StrOPS-Report: Sachsens Krankenhäuser erfüllen strukturelle Voraussetzungen für eine gute Versorgung
Ergebnisse der Strukturprüfungen in sächsischen Krankenhäusern aus den Jahren 2021 und 2022 (Download, PDF, 3,5 MB).
Der aktuell veröffentlichte StrOPS-Report des Medizinischen Dienstes Sachsen präsentiert die detaillierten, guten Ergebnisse der Strukturprüfungen in sächsischen Krankenhäusern aus den Jahren 2021 und 2022. Darüber hinaus zeigt die ausgewertete Befragung der Mitarbeitenden der Krankenhäuser, dass die
Herausforderung, ein neues Prüfsystem innerhalb kurzer Zeit einzuführen und
umzusetzen, in kollegialer Zusammenarbeit erfolgreich gemeistert wurde.
2021 prüfte der Medizinische Dienst Sachsen erstmals vorab die Voraussetzungen
für die aufwändigen und komplexen Leistungen, die Krankenhäuser mit den
Krankenkassen abrechnen. Mit dem neuen gesetzlich verankerten Auftrag,
Strukturprüfungen prospektiv durchzuführen wurde das bisherige System der
Krankenhausrechnungsprüfungen umfassend reformiert. Ziel war, die vielen
Einzelfallabrechnungsprüfungen zu reduzieren.
Die wichtigsten Ergebnisse:
Patienten und Patientinnen können sicher sein, dass alle strukturellen
Voraussetzungen für eine gute medizinische Versorgung im Freistaat gegeben
sind. Der Großteil der Krankenhäuser in Sachsen erfüllt dafür die personellen,
räumlichen und sachlichen Bedingungen und darf die betreffenden Leistungen mit
den Krankenkassen abrechnen. 1.344 Strukturprüfungen insgesamt schlossen unsere
ärztlichen Gutachtenden in beiden Jahren ab. 108 Krankenhausstandorte wurden
durch insgesamt 39 ärztliche Gutachtende und 32 medizinische Kodierfachkräfte
geprüft. 94% aller Anträge in 2021 und 99% in 2022 wurden positiv beschieden.
Die drei häufigsten Anträge wurden zu folgenden OPS-Kodes gestellt:
„,8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)“, in 2021: 88
Anträge / in 2022: 86 Anträge,
„8-98g.1 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht
multiresistenten isolationspflichtigen Erregern: Komplexbehandlung nicht auf
spezieller Isoliereinheit“, in 2021: 79 Anträge / in 2022: 82 Anträge und
8-987.1 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten
Erregern (MRE): Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit“, in
2021: 76 Anträge / in 2022: 79 Anträge.
Gesetzlicher Auftrag
Kernstück der OPS-Strukturprüfungen ist die Prüfung von definierten
Strukturmerkmalen abrechnungsrelevanter Operationen- und Prozedurenschlüssel
(OPS). Deren Erfüllung ist von den Medizinischen Diensten regelmäßig vor der
Abrechnungszusage der gesetzlichen Krankenkassen an die Krankenhäuser zu
prüfen. Mit der Reform der Medizinischen Dienste wurde der Auftrag für
Strukturprüfungen gesetzlich verankert. Der Medizinische Dienst Bund erlässt
und aktualisiert kontinuierlich die Richtlinien für die OPS-Strukturprüfungen,
die durch das Bundesgesundheitsministerium genehmigt werden. Mit den
Vorab-Prüfungen stellen die Medizinischen Dienste sicher, dass Krankenhäuser
Komplexbehandlungen nur dann erbringen und abrechnen dürfen, wenn sie die dafür
notwendigen Anforderungen erfüllen. Die Häuser müssen die Voraussetzungen
belegen, wie zum Beispiel geeignete Technik, erforderliches Personal,
Qualifizierungen des Personals. Bei den Prüfungen ging es 2021 um insgesamt 53
und 2022 um 54 verschiedene, komplexe und spezialisierte
Krankenhausbehandlungen. Krankenhäuser, die ablehnende Bescheide erhielten
hatten die Möglichkeit, nachzubessern und eine erneute Prüfung zu beantragen.
Zehn Widersprüche erfolgten 2021. Dabei wurde in acht Fällen durch ergänzende
Darstellungen und Nachweise positive Bescheide erstellt. Zum Stand 31.12.2022
konnte bei den bis dahin abgeschlossenen Strukturprüfungen zweimal die
Erfüllung der Strukturmerkmale nicht bestätigt werden. Für fünf
Strukturprüfungen lag zu diesem Zeitpunkt noch keine abschließende Beurteilung
vor. Laufende Ermittlungen zum Sachstand waren der Grund für diese noch offenen
Verfahren. Bis zum 31.12.2022 lag für Anträge aus diesem Jahr ein Widerspruch
vor, der mit ergänzenden Darstellungen und Nachweisen positiv beschieden
wurde.
Drei Prüfungsformen
Eine Strukturprüfung kann im schriftlichen Verfahren anhand von Dokumenten, als
Dokumentenprüfung mit einer ergänzenden Vor-Ort-Prüfung oder als
Vor-Ort-Prüfung erfolgen. In welcher dieser Formen die Prüfung erfolgt,
entscheidet der Medizinische Dienst. Für insgesamt 829 Prüfungen in 2021 waren
es 696 „Dokumentenprüfungen“, 133 „Dokumentenprüfungen mit ergänzender
Vor-Ort-Prüfung“. 2022 wurden bei 521 Anträgen insgesamt 300
„Dokumentenprüfungen“ und 2021 „Dokumentenprüfungen mit ergänzender
Vor-Ort-Prüfung“ bearbeitet. Diese starke Zunahme der „Dokumentenprüfungen mit
ergänzender Vor-Ort-Prüfung“ ergab sich aus der Begutachtung von überwiegend
einjährig gültiger OPS-Kodes, die häufig Strukturmerkmale mit apparativer
Ausstattung beinhalten, sodass die ergänzende Vor-Ort-Prüfung notwendig war.
Beispiel Palliativmedizin
Beantragte, fachlich ähnliche OPS-Kodes wurden, um sie im StrOPS-Report
übersichtlicher darzustellen, in Gruppen zusammengefasst. „Palliativmedizin“
besteht aus den OPS-Kodes „8-982 Palliativmedizinische Komplexbehandlung“,
„8-98e Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung“,
„8-98h.O Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen
Palliativdienst: Durch einen internen Palliativdienst“.
In 2021 wurden 60, in 2022 33 Strukturprüfungen für OPS-Kodes aus dieser Gruppe
beantragt. Die meisten Prüfungen erfolgten 2021 anhand von Dokumenten und in
2022 vor Ort. Gründe für die Ablehnungen der geprüften OPS-Kodes waren in
beiden Jahren z. B. das nicht erfüllte Strukturmerkmal, um die
Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung
Palliativmedizin sicherzustellen.
Abrechnungen nur, wenn alle strukturellen Voraussetzungen erfüllt sind
Die Bescheide des Medizinischen Dienstes sind rechtsgültig und gelten - je nach
OPS-Kode - ein oder zwei Jahre. Die Prüfung erfolgt erst nachdem das
Krankenhaus den Medizinischen Dienst damit beauftragt hat. Nach der
Begutachtung, ob alle Strukturmerkmale von OPS-Kodes eingehalten werden, erhält
das Krankenhaus einen entsprechenden Bescheid. Sind alle Strukturmerkmale
erfüllt resultiert daraus ein positiver Bescheid, der mit dem Gutachten und
einer Bescheinigung an das Krankenhaus geht. Die Bescheinigung legen die
Krankenhäuser den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vor, um
Leistungen eines OPS-Kodes abrechnen zu können. Werden zuvor geprüfte
Strukturmerkmale über mehr als einen Monat nicht mehr eingehalten, muss das das
Krankenhaus den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen sowie dem
Medizinischen Dienst mitteilen.
Fazit
Dem Medizinischen Dienst und den Krankenhäusern ist es durch ein kollegiales
Miteinander gelungen, ein neues und schwieriges Prüffeld umzusetzen. Knappe
Zeitschienen für Antragsverfahren und Begutachtung, fachliche
Interpretationsspielräume, juristische Klärungsbedarfe sind nur einige Gründe
dafür, dass Krankenhäuser und Medizinische Dienste bundesweit vor großen
Herausforderungen bei der praktischen Umsetzung der Strukturprüfungen standen.
Alle mit einer Beantragungsfrist eingegangen Anträge wurden 2022 fristgerecht
bearbeitet. Für die Krankenhäuser bringen die Strukturprüfungen
Planungssicherheit, ein einheitliches und transparentes Prüf- und
Abrechnungsgeschehen.
Die Ergebnisse der Strukturprüfungen geben Aufschluss zur regionalen
Versorgung. Sie beantworten – allein betrachtet – nicht, welche Qualität alle
Prozesse im Krankenhaus haben. Deshalb dürfen sie auch nicht der einzige
Hinweis auf die medizinische Versorgungsqualität sein.
Strukturprüfungen sollen positive Struktur- und Qualitätsentwicklungen in der
Krankenhauslandschaft fördern und gleichzeitig die ständig gestiegenen
Fallzahlen der jährlichen Rechnungsprüfung reduzieren. Die Strukturprüfungen
erfordern nicht nur große personellen Ressourcen, sondern erzeugen einen hohen
administrativen Aufwand. Zahlreiche Unterlagen müssen vor der Prüfung dem
Medizinischen Dienst zur Verfügung gestellt werden. Insgesamt wurden für beide
Jahre fast 400.000 Antragsunterlagen eingereicht, gesichtet und ausgewertet.
Der durch den Medizinischen Dienst zur Verfügung gestellte digitale
Datenaustausch erleichterte das Bereitstellen der vielen Dokumente.
Die Ergebnisse der Strukturprüfungen, die Prüfungserfahrungen aller Beteiligten
in den Ländern sollten auf bundespolitischer Ebene dazu beitragen, die
Versorgung der Versicherten weiter zu verbessern und das Verfahren für die
Krankenhäuser und die Medizinischen Dienste zu erleichtern. Der Medizinische
Dienst Sachsen wünscht sich eindeutigere Strukturmerkmale durch das
Bundesministerium für Arzneimittel und Medizinprodukte, das Einfließen der
Erfahrungen aller Beteiligten auf bundespolitscher Ebene und eine weiterhin so
gute Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern und Krankenkassen des Freistaates.
Der StrOPS-Report ist digital verfügbar.
Barrierearme Version StrOPS-Report
Quelle: Pressemeldung, 30.03.2023
