DRG-Recht: Krankenhausrecht und Sozialrecht - Urteile, Urteilsbesprechungen und Wertungen f.d. Krankenhausabrechnung mydrg

Recht





Az. S 39 KR 1723/22: Notarzteinsatzprotokoll kann einer ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung gleichstehen

Az. S 39 KR 1723/22: Vorstationäre Pauschale statt Notfallpauschale: Vergütung bei Einweisung zur Krankenhausbehandlung aufgrund eines Notarzt-Einsatzprotokolles (Urteilsbegründung).

Abrechnung bei stationärer Notfallbehandlung: Intensiven Mitteleinsatz dokumentieren

Az. B 1 KR 15/22 R: Gesonderte Begründungspflicht bei Abrechnung vollstationärer Notfallbehandlungen (Quaas & Partner).

Prüfverfahren kann nur innerhalb der 6-Wochen-Frist gewechselt werden

Az. L 10 KR 226/22: Der Wechsel vom MD-Begehungsverfahren in das schriftliche Verfahren außerhalb der auch in diesem Zusammenhang maßgeblichen Sechswochenfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V ist nicht zulässig (Urteilsbegründung).

Az. S 44 KR 1602/17: Begrenzung der gerichtlichen Amtsermittlungspflicht bei Fristversäumnis

Az. S 44 KR 1602/17: Bei verspäteter Einleitung eines Prüfverfahrens und vorheriger Erfüllung der Obliegenheiten muss das Krankenhaus nicht mehr mitwirken (Urteilsbegründung).

B 1 KR 1/23 R: Das Alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM unterstützt die Verschlüsselung

Az. B 1 KR 1/23 R: Zahlungsfrist und daraus resultierende Folgen bei Zahlungsverweigerung einer Krankenkasse (Medizinrecht RA Mohr).

Versorgungsauftrag für Pädiatrie umfasse nicht die psychosomatische Behandlung

Az. L 16 KR 292/21: Plankrankenhaus mit Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin hat nicht automatisch auch einen Versorgungsauftrag für Kinder- und Jugendpsychiatrie / AEB-Vereinbarungen individueller Entgelte setzten kongruenten Versorgungsauftrag voraus (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 155/22: Faktor X-Gabe nach FPV 2018 und gem. OPS 8-812.a nicht vergütungsfähig

Az. L 16 KR 155/22: FPV 2018: Keine Vergütung eines Zusatzentgeltes für ein Faktor X Präparat (Coagadex®) gem. OPS 8-812.a im Jahr 2018 (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 1/23 R: Systematisches ICD-10-Verzeichnis hat Vorrang

Az. B 1 KR 1/23 R: Das systematische Verzeichnis der ICD-10 ist bei Widersprüchlichkeiten maßgeblich für die Kodierung (Urteilsbegründung). rosenmontag[1].jpg

BSG gibt enge Auslegung für Notfallbehandlung aus dem Schockraum-Urteil auf

Az. B 1 KR 15/22 R: Konkreter intensiver Mitteleinsatz muss bei stationärer Notfallbehandlung deutlich und dokumentiert werden (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 15/22 R: BSG-Entscheidung zur Abrechnung von Notfallbehandlungen

Az. B 1 KR 15/22 R: Stationäre Notfallbehandlung: Teilweise Abkehr von Implikationen aus dem Schockraum-Urteil (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 3288/21: Für die Kodierung einer Wundinfektion ist das Vorliegen von Infektionszeichen vorauszusetzen

Az. L 11 KR 3288/21: Keimbesiedlung oder Kolonisation reichen für die Kodierung einer Wundinfektion (hier: B37.88 Candidose) ohne lokale oder systemische Infektionszeichen nicht aus (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 1032/20: Schwere psychiatrische Erkrankungen können trotz Chronifizierung stationär behandlungsbedürftig sein

Az. L 11 KR 1032/20: Bei einer schweren chronifizierten psychiatrischen Erkrankung kann nicht von vornherein von einer fehlenden medizinisch-ärztlichen Beeinflussbarkeit ausgegangen werden (Urteilsbegründung).

BSG präzisiert Rechtsprechung zur Kodierung der Hauptdiagnose

Az. B 1 KR 25/22 R: BSG urteilt erneut zur Kodierung der Hauptdiagnose (Quaas & Partner).

Pool-Ärzte: Urteilsbegründung liegt jetzt vor

Az. B 12 R 9/21 R: Selbstständigkeit von Poolärzten hängt vom Umfang der Möglichkeiten zur Selbstorganisation der Tätigkeit ab (Urteilsbegründung).

Bei Verlegungen in ein anderes Krankenhaus sei je eine Fallpauschale abzurechnen

Az. L 26 KR 127/23: Die Hauptdiagnose kann bei einer Verlegung wechseln (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 25/22 R: Höherer Ressourcenverbrauch bestimme die Hauptdiagnose

Az. B 1 KR 25/22 R: Für die Kodierung der Hauptdiagnose komme es auf die objektive Behandlungssituation zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus an (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 25/22 R: Konkurriende Hauptdiagnosen und Ressourcenverbrauch

B 1 KR 25/22 R: Ressourcenverbrauch entscheidet bei konkurrierenden Hauptdiagnosen (Aortenklappenstenose und Subduralhämatom) (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 575/19: Osteomyelitis bei Zehenamputation ohne Berücksichtigung

Az. L 11 KR 575/19: Der histopathologische Befund nach Entlassung des Patienten rechtfertige die Kodierung einer Osteomyelitis ohne klinische Anzeichen trotz Zehenamputation nicht... (Urteilsbegründung).

Az. S 18 KR 1746/23 ER: Die Rechtskräftigkeit des Abschlusses einer Strukturprüfung ist abzuwarten

Az. S 18 KR 1746/23 ER: MD muss vorläufig eine Bescheinigung über die Einhaltung der Strukturmerkmale für Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (OPS 8-552) ausstellen (Urteilsbegründung).

Keine Zentrenanerkennung für Fachkrankenhaus bei fehlenden Fachabteilungs-Voraussetzungen

Az. L 16 KR 426/20: Anerkennung als Zentrum nach der Zentrumsregelung nur bei Einhaltung der Voraussetzungen (Urteilbegründung).

Keine Kostenübernahme für Dolmetscherleistungen im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung

Az. L 8 AY 24/21: Nach dem Urteil des Landessozialgerichtes Niedersachsen-Bremen kann eine Klinik keinen Ersatz für Dolmetscherkosten vom Sozialhilfeträger verlangen (Urteilsbegründung).

Medizinische Ersteinschätzung haftungsrechtlich ohne ärztliche Prüfung möglich

Rechtsgutachten untersucht Haftungsrisiken bei Anwendung von Ersteinschätzungsverfahren in Krankenhäusern (ZI, PDF, 441 kB).

Bestandsschutz und Vergütungsfähigkeit für StrOPS-Leistungen bis zur Rechtskraft einer ablehnenden MD-Entscheidung

Az. L 5 KR 2052/23: Die Abrechnungsfähigkeit einer Komplexleistung bestehe bis zur rechtskräftigen Ablehnung der Strukturvoraussetzung seitens des Medizinischen Dienstes (Urteilsbegründung).

Die Feststellung der pflegesensitiven Bereiche eines Krankenhauses und der Untergrenzen richte sich nach dem Pflegelastkatalog

Az. L 5 KR 3223/22: Die pauschalierte Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen verstoße gegen höherrangiges Recht (Urteilsbegründung).

Extrakorporale Photopherese: Stationäre Behandlung ist leitlinientreu

Az. S 5 KR 542/13: Wegen der Erfordernis der Mittel eines Krankenhauses ist die Durchführung der extrakorporalen Photopherese nur stationär erbringbar (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 24 KR 298/23: Aufwandspauschale bei nicht anders übermittelbarem Entlassgrund

Az. S 24 KR 298/23: Kein eigenes Fehlverhalten bei nur eingeschränkter Auswahlmöglichkeit von Schlüsselkennzahlen zur Benennung des Entlassungsgrundes (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 18/22 R: Strahlentherapie muss bei Erbringung durch Dritte Teil des Versorgungsauftrages sein

Az. B 1 KR 18/22 R: Abrechenbarkeit einer durch Dritte (Vertragsärzte) ausgeführten Strahlentherapie als allgemeine Krankenhausleistung gem. § 2 Abs 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG (Medizinrecht RA Mohr).

Rechnungsbegleichung ohne Anerkennung einer Rechtspflicht unter Vorbehalt erledigt den Rechtsstreit nicht

Az. B 1 KR 2/23 R: Klinik muss Aufrechnung hinnehmen bei Zahlung ohne Anerkennung einer Rechtspflicht (Ärztezeitung).

Az. B 1 KR 17/22 R: Krankenkasse machte deutlich, sich gegen die streitige Vergütungsforderung verteidigen zu wollen

Az. B 1 KR 17/22 R: Die vorbehaltliche Zahlung der Krankenkasse unter Bestreitung des Vergütungsanspruches stellt kein (konkludentes) Anerkenntnis dar (Terminbericht 50/23).

Maßgeblich für die Kodierung ist vorrangig das systematische Verzeichnis (der ICD-10-GM)

Az. B 1 KR 1/23 R: Das Krankenhaus hat den Behandlungsfall zu Unrecht mit der Nebendiagnose R09.2 (ICD-10-GM, Version 2014) kodiert, die die höher vergütete DRG F62A ansteuert (Terminbericht 50/23).

Az. B 1 KR 1/23 R, B 1 KR 2/23 R, B 1 KR 17/22 R und B 1 KR 32/22 R: Das Bundessozialgericht entscheidet zu Strukturvoraussetzungen beim OPS 9-98b.-, zur Kodierung der Nebendiagnose R09.2 und zur Aufwandspauschale

Az. B 1 KR 1/23 R, B 1 KR 2/23 R, B 1 KR 17/22 R und B 1 KR 32/22 R: Das Bundessozialgericht entscheidet zu Strukturvoraussetzungen beim OPS 9-98b.-, zur Kodierung der Nebendiagnose R09.2 und zur Aufwandspauschale (Terminvorschau 50/23, PDF, 139 kB).

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Az. S 7 KR 1032/22: OPS-Strukturprüfung: MD darf Anforderungen an Kooperationsvereinbarungen nicht überspannen

OPS-Strukturprüfung: Entgegen der MD-Begutachtungsrichtlinien setze der OPS 8-981.2 keine schriftliche Kooperationsvereinbarung voraus / Unzulässiger Schluss, dass Nachweise von Strukturmerkmalen nur schriftlich oder durch Urkunden erbracht werden können (Solidaris).

Kein vollständiger Entfall des Vergütungsanspruches bei teilweiser Nichteinhaltung von Anforderungen in Qualitätssicherungsrichtlinien

Az. L 6 KR 75/21: Kein vollständiger Entfall des Vergütungsanspruches bei teilweiser Nichteinhaltung von Anforderungen in Qualitätssicherungsrichtlinien (Quaas & Partner).

Az. L 16 KR 141/20: Krankenkasse muss Aufwandspauschale zahlen

Az. L 16 KR 141/20: Krankenhaus hat Anspruch auf die Aufwandspauschale bei Streichung eines Behandlungstages ohne Rechnungsminderung (Urteilsbegründung).

BSG zum Verbot der ambulanten Parallelbehandlung

Az. B 1 KR 18/22 R: Unerlaubte ambulante Strahlentherapie während stationärer Krankenhausbehandlung (Parallelbehandlung) (Urteilbegründung).

Der Stationäre Aggregatwechsel eines Herzschrittmachers ist regelhaft medizinisch zu begründen

Az. L 10 KR 941/21 KH: Ohne abweichende Begründung ist der Aggregatwechsel eines Herzschrittmachers (OPS 5-387.52) ambulant abzurechnen (Urteilsbegründung).

Az. S 7 KR 767/23: Krankenkasse muss nicht auf Rechnungsfehler hinweisen

Az. S 7 KR 767/23: Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse ist eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus gem. § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG ausgeschlossen, auch bei vergessenem Zusatzentgelt (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 281/21 KH: Das Krankenhaus hat eine Sepsis mit der Hauptdiagnose A41.9 2018 zutreffend kodiert und abgerechnet

Az. L 11 KR 281/21 KH: Die zutreffende Sepsis-Kodierung richtet sich nach den zeitlichen Gültigkeiten der Definitionen in den Klassifikationen und den Kodierrichtlinien (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 8/23 R, B 1 KR 9/23 R und B 1 KR 11/23 R: Der Zeitpunkt der Einleitung der Rechnungsprüfung ist maßgeblich für etwaige Abschlagszahlungen

Aufschlagszahlungen gemäß § 275c Abs. 3 SGB V: BSG schafft Klarheit (BDO).

Az. S 18 KR 8/23: Kein Erstattungsanspruch für Rechtsanwaltskosten im Erörterungsverfahren nach § 9 PrüfvV

Az. S 18 KR 8/23: Regelungslücke bei Kostenfolge der Einschaltung eines Rechtsanwalts im Erörterungsverfahren nach § 9 PrüfvV führt zur Zulassung der Sprungrevision (Urteilsbegründung).

Az. L 6 KR 75/21: Besteht ein Vergütungsanspruch trotz teilweiser Nichteinhaltung der MHI-Richtlinie?

Az. L 6 KR 75/21: Kein vollständiger Vergütungsanspruch bei teilweiser Nichteinhaltung der MHI-Richtlinie (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 1586/21: LSG zu strukturellen Änderungen im Krankenhaus bei den Pflegepersonaluntergrenzen

Az. L 5 KR 1586/21: Berücksichtigung struktureller Änderungen im Krankenhaus bei den Pflegepersonaluntergrenzen (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 86/21 KH: Wochenbezogene Dokumentation der Teambesprechung zum OPS 8-550.1 in mehrfacher Hinsicht nicht ausreichend

Az. L 16 KR 86/21 KH: Unzureichende Dokumentation führt zur Aberkennung des OPS 8-550.1 (frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung) (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 140/20: Krankenhaus habe nach der Mindestmengenvereinbarung einem Leistungserbringungsverbot unterlegen

Az. L 16 KR 140/20: Krankenkasse hat einen Erstattungsanspruch für die Leistungsvergütung im Zeitraum vor Aussetzen der Mindestmengenregelung für Knie-TEPs gegenüber dem Krankenhaus mit zu geringer Fallzahl (Urteilsbegründung).

Zum Bezug des OPS-Kodes 5-983 (Reoperation)

Az. B 1 KR 80/21 B: Fraglich könne nur sein, worauf sich der Zusatzkode zu beziehen hat: auf den Primärkode für die ursprüngliche Operation oder die Wiedereröffnung des Operationsgebiets selbst und damit auf einen zweiten Primärkode für die Reoperation / Ablehnung der NZB (Urteilsbegründung).

Vorstationäre Behandlung: Notarztprotokoll stehe einer hausärztlichen Einweisung gleich

Az. S 39 KR 1723/22: Bestehen auf vertragsärztliche Verordnung einer vorstationären Behandlung anstelle des Notarztprotokolles stelle eine unzumutbare "Förmelei" der Krankenkasse dar... (Urteilsbegründung).

Personalausstattung neonatologische Intensivstation: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt

Az. B 1 KR 15/22 B: Personalausstattung neonatologische Intensivstation: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt (Urteilsbegründung).

Az. S 5 KR 1771/22: Keine Präklusion für nicht angeforderte Dokumentation der Gruppengröße bei OP-Komplexkode 8-918

Az. S 5 KR 1771/22: Präklusion und die Aufforderung zur Vorlage von Nachweisen zum OPS-Komplexkode (Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte).

DEGRO: Kapazitätsengpässe und strahlentherapeutische Unterversorgung drohen

Urteil Az. B 1 KR 18/22 R gefährde Tumorpatienten: Warnung vor drastischen Einschnitten in der klinischen Strahlentherapie (DEGRO).

Az. B 12 R 9/21 R: Teilnahme am vertragsärztlichen Notdienst kann sozialversicherungsrechtlich abhängige Beschäftigung sein

Az. B 12 R 9/21 R: "Pool-Arzt" im vertragszahnärztlichen Notdienst nicht automatisch selbstständig (Bundessozialgericht).

BSG zur (zeitlichen und formellen) Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer Aufschlagszahlung für eine beanstandete Krankenhausabrechnung

Az. B 1 KR 8/23 R, B 1 KR 9/23 und B 1 KR 11/23 R: BSG zur (zeitlichen und formellen) Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer Aufschlagszahlung für eine beanstandete Krankenhausabrechnung (Terminvorschau 41/23).

Az. B 1 KR 22/22 R: BSG zur Rechtmäßigkeit der Amtsenthebung eines Geschäftsführers des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz...

Az. B 1 KR 22/22 R: War die Amtsenthebung des Geschäftsführers des vormaligen MDK Rheinland-Pfalz wegen Verstoßes gegen Amtspflichten (genannt werden Gewährung von Leistungsprämien, Buchbeschaffung zum Gleitschirmfliegen, Anschaffung eines Allradtraktors...) unzulässig? (Terminvorschau 41/23).

Az. L 10 KR 32/22 KH: Die Präklusion von Unterlagen beziehe sich auf das schriftliche, nicht auf das MDK-Begehungsverfahren

Az. L 10 KR 32/22 KH: Eine nachgelagerte Unterlagenvorlage im Begehungsverfahren löst keine Präklusion aus (Urteilsbegründung).

Az. S 15 KR 933/20: Kein freier Rehaplatz? Krankenkasse muss zahlen!

Az. S 15 KR 933/20: Die Krankenkasse trägt das finanzielle Risiko, wenn kein Platz für eine Anschlussrehabilitation zur Verfügung steht und der Versicherte daher stationär im Krankenhaus verbleibt (Solidaris).

Dem Grundsatz der partnerschaftlichen Zusammenarbeit zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern komme faktisch keinerlei Bedeutung mehr zu

Trägerwechsel eines Krankenhauses: Der Versorgungsauftrag darf keine Lücke haben (Solidaris).

Az. L 2 KR 8/22: Mindestvoraussetzungen der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung (8-98f)

Az. L 2 KR 8/22: Durchführung einer Nierenersatztherapie durch in den eigenen Räumlichkeiten arbeitende rechtlich selbständige Dialysepraxis erfüllt nicht die Mindestvoraussetzungen der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung ("im eigenen Klinikum") (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 3335/22: Kein Vergütungsanspruch für medizinisch nicht erforderliche Krankenhausbehandlung

Az. L 5 KR 3335/22: Fehlende diagnostische und therapeutische Dichte bei nicht immobilem Patienten sprechen für ambulante Behandlungsmöglichkeit (Urteilsbegründung).

Keine wirtschaftliche Aufklärungspflicht bei Streitigkeiten über Strahlentherapie

Az. 115 C 266/22: Patienten müssen nicht über rechtswidrige Leistungsverweigerungen privater Krankenversicherungen aufgeklärt werden (Medizinrecht Saarland).

Az. B 1 KR 15/22 R: BSG relativiert Schockraum-Urteil

Az. B 1 KR 15/22 R: Anwendung besonderer Mittel im erstangegangenen Krankenhaus rechtfertigen stationäre Krankenhausabrechnung auch bei kurzen Notfall-Aufenthalten (Medizinrecht Saarland).

Leistungsentscheidungen der Krankenkasse haben gewissen Formalia zu entsprechen

Az. S 14 KR 818/21: Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch sind seitens der Krankenkasse genau zu benennen (Urteilsbegründung).

Az. S 23 KR 86/19: Abrechnung einer medizinisch indizierten Transfusion von Apherese-Thrombozytenkonzentraten

Az. S 23 KR 86/19: Gabe von Gabe von ATK statt PTK war im vorliegenden Einzelfall wirtschaftlich (Urteilsbegründung).

Mehrfachkodierung im Kreuz-Stern-System

Az. L 1 KR 146/19: Ein kodierter Sekundärkode im Kreuz-Stern-System muss als Erkrankung vorliegen und einen Ressourcenverbrauch beinhalten (Urteilsbegründung).

Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Behandlungsleitung durch Facharzt mit Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin"

Az. L 1 KR 539/20: Bei intensivmedizinischer Komplexbehandlung sei die tägliche persönliche Anwesenheit der fachärztlichen Behandlungsleitung erforderlich (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 20/22 R: Die Versorgung gesunder Neugeborener ist keine Aufnahme i.S. der FPV (2015)

Az. B 1 KR 20/22 R: Die Versorgung gesunder Neugeborener ist eine Nebenleistung zur Entbindung oder der Krankenhausbehandlung der Mutter (Medizinrecht RA Mohr).

Az. L 1 KR 10/20: Keine Kodierung von ICD-10-GM (2013) G82.03 oder G82.09 bei Kompression der Nervenwurzeln der Cauda equina

Az. L 1 KR 10/2: Erfordernis einer zentralen Ursache der Krankheitszustände bei Kodierung der ICD G82.03 oder G82.09 (2013) (Urteilsbegründung).

Landesvertraglich vereinbartes Aufrechnungsverbot bestätigt

Az. B 1 KR 14/22 R: Landesvertragliche Regelungen stehen dem Aufrechnungswunsch der Krankenkassen entgegen (Medizinrecht RA Mohr).

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Az. B 1 KR 10/22 R: Fallzusammenführungen nicht mehr mit fiktivem wirtschaftlichen Alternativverhalten begründbar

Az. B 1 KR 10/22 R: Fallpauschalenvereinbarung kann Fallzusammenführung entgegenstehen (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 1 KR 303/20: Damit eine angeborene Infektion mit P37.9 kodierbar ist, muss sie am Geburtszeitpunkt nachgewiesen sein

Az. S 1 KR 303/20: Bei unbekanntem Infektionszeitpunkt eines Neugeborenen muss mit dem ICD-Kode P39.9 kodiert werden, und nicht mit P37.9 (Urteilsbegründung).

SG Dresden und SG Meiningen entscheiden zur Verjährung von Aufwandspauschalen

Az. S 30 KR 1042/21 und S 22 KR 1016/22: Wann beginnt die Verjährung für nachträglich abgerechnete Aufwandspauschalen? (Seufert Law).

Az. S 9 KR 1428/22S 9 KR 1428/22: Nichtnutzen der MD-Prüfung schließt die Krankenkasse von Einwänden gegen die Kodierung aus

Unterlassene MD-Prüfung bei strittiger Kodierung einer Corona-Infektion (Trefz Flachsbarth Rechtsanwälte).

Az. B 1 KR 25/22 R: Ressourcenverbrauch entscheidet bei konkurrierenden Hauptdiagnosen

Az. B 1 KR 25/22 R: Hauptdiagnose Aortenklappenstenose bei gleichzeitig behandeltem Subduralhämatom, wenn der Ressourcenverbrauch höher ist (Terminbericht 32/23).

Az. B 1 KR 15/22 R: Intensive Nutzung der besonderen Mittel des Krankenhauses kann stationäre Abrechnung auch bei Weiterverlegung rechtfertigen

Stationäre Notfallbehandlung trotz Verlegung des Patienten nach 60 Minuten (Bundessozialgericht).

Az. B 1 KR 18/22 R: Krankenhaus verstieß gegen das Verbot der ambulanten Parallelbehandlung

Az. B 1 KR 18/22 R: Ambulante Strahlentherapie während stationärer Krankenhausbehandlung (Parallelbehandlung) ist unzulässig (Terminbericht 32/23).

Az. B 1 KR 14/22 R: Landesvertragliche Regelungen stehen dem Aufrechnungsansinnen der Krankenkassen entgegen

Az. B 1 KR 14/22 R: Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses hat wegen landesvertraglicher Aufrechnungsbeschränkung Bestand (Urteilsbegründung).

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Az. S 221 KR 2753/21: Bei den Krankentransportkosten handelt es sich nicht um einen Bestandteil der Fallpauschalen

Az. S 221 KR 2753/21: Keine Kostenerstattung durch die Krankenkasse für die Kosten eines Neugeborenentransports mangels Ermächtigungsgrundlage (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 297/21: LSG NRW zur Fälligkeit einer Krankenhausrechnung

Az. L 10 KR 297/21: LSG NRW zur Fälligkeit einer Krankenhausrechnung (Urteilsbegründung).

OPS 8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mangelhafte Dokumentation wöchentlicher Teambesprechung, Behandlungsergebnisse und Behandlungsziele

Az. L 10 KR 173/22 KH: Nicht ausreichende Dokumentation der Teambesprechung und der Behandlungsergebnisse führt zur Aberkennung des ZE 60.01 (palliativmedizinische Komplexbehandlung) (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 20/22 R: Die Verbringung eines gesunden Neugeborenen in ein anderes Krankenhaus löst keinen Verlegungsabschlag aus

Az. B 1 KR 20/22 R: Kein Verlegungsabschlag beim verlegenen Krankenhaus im Rahmen einer Verbringung eines gesunden Neugeborenen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 25/22 R: BSG zu konkurrienden Hauptdiagnosen und Ressourcenverbrauch

Az. B 1 KR 25/22 R: Welche Hauptdiagnose ist bei gleichzeitigem Vorliegen eines chronischen Subduralhämatoms und einer operationswürdigen Aortenklappenstenose zu kodieren? (Terminvorschau 32/23).

Az. B 1 KR 15/22 R: BSG zum Anspruch auf Vergütung einer vollstationären Behandlung bei Schlaganfall

Az. B 1 KR 15/22 R: Ist eine auf der Stroke-Unit eingeleitete Lysetherapie mit nachfolgender Verlegung zur Thrombektomie als vorstationäre Krankenhausbehandlung abzurechnen? (Terminvorschau 32/23).

Az. B 1 KR 18/22 R: BSG zur Strahlentherapie als veranlasste Leistung bei stationärer Krankenhausbehandlung

Az. B 1 KR 18/22 R: Ist das Krankenhaus zur Abrechnung einer fortgesetzten und ihm in Rechnung gestellter Strahlentherapie bei stationärem Krankenhausaufenthalt als veranlasste Leistung berechtigt? (Terminvorschau 32/23).

Keine Fortsetzungsfeststellungsklage bei erledigtem Sachverhalt ohne Fortsetzungsfeststellungsinteresse

Az. L 28 KR 318/22: Keine Fortsetzungsfeststellungsklage bei erledigtem Sachverhalt ohne Fortsetzungsfeststellungsinteresse (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 1093/21: Die Beteiligten streiten um die Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssels OPS 9-647.m

Az. L 10 KR 1093/21: Der OPS 9-647 dürfe zusammen mit dem OPS 9-649.0 (Keine Therapieeinheit) kodiert werden. An keiner Stelle sei vorgesehen, dass dazu eine bestimmte Anzahl an Therapieeinheiten erbracht werden müsse (Urteilsbegründung).

Bei mehreren (Haupt-)Diagnosen mit exakt gleichem Ressourcenverbrauch entscheidet die größere medizinische Bedeutung

Az. S 3 KR 20/21: Sozialgericht Stralsund entscheidet zur Kodierung der Hauptdiagnose bei gleichem Ressourcenverbrauch (Seufert-Law).

Verweigerung der Aufwandspauschale wegen eines Kodierfehlers ohne Rechnungsänderung widerspricht dem Sinn und Zweck des § 275 Abs. 1c SGB V aF

Az. L 16 KR 421/20: Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale bei nicht nachweislich fehlerhafter Abrechnung (Urteilsbegründung).

Az. L 26 KR 214/22: Informationspflichten des Krankenhauses auf ein vernünftiges Maß reduziert

Az. L 26 KR 214/22: Aufwandspauschale und Veranlassungsprinzip (Quaas & Partner).

Bis Ende 2015 fand § 275 Abs 1c SGB V auf sachlich-rechnerische Prüfungen keine Anwendung

Az. L 16 KR 1/22: Krankenhaus muss rückerstatten, wenn es die Voraussetzungen des OPS 8-550 (hier: wöchentliche Teambesprechungen im Jahr 2014 und 2015) nicht nachweist (Urteilbegründung).

Az. S 223 KR 2413/21: Intensivmedizinische Komplexbehandlung ist vom Versorgungsauftrag Phase B der neurologischen Frührehabilitation erfasst

Az. S 223 KR 2413/21: Krankenhausversorgungsauftrag für neurologischen Frührehabilitation der Phase B berechtigt zur Kodierung des OPS-Code 8-890 (Intensivmedizinische Komplexbehandlung) (Urteilsbegründung).

Keine Vergütung ohne Einhaltung der Personalvorgaben in G-BA-Richtlinien: Obacht bei TAVIs

Az. B 1 KR 26/21 R: Keine Vergütung ohne Einhaltung der Personalvorgaben in G-BA-Richtlinien: Obacht bei TAVIs (Springer).

Az. L 8 KR 448/20: Qualitätsgebot gilt auch ohne explizite G-BA-Vorgabe gemäß befürworteter medizinischer Erkenntnisse

Az. L 8 KR 448/20: Ohne Beachtung des Qualitätsgebotes kein Vergütungsanspruch für epidurale Rückenmarksstimulation (OPS 2017: 5-039.n1) (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 310/18: Der Einsatz von Einmaltrokaren statt wiederverwendbarer Trokare ohne medizinische Notwendigkeit ist unwirtschaftlich

Az. L 1 KR 310/18: Keine gesonderte EBM-Vergütung für Einmaltrokare bei medizinisch möglichem Einsatz von Mehrfachartikeln (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 281/21 KH: Landessozialgericht NRW zur Kodierung der Sepsis

Az. L 11 KR 281/21 KH: Die korrekte Kodierung der Hauptdiagnose Sepsis begründet den Anspruch auf die einwandfrei abgerechnete DRG T60E (PrüfvV 2016) (Urteilsbegründung).

Fallpauschalenvereinbarung kann Fallzusammenführung entgegenstehen

Az. B 1 KR 10/22 R: Die Voraussetzungen einer Fallzusammenführung nach der Fallpauschalenvereinbarung 2019 lagen nicht vor (Urteilsbegründung).

Sonderprothese: Deutlicher Gebrauchsvorteil ist gegenüber kostengünstigerer Alternative abzuwägen

Az. L 10 KR 21/21: Ein deutlicher Gebrauchsvorteil kann bei der Implantation einer patientenindividuellen Knie-Sonderprothese eine kostenaufwendigere Versorgung rechtfertigen (Urteilsbegründung).

Az. S 18 KR 732/22: Krankenkasse konnte keine Ausnahme vom gesetzlichen Aufrechnungsverbot geltend machen

Az. S 18 KR 732/22: Die Krankenkasse habe das gesetzliche Aufrechnungsverbot missachtet (Urteilsbegründung).

Az. S 18 KR 732/22: Krankenkasse beachtete das gesetzliche Aufrechnungsverbot nicht

Az. S 18 KR 732/22: Das gesetzliche Aufrechnungsverbot ist zu beachten (Urteilsbegründung).

Rechtliche Aspekte der Telemedizin in der Kardiologie in Deutschland

Rechtliche Aspekte der Telemedizin in der Kardiologie in Deutschland (Springer).

Trägerin der Tagesklinik hat Anspruch auf eine Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz (PIA)

Az. B 6 KA 7/22 R: Eine teilstationär arbeitende psychiatrische Tagesklinik stellt ein Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V dar, auch wenn es ein unselbständiger Teil eines größeren, über mehrere Standorte verfügenden Krankenhauses ist (Medizinrecht RA Mohr).

Anhebung der Mindestmengenregelung für komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene von 10 auf 26 Fälle ist nicht zu beanstanden

Az. L 1 KR 475/21 KL: Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus können nach der neuen Mindestmengenvereinbarung auf 26 Fälle steigen (Urteilsbegründung).

Vergütungsrechtliche Konsequenz einer wahrheitswidrigen Angabe im Transplantationsverfahren

Eine wahrheitswidrige Angabe i.R. des Transplantaionsgesetzes stellt keinen Verstoß gegen das Qualitätsgebot dar (Medizinrecht RA Mohr).

Kliniken müssen damit rechnen, dass sich Krankenkassen gegen Mehraufwendungen bei Verlegungen wehren

Schadenersatzanspruch der Krankenkassen: Patienten nur sachlich gut begründet verlegen (Ecovis).

Az. B 1 KR 30/22 R, B 1 KR 31/22 R, B 1 KR 35/22 R: Die Beteiligten haben sich verglichen

Az. B 1 KR 30/22 R, B 1 KR 31/22 R, B 1 KR 35/22 R: Die Frage, ob ein automatisiert übermittelter Kostenübernahmedatensatz eine Kostenübernahmeerklärung darstellt, endet in einem Vergleich (Terminbericht 26/23).

Az. S 11 KR 151/21: Anforderungen an Entscheidung der Krankenkasse im Prüfverfahren?

Az. S 11 KR 151/21: Krankenkasse muss geltend gemachte Ansprüche konkret benennen und beziffern (Medizinrecht Saarland).

Auswirkung des Versäumens der Ausschlussfrist nach § 8 Satz 3 PrüfvV (2014)

Az. S 1 KR 969/18: Krankenkasse kann sich bei Fristversäumnis nicht mehr auf die Einwendungen zur Wirtschaftlichkeit oder zur Rechnungskorrektur berufen (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 3 KR 387/22: Krankenhaus hat für CRP-Apherese (OPS 8-821.1) i.R. der CAMI-Studie einen Vergütungsanspruch

Az. S 3 KR 387/22: Bestehender Vergütungsanspruch bei CRP-Apherese (OPS 8-821.1) i.R. der CAMI-Studie und Hauptdiagnose Myokardinfarkt (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 15/21: Das Krankenhaus war von der Nachkodierung DRG-relevanter Nebendiagnosen nicht ausgeschlossen

Az. L 10 KR 15/21: Die Krankenkasse muss nach PrüfvV 2016 die kodierte und durch den MDK zu prüfende Nebendiagnose konkret im Prüfauftrag benennen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 4/22 R: Nachweis eines sachlichen Grundes bei Verlegung

Az. B 1 KR 4/22 R: Das verlegende Krankenhaus muss einen Sachgrund für die Verlegung vorbringen, sofern diese zu Mehrkosten für die Krankenkasse führt (Medizinrecht RA Mohr).

Az. L 16 KR 106/19: Die ePRF war wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot nicht erforderlich

Az. L 16 KR 106/19: Die epidurale gepulste Hochfrequenzstimulation des Rückenmmarks (ePRF) entsprach 2012 nicht dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. L 9 KR 121/19: LSG Sachsen zur Unzulässigkeit eines gefäßchirurgischen Revisions-OPS-Kodes

Az. L 9 KR 121/19: Eine Revision eines vaskulären Implantates liegt bei alleiniger Hämatomausräumung nicht vor, ebensowenig eine akute Blutungsstillung (Urteilsbegründung).

Erweiterung des Prüfauftrages muss Gelegenheit bieten, entsprechend korrespondierende Unterlagen vorzulegen

Az. L 5 KR 872/21: Der Medizinische Dienst darf nur Unterlagen innerhalb des Prüfgegenstandes anfordern, anderslautetenden Aufforderungen ohne vorherige Erweiterungsanzeige muss das Krankenhaus nicht nachkommen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 20/22 R: BSG zur Geltungsreichweite eines Verlegungsabschlages

Az. B 1 KR 20/22 R: Trifft die Regelung eines Verlegungsabschlages nur auf behandlungsbedürftige Personen zu? (Terminvorschau 26/23).

Az. B 1 KR 30/22 R, B 1 KR 31/22 R, B 1 KR 35/22 R: Stellt der automatisiert übermittelte Kostenübernahmedatensatz eine Kostenübernahmeerklärung dar

Az. B 1 KR 30/22 R, B 1 KR 31/22 R, B 1 KR 35/22 R: Stellt der automatisiert übermittelte Kostenübernahmedatensatz eine Kostenübernahmeerklärung dar (Terminvorschau 26/23).

Az. S 223 KR 132/21: Nur bei bewusst unzuständiger Leistungserbringung scheidet ein Erstattungsanspruch aus

Az. S 223 KR 132/21: Keine Kostenerstattung im Innenverhältnis zweier Krankenkassen bei unzuständiger Leistungserbringung (Urteilsbegründung).

B 1 KR 10/22 R: Fallpauschalenvereinbarung kann Fallzusammenführung entgegenstehen

Fallpauschalenvereinbarung kann Fallzusammenführung entgegenstehen (Rechtsanwälte Dr. Matzen und Partner).

NRW-Aufrechnungsverbot greift unabhängig von der PrüfvV

Az. L 10 KR 377/21 KH: Krankenkasse durfte nach Landesvertrag NRW nicht aufrechnen (Urteilsbegründung).

Az. B 6 KA 6/22 R: Keine gesonderte ärztliche Leitung für Psychiatrische Institutsambulanz

Az. B 6 KA 6/22 R: Eine ermächtigte Psychiatrische Institutsambulanz muss nicht über einen eigenen ärztlichen Leiter verfügen (Urteilsbegründung).

Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten ist kein Grund mehr für Fallzusammenführungen

Fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten ist kein Grund mehr für Fallzusammenführungen (Kaysers Consilium, PDF, 122 kB).

Vereinbarung über Ausnahmen zum gesetzlichen Aufrechnungsverbot für unwirksam erklärt

Az. S 18 KR 937/21: Aufrechnungserklärung der Krankenkasse (hier: strittiger OPS 8-981) erfolgte ohne entsprechende Ermächtigungsgrundlage (Urteilsbegründung).

Az. S 32 KR 351/19: Apherese-Thrombozytenkonzentrat-Transfusion war nicht unwirtschaftlich

Az. S 32 KR 351/19: Die Gabe von drei Apherese-Thrombozytenkonzentraten statt Pool-Konzentraten war medizinisch erforderlich und entsprach dem Wirtschaftlichkeitsgebot (Urteilsbegründung).

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