsbegründung).

Az. S 38 KA 483/19: Dreiseitiger Vertrag nach § 115a SGB V kann labormedizinische Leistungen eines Kra...

Az. S 38 KA 483/19: Dreiseitiger Vertrag nach § 115a SGB V kann labormedizinische Leistungen eines Krankenhauses im Notdienst ausschließen (KMH-Medizinrecht).

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Notfallstrukturen in Kranken...

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß GBA-Beschluss rechtmäßig (KMH-Medizinrecht).

Az. B 1 KR 25/20 B: MDK darf zwischenliegenden Aufenthalt auch ohne Prüfanzeige beurteilen

Az. B 1 KR 25/20 B: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt - Krankenhaus bleibt auf den Kosten für die Behandlung mit Kepivance (Palifermin) sitzen (Beschluss).

Az. B 1 KR 30/20 R: AOK muss Kosten tragen bei Notfallbehandlung und unklarem Versichertenstatus

Az. B 1 KR 30/20 R: Auch ein unklarer Versicherungsstatus führt bei Notfallbehandlung zur Leistungspflicht der AOK (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 78/21 B, B 1 KR 47/21 B, B 1 KR 48/21 B und B 1 KR 49/21 B: Vorinstanz muss Sachermittlung zum K...

Az. B 1 KR 78/21 B, B 1 KR 47/21 B, B 1 KR 48/21 B und B 1 KR 49/21 B: Etliche Erstattungsforderungsklagen der Krankenkasse gingen in ungewohntem formalen Erscheinungsbild ein (Urteilsbegründung).

Az. S 28 KR 1213/22 ER: Mit der Übermittlung der KAIN Nachricht per DTA hat die Krankenkasse bereits e...

Az. S 28 KR 1213/22 ER: Mit der Übermittlung der KAIN Nachricht zum Schlüssel 30 mit der Ausprägung MDK04 per elektronischen Datenaustausch (DTA) hat die Krankenkasse auch bereits eine Regelung über die Festsetzung einer Aufschlagszahlung getroffen, auch wenn sie weder ein Begleitschreiben versandt hat und die Rechtsmittelbelehrung fehlt (Urteilsbegründung).

Az. B1 KR 30/20 R: Krankenkasse muss Kosten für stationäre Krankenhausbehandlung eines Asylbewerb...

Az. B1 KR 30/20 R: Krankenkasse muss Kosten für stationäre Krankenhausbehandlung eines Asylbewerbers tragen (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 114/20: Hauptdiagnose E11.50 statt I70.24

Az. L 11 KR 114/20: Die pAVK ist als Komplikation des Diabetes mellitus zu werten und daher die Verschlüsselung der E11.50 als Hauptdiagnose zu wählen (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 103/21: Krankenkasse muss Vorwurf der Falschkodierung vom Medizinischen Dienst objektivieren la...

Az. S 54 KR 103/21: Kein Wegfall der Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse bei Vorwurf der Falschkodierung (hier: OPS 8-559 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation) ohne MDK-Prüfung (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 1811/21: Transidentität sei keine die Kostentragung voraussetzende Krankheit im Sinne der g...

Az. L 5 KR 1811/21: Kein Anspruch auf Behandlungskosten-Übernahme für Mastektomie bei nicht-binärer Person (Versicherungsjournal).

Az. L 11 KR 542/18: Vorstationäre Abrechnung bei Abklärungsuntersuchung eines verlegten Stroke-Pa...

Az. L 11 KR 542/18: Weder die Aufnahme in die Stroke Unit noch die Einleitung der Lyse vor der Verlegung eines Schlaganfallpatienten sprechen für den Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung (Urteilsbegründung).

Neukodierung im gerichtlichen Verfahren ist zulässig

Az. L 4 KR 4017/20: Austausch einer unzutreffenden Kodierung gegen eine zutreffende Kodierung kann zulässig sein (BDO Legal).

Az. L 11 KR 637/20: Aufrechnungsverbot nach Landesvertrag NRW besteht bei nicht eröffnetem sachliche A...

Az. L 11 KR 637/20: Eine "nur" sachlich falsche Abrechnung kann in der Regel nicht als auf vom Krankenhaus zu vertretenden Angaben beruhend angesehen werden (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 15/21 R: Reichweite des BSG-Urteils zum Outsourcing

Az. B 1 KR 15/21 R: Ort der Leistungserbringung und Wesentlichkeit der Leistung sind entscheidend (Seufert-Law).

Az. S 5 KR 336/2: SG zu Beatmungsstunden bei tracheotomierter, heimbeatmeter und intensivmedizinisch versor...

Az. S 5 KR 336/2: Spontanatmungsstunden sind auch dann als Beatmungszeit abzurechnen, wenn der Entwöhnungsversuch bis zur Entlassung des Versicherten nicht zu einer stabilen respiratorischen Situation geführt hat (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 15 /21 R: Kommentierung des BSG-Urteils zu Krankenhausleistungen

Az. B 1 KR 15 /21 R: Eine nicht im Krankenhaus erbrachte ärztliche Leistung, für die auch keine Einrichtungen, Mittel und Dienste des Krankenhauses eingesetzt wurden, ist keine Krankenhausleistung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren hatte 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren hatte 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Medizinrecht RA Mohr, PDF, 2 MB).

Az. B1 KR 36/20 R: Nichtiges Aufrechnungsverbot im Landesvertrag nach § 112 SGBV

Az. B1 KR 36/20 R: Nichtiges Aufrechnungsverbot im Landesvertrag nach § 112 SGBV (DeGruyter).

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im ...

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Medizinrecht RA Mohr).

Beteiligung nachgeordneter Ärzte an den Privatliquidationserlösen des Chefarztes

Zwischen privatliquidierendem leitenden Krankenhaus-Arzt und nachgeordnetem (Ober-)Arzt besteht regelmäßig kein Arbeitsverhältnis, aus dem Vergütungsansprüche resultieren (Rechtslupe).

Az. L 4 KR 4017/20: Nachkodierung im gerichtlichen Verfahren

Az. L 4 KR 4017/20: Ein Krankenhaus kann im laufenden Rechtsstreit die unzutreffende durch die zutreffende Kodierung austauschen (Medizinrecht Saarland).

Az. B 1 KR 15/21 R: Keine Auslagerung wesentlicher Leistungen des Versorgungsauftrages

Az. B 1 KR 15/21 R: Krankenhäuser müssen wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages selbst erbringen (Urteilsbegründung).

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Landessozialgericht Berlin-B...

Az. L 9 KR 170/19 KL, L 9 KR 179/19 KL, L 9 KR 184/19 KL und L 9 KR 186/19 KL: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg entscheidet zu Notfallstrukturen in Krankenhäusern (Presseaussendung).

Az. B 1 KR 5/21 R: Bei wirtschaftlichem Alternativverhalten lediglich Vergütung einer teilstationä...

Az. B 1 KR 5/21 R: Medizinisches Erfordernis kann i.R. des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens die Vergütung einer (lediglich) teilstationären statt vollstationären Krankenhausbehandlung begründen (Urteilsbegründung).

B 1 KR 27/21 R: Entspricht das dem MDK übermittelte Interventionsprotokoll einem konkret angeforderten...

B 1 KR 27/21 R: Vorinstanz muss z.B. klären, ob das Interventionsprotokoll einen OP-Bericht im Sinne der vom MDK ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen darstellt (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 17/21 R: Welcher Vergütungsanspruch liegt ggf. unter Außerachtlassung der präklud...

Az. B 1 KR 17/21 R: Vorinstanz muss Differenzierung vornehmen, auf welche Rechnungskomponenten die PrüfvV und damit eine Präklusionsregelung angewendet werden können (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 25/21 R: Vorinstanz muss klären, ob die später durchgeführten SIRT-Behandlungen v...

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Behandlung des Versicherten mit Sorafenib und selektiver intravaskulären Radionuklidtherapie (SIRT) im Rahmen einer Studie (2011) stationär vergütet werden? Rückverweis an Vorinstanz (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 19/21 R: Vorinstanz muss Vergütungsanspruch des Krankenhauses klären

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses? Rückverweis an Vorinstanz (Terminbericht 22/22).

Az. L 9 KR 264/19: Bei bloßer Besiedlung einer Wunde sei der nachgewiesene Keim nicht Ursache einer Kr...

Az. L 9 KR 264/19: Die alleinige Keimbesiedlung eines Dekubitalulkus mit Staphylococcus aureus berechtige nicht zur Kodierung des Keimes mit dem ICD-Code B95.6! (Urteilsbegründung).

Az. 5 U 63/20: Bedenkzeit zwischen Risikoaufklärung und OP-Einwilligung

Az. 5 U 63/20: Bedenkzeit zwischen Risikoaufklärung und OP-Einwilligung (A&I).

Az. L 11 KR 3929/20: PrüfvV 2014 enthalte eine materielle Präklusionsregelung für vom MDK an...

Az. L 11 KR 3929/20: PrüfvV 2014 enthalte eine materielle Präklusionsregelung für vom MDK angeforderte, jedoch verspätet beigebrachte Unterlagen (Urteilsbegründung).

Az. L 12 KR 546/21: Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht ASV-teilnahmeberechtigt gemä...

Az. L 12 KR 546/21: Eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht ASV-teilnahmeberechtigt gemäß § 116b Abs. 2 SGB V (ambulante spezialfachärztliche Versorgung ASV) (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 17/21 R: Erst im Klageverfahren vorgelegten Behandlungsunterlagen zulässig oder auszuschlie...

Az. B 1 KR 17/21 R: Sind die erst im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen zur Begründung des Vergütungsanspruchs zu berücksichtigen oder präkludiert? (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 31/21 R: BSG zur Kodierung von Q23.0 (Angeborene Aortenklappenstenose) gegenüber I35.0 (Aor...

Az. B 1 KR 31/21 R: BSG zur Kodierung von Q23.0 (Angeborene Aortenklappenstenose) gegenüber I35.0 (Aortenklappenstenose) (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungs...

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses? (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 27/21 R: Greift die Ausschlussregelung in § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 auch bei behaupteter s...

Az. B 1 KR 27/21 R: Krankenkasse lässt das BSG die Ausschlussregelung in § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 prüfen (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Krankenkasse die Kosten für die selektive intravaskuläre Radionuklid...

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Behandlung des Versicherten mit Sorafenib und selektiver intravaskulären Radionuklidtherapie (SIRT) im Rahmen einer Studie (2011) stationär vergütet werden? (Terminvorschau 22/22).

Az. S 8 KR 1521/19: Fallzusammenführung wegen fiktiver Beurlaubung für Krankenhausfälle ab 0...

Az. S 8 KR 1521/19: Keine Fallzusammenführung wegen fiktiver Beurlaubung für Krankenhausfälle ab 01. Januar 2019 (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 142/20: Schadensersatz bei "grundloser" Verlegung

Az. L 10 KR 142/20: Schadensersatz bei "grundloser" Verlegung, keiner bei dokumentiertem Grund (Quaas & Partner).

Ziel ist die Finanzierung der Personalkosten des erforderlichen therapeutischen Personals, nicht nur des Zu...

Schiedsstelle Berlin: Refinanzierung des gesamten Personals nach § 18 Abs. 2 Satz 3 BPflV zu tariflichen Personalkosten auch oberhalb der Obergrenze (Seufert Law).

Az. L 4 KR 4017/20: Neukodierung einer Nebendiagnose (P29.0) ohne Änderung der strittigen DRG ist zul&...

Az. L 4 KR 4017/20: Nachkodierung einer Nebendiagnose (hier: P29.0) nach Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens ohne Änderung der strittigen DRG ist zulässig (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 15/21 R: Wesentliche Leistungen des Versorgungsauftrages darf das Krankenhaus nicht fremdvergebe...

Az. B 1 KR 15/21 R: Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen zählen beispielhaft zu den unterstützenden und ergänzenden Leistungen (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 60 KR 2053/20: Kein Schadensersatz für Mehrkosten bei Verlegung aus organisatorischem Grund

Az. S 60 KR 2053/20: Kein Anspruch auf Schadensersatz bei organisatorischem Grund für die Verlegung der Versicherten (und daraus entstandener Mehrkosten) in das aufnehmende Krankenhaus (Urteilsbegründung).

Az. S 39 KR 1654/20: Krankenkasse muss Krankenhausrechnung bei Bestehen einer durch die Voraussetzungen def...

Az. S 39 KR 1654/20: Krankenkasse muss Krankenhausrechnung bei Bestehen einer durch die Voraussetzungen definierten Familienversicherung zahlen, auch bei Nichterfüllung der Mitwirkungsobliegenheiten (Urteilsbegründung).

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Keine Anordnung aufschiebender Wirkung bei Widerspruch gegen die Festsetzung eine...

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Keine Anordnung aufschiebender Wirkung bei Widerspruch gegen die Festsetzung einer Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V (Gerichtsbeschluss).

L 11 KR 427/21: Ätiologiediagnostik i.R. der Kodierung der 8-981.1 muss nicht zwingend eine (hier irre...

Az. L 11 KR 427/21: Eine transösophageale Echokardiografie TEE ohne therapeutische Relevanz ist bei der ätiologischen Diagnostik einer TIA entbehrlich, die Auflistung diagnostischer Verfahren im Klammerzusatz sei beispielhaft und als nicht abschließend zu verstehen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 35/20 R: Erst Gewöhnung an, dann Entwöhnung von der maschinellen Beatmung

Az. B 1 KR 35/20 R: Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 644/20: Keine Aufwandspauschale bei durch MDK-Prüfung erhöhtem Zusatzentgelt

Az. L 16 KR 644/20: Erhöhung des Abrechnungsbetrages sei planwidrige Unvollständigkeit des Gesetzes im Sinne einer verdeckten Regelungslücke mit überschießender Rechtsfolge bei wortlautgetreuer Anwendung... (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 3309/20: Nachkodierung des OPS 5-378.55 statt des OPS 5-378.52 nach Ablauf der Fünf-Monats...

Az. L 11 KR 3309/20: Das Krankenhaus ist nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist (§ 7 Abs 5 Satz 2 PrüfVV 2014) von der Nachkodierung des OPS 5-378.55 und einer Nachforderung ausgeschlossen (Urteilsbegründung).

Az. S 38 KA 483/19: Abrechnungsausschluss von bestimmter EBM-Leistungen in dreiseitigen Notdienst-Vertr...

Az. S 38 KA 483/19: Wird in einem dreiseitigen Vertrag über die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes (Krankenhäuser) ein Abrechnungsausschluss von bestimmten Leistungen (hier: spezielle Laborleistungen nach Kapitel 32.3 EBM) vereinbart, ist eine solche Regelung mit § 115 SGB V vereinbar (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 550/19: Krankenkasse muss bei Erstattungsforderung falsche Kodierung der N18.3 beweisen

Az. L 16 KR 550/19: Bei uneindeutiger Konstellation (hier: Vorliegen der Chronizität einer N18.3) trägt die beklagte Krankenkasse die objektive Beweislast, wenn sie sich eines Erstattungsanspruches berühmt (Urteilsbegründung).

Az. S 4 KR 120/22 ER: Strafzahlung erst bei Bekanntgabe des MD-Prüfergebnisses nach dem 01.01.2022

Az. S 4 KR 120/22 ER: Die durch Verwaltungsakt festzusetzende Aufschlagszahlung gem. § 275c Abs. 3 SGB V ist nur in Bezug auf Vergütungsrechnungen eines Krankenhauses zulässig, deren Prüfung der MD durch eine ab dem 1.1.2022 erfolgte Bekanntgabe seines Prüfungsergebnisses gegenüber der Krankenkasse abgeschlossen hat (Urteilsbegründung).

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Strafzahlung nach Rechnungsprüfung auch für Fälle vor 2022

Az. S 39 KR 342/22 KH ER: Strittige Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V auch für geprüfte Krankenhausfälle mit Aufnahmedatum vor dem 01.01.2022? (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 267/17: T83.5 sei spezifischer als N39.0, weil zusätzlich ein Fremdkörper im Harntrakt...

Az. L 1 KR 267/17: Und wieder T83.5 - ICD-10-GM enthalte keinen Kode, der nie zur Anwendung kommen könne... (Urteilsbegründung).

Az. L 26 KR 46/20: Symptom als Hauptdiagnose bei Nichtzuordnungsfähigkeit einer Verdachtsdiagnose zur ...

Az. L 26 KR 46/20: Bei einer Verdachtsdiagnose ist auch im Falle der Entlassung nach Hause nach stationärer Untersuchung lediglich das Symptom (hier abnorme Gewichtsabnahme) zu kodieren, wenn eine stationär durchgeführte Behandlung aufgrund eines mulitfaktoriellen Geschehens nicht spezifisch der Verdachtsdiagnose (hier Malnutrition) zugeordnet werden kann (Urteilsbegründung).

Az. L 26 KR 225/19: Kein Zusatzentgelt für die Implantation eines bioresorbierbaren medikamentenfreise...

Az. L 26 KR 225/19: Die Implantation eines bioresorbierbaren medikamentenfreisetzenden Stents widersprach 2014 dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 336/20: Abweisung einer Berufung zum begehrten Erstattungsanspruch wegen mangelnder Formalia ein...

Az. L 1 KR 336/20: Krankenkasse muss Klageschrift hinreichend konkret und inhaltlich korrekt formulieren (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 195/1: Krankenkasse kann sich nicht auf Richtigkeit einer niedrigwertigeren Abrechnung berufen, ...

Az. L 1 KR 195/1: Das Krankenhaus konnte die durch die MDK-Überprüfung verminderte Rechnung nach eigener Korrektur gem. DKR höher in Ansatz bringen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 28/21 B: 27 Stunden Beatmungszeit der HFNC-Beatmung nicht als Beatmungsstunden anerkannt

27 Stunden Beatmungszeit der HFNC-Beatmung nicht als Beatmungsstunden anerkannt - Nichtzulassungsbeschwerde unzulässig (Urteilsbegründung).

Az. 23 S 63/21: Oberarzt darf Chefarzt bei Wahlleistung als gewillkürter Stellvertreter vertreten

Az. 23 S 63/21: Abrechnung von Wahlarztentgelten, wenn der Versicherungsnehmer ausdrücklich die wahlärztliche Behandlung durch einen Oberarzt und nicht durch den Chefarzt wünsche (Christmann-Law).

Az. B 1 KR 35/20 R: Die Entwöhnung von der maschinellen Beatmung setzt die Feststellung einer Gewö...

Az. B 1 KR 35/20 R: Gerichte sind weiterhin mit der tatbestandlichen Feststellung der Gewöhnung und Entwöhnung bei maschineller Beatmung befasst (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 76 KR 112/22 ER / S 15 KR 382/22 ER: Keine Strafzahlung für Rechnungen vor dem 01.01.2022

Krankenkassen dürfen den Krankenhäusern keinen Aufschlag nach § 275 c Abs. 3 SGB V für Rechnungen vor dem 01.01.2022 aufbürden (Medizinrecht RA Mohr).

Wirtschaftliches Alternativverhalten: Az. B 1 KR 5/21 R und B 1 KR 14/21

Wirtschaftliches Alternativverhalten: Teilstationäre statt vollstationäre Behandlung und Fallzusammenlegung bei Beurlaubung (Medizinrecht Saarland).

Az. S 9 KR 6256/19: Berücksichtigung struktureller Änderungen im Krankenhaus bei den Pflegeperson...

Az. S 9 KR 6256/19: Berücksichtigung struktureller Änderungen im Krankenhaus bei den Pflegepersonaluntergrenzen (Med-Juris).

Az. L 16 KR 265/19: Kodierung und Abrechnung der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung setzt eine stä...

Az. L 16 KR 265/19: Abwesenheit des Intensivmediziners wegen Reanimationen außerhalb der Intensivstation entspricht nicht der ständigen ärztlichen Anwesenheit als Voraussetzung des OPS 8-980 (Urteilsbegründung).

BSG zieht dem Outsourcing ärztlicher Leistungen im Krankenhaus weitere Grenzen

Az. B 1 KR 15/21 R: Das Krankenhaus habe für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten (D+B Law).

Az. L 10 KR 208/21: Verlegungsabschlag bei teilstationärer Dialyse mit nachfolgender vollstationä...

Az. L 10 KR 208/21: Verlegungsabschlag bei teilstationärer Dialyse mit nachfolgender vollstationärer Krankenhausbehandlung (Urteilsbegründung).

Fallzusammenlegung nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot bei Wiederaufnahme innert 10 Tagen

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenfassung wegen fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens trotz FPV-Ausnahme von Wiederaufnahme (KMH-Medizinrecht).

Az. L 11 KR 472/17: Aufrechnungsverbote im Landesvertrag

Az. L 11 KR 472/17: LSG NRW hat erneut ein Aufrechnungsverbot im nordrhein-westfälischen Landesvertrag bekräftigt (Quaas & Partner).

Az. B 1 KR 5/21 R: Medizinisches Erfordernis kann i.R. des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens d...

Az. B 1 KR 5/21 R: Medizinisches Erfordernis kann i.R. des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens die Vergütung einer (lediglich) teilstationären statt vollstationären Krankenhausbehandlung begründen (Terminbericht 16/22).

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenführung wegen wirtschaftlichen Alternativverhaltens

Az. B 1 KR 14/21 R: Fallzusammenlegung bei medizinischer Fortsetzbarkeit der Behandlung und Entlassentscheid für einen überschaubaren Zeitraum (hier zehn Tage) (Terminbericht 16/22).

Az. B 1 KR 15/21: Krankenhäuser dürfen wesentliche Leistungen ihres Versorgungsauftrags nicht auf...

Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche hat das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten (Presseaussendung).

Krankenkasse muss nicht für Operationen durch Nichtarzt mit erschlichener Approbation zahlen

Az. B 1 KR 26/21 R: Ein Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Vergütung für Krankenhausbehandlungen, an denen ein Nichtarzt als vermeintlicher Arzt mitgewirkt hat (Bundessozialgericht).

Az. L 4 KR 983/19: Keine Vergütung mit Zusatzentgelt für IVIG (Privigen) bei Therapie im Off-Labe...

Az. L 4 KR 983/19: Die Behandlung einer Einschlusskörperchen-Myositis mit intravenösen Immunglobulinen (Privigen) stellt im Jahr 2012 einen nicht mit dem ZE 93.14 zu vergütenden Off-Label-Use dar (Urteilsbegründung).

Ärzte und Kliniken müssen Kopien der Behandlungsunterlagen der Patienten auch an deren Krankenkas...

Die Offenlegung von Behandlungsunterlagen entspreche bei der Verfolgung von Behandlungsfehlern regelmäßig dem mutmaßlichen Patientenwillen (Christmann Law).

Krankenhausträger muss an spezifische Zwecke gebundene Gesundheitsdaten-Verarbeitung sicherstellen

Vertragliche Nebenpflicht des Behandelnden umfasst auch den Schutz der Patientendaten vor unberechtigten internen Zugriffen (Medizinrecht Aktuell).

Az. S 4 KR 1794/21 ER: Widerspruch gegen das StrOPS-Prüfergebnis des MD erfordere kein gerichtliches E...

S 4 KR 1794/21 ER: Kein Erfordernis einer einstweiligen Anordnung auf Erteilung einer Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale des OPS 9-701 (Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen) gemäß § 275d Abs. 2 SGB V (Gerichtsbeschluss).

Az. L 4 KR 246/20: Gestrichene PKMS-Aufwandspunkte wegen Dokumentationsmängeln

Az. L 4 KR 246/20: Dokumentationsmängel führen zur Aberkennung von rechnungsbetragsbegründenden PKMS-Aufwandspunkten (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 15/21 R, B 1 KR 26/21 R, B 1 KR 5/21 R, B 1 KR 14/21 R: BSG Terminvorschau 16/22

B 1 KR 15/21 R, B 1 KR 26/21 R, B 1 KR 5/21 R, B 1 KR 14/21 R: Stationäre Abrechnung einer durch eine kooperierende Praxis erbrachten Strahlentherapie, Rückerstattung und Schadenersatz für Behandlung durch vermeintlichen Krankenhausarzt, primäre Fehlbelegung bei Erforderlichkeit (lediglich) teilstationärer Krankenhausbehandlung, Fallzusammenlegung bei FPV-Ausnahmetatbestand aufgrund fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens (Terminvorschau 16/22, PDF, 188 kB).

Az. B 1 KR 35/20 R: Die maschinelle Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus

Az. B 1 KR 35/20 R: Die maschinelle Beatmung setzt die Feststellung einer Gewöhnung voraus (Medizirecht RA Mohr).

Az. L 11 KR 472/17: Berechnungsfähigkeit des Zusatzentgeltes ZE 130.02 PKMS

Az. L 11 KR 472/17: Erforderliche Erschwernisfaktoren sind Voraussetzung für die Vergabe von Aufwandspunkten i.S. des PKMS und des Zusatzentgeltes ZE 130 (hier u.a.: pflegefachliche Erforderlichkeit der Durchführung der Ganzkörperwaschung mit zwei Pflegepersonen) (Urteilsbegründung).

Az. S 2 KR 385/21: Fallzusammenführung aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes

Az. S 2 KR 385/21: Fallzusammenführung nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot scheitert an nicht lediglich für wenige Tage unterbrochener Behandlung (Med-Juris).

Löschung von Patientendaten: DSGVO gegen Berufsrecht

Der richtige Umgang mit der Aufbewahrung und Löschung der ärztlichen Behandlungsdokumentation ist nicht immer einfach (Kanzlei Wienke & Becker).

Az. S 10 KR 400/21: Keine Fallzusammenfassung bei Wiederaufnahme nach 5 Wochen wegen des Wirtschaftlichkeit...

Az. S 10 KR 400/21: Eine nach FPV ausgeschlossene Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme nach 5 Wochen kann nicht durch Verweis auf wirtschaftliches Alternativverhalten i.S. einer Beurlaubung durchgesetzt werden (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 597/21: Wird zusätzlich zur Nasenseptumkorrektur und Konchektomie eine partielle Maxillekt...

Az. L 11 KR 597/21: Eine partielle Maxillektomie ist nicht von Nasenseptum- und Nasenmuschelkorrektur umfasst und darf mit dem OPS 5-771.- zusätzlich kodiert werden (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 1829/20: Eine Ileumresektion von 40 cm kann zusätzlich zum Leit-Eingriff mit dem OPS 5-454....

Az. L 5 KR 1829/20: Die Resektion von 40 cm Ileum im Rahmen einer chirurgisch-onkologischen Hemikolektomie stelle keine bloße Manschettenresektion als integralen OP-Bestandteil dar und kann daher zusätzlich mit dem OPS 5-454.20 (2016) kodiert werden (Urteilsbegründung).

Zum Verbot von Pauschalabrechnungen in Privatkliniken

Rechtsform und Bezeichnung als Klinik entbinden nicht vom verbindlichen Preisrecht der GOÄ und erlauben keine Pauschalhonorierung (Medizinrecht Saarland).

Az L 1 KR 101/20: Wirtschaftliche Pflicht zur Operation in der Nacht?

Az L 1 KR 101/20: Krankenhäuser müssen Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit nicht aus Gründen der Verweildauerverkürzung nächtens durchführen... (Medizinrecht Saarland).

Az. L 11 KR 236/20: Beweislast bei nachträglicher Prüfung der Krankenhausabrechnung

Az. L 11 KR 236/20: Bei Nichtdurchführung einer Prüfung z.B. bei Altfällen trägt die Krankenkasse die Beweislast für die Rechtsgrundlosigkeit ihrer Zahlungen (Medizinrecht Saarland).

Az. S 18 KR 981/21 ER: Kein Rechtsschutzbedürfnis bei bloßer Ankündigung des Versagens der A...

Az. S 18 KR 981/21 ER: Kein Rechtsschutzbedürfnis bei bloßer Ankündigung des Versagens der Abrechnungsfähigkeit des OPS 8-98f (aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung), hier MD-Bedingung der 24-stündigen Anwesenheit eines Laborarztes (Urteilsbegründung).

Az. S 59 KR 1471/19: Einem Weaning muss keine ununterbrochene maschinelle Beatmung über eine Dauer von...

Az. S 59 KR 1471/19: Für die vom MDK Bayern für Entwöhnung geforderte Voraussetzung einer vorausgegangenen ununterbrochenen maschinellen Beatmung über eine Dauer von mindestens 24 Stunden gibt es weder in der DKR 1001l noch in den aktuellen wissenschaftlichen Beatmungsleitlinien irgendeine Grundlage (Urteilsbegründung).

Orthopäde darf MRT-Untersuchungen durchführen und privat abrechnen

Orthopäde darf MRT-Untersuchungen durchführen und privat abrechnen (Christmann Law).

Az. S 11 KR 748/16: Die Atemunterstützung mittels High-Flow-Nasenkanülen [OPS 8-711.4- HFNC-Syste...

Az. S 11 KR 748/16: Die Atemunterstützung mittels High-Flow-Nasenkanülen [OPS 8-711.4- HFNC-System] findet bei der Ermittlung der Beatmungsstunden Berücksichtigung (Urteilsbegründung).

Az. S 11 KR 748/16: Eine High-Flow-Beatmung in der Phase der Beatmungsentwöhnung sei zu den Beatmungss...

Az. S 11 KR 748/16: Eine High-Flow-Beatmung in der Phase der Beatmungsentwöhnung sei zu den Beatmungsstunden hinzuzurechnen (Urteilsbegründung).

Az. S 7 KR 421/15: Bei der postoperativen Beurteilung des Patientenzustandes und seiner Entlassfähigke...

Az. S 7 KR 421/15: Bei der postoperativen Beurteilung des Patientenzustandes und seiner Entlassfähigkeit sind ex ante die Gesamtumstände zu berücksichtigen (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 313/10: Die Zahlungspflicht bei der Aufwandspauschale werde durch das Ergebnis der Rechnungspr&#...

Az. L 5 KR 313/10: Die Zahlungspflicht bei der Aufwandspauschale werde durch das Ergebnis der Rechnungsprüfung ausgelöst, nicht durch den Grund (Urteilsbegründung).

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