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Az. B 1 KR 15/19 R: Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

Az. B 1 KR 15/19 R: Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern? (Pressemitteilung).

Wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung ergibt, dass nichts zu beanstanden ist, müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen. Im Jahr 2014 hat das Bundessozialgericht...

Wenn Krankenkassen die Abrechnung von Krankenhäusern prüfen und die Prüfung ergibt, dass nichts zu beanstanden ist, müssen die Krankenkassen den Krankenhäusern eine Aufwandspauschale zahlen. Im Jahr 2014 hat das Bundessozialgericht entschieden, dass das nur für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung (Erforderlichkeit und Dauer) gilt,
nicht jedoch für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der
Abrechnung. Dadurch wird die Frage aufgeworfen, ob eine Krankenkasse bereits
geleistete Aufwandspauschalen, die dem Krankenhaus nach dieser Rechtsprechung
nicht zugestanden hätten, zurückverlangen kann. Darüber wird der 1. Senat des
Bundessozialgerichts am 16. Juli 2020 um 11.30 Uhr entscheiden (Aktenzeichen B
1 KR 15/19 R). Die Entscheidung hat für eine Vielzahl weiterer Verfahren
Bedeutung, die bei den Sozialgerichten und Landessozialgerichten anhängig
sind.

Die klagende Krankenkasse führte von 2009 bis 2015 in 71 Fällen eine Prüfung
der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Rechnungen der beklagten
Krankenhausträgerin durch. In keinem der Fälle kam es zu einer Minderung des
Abrechnungsbetrags. Die Krankenkasse zahlte der Krankenhausträgerin
entsprechend langjähriger allgemeiner Praxis dafür eine Aufwandspauschale in
Höhe von 300 Euro je geprüfter Krankenhausrechnung. Sie forderte diese im
August 2015 aber mit Hinweis auf Urteile des Bundessozialgerichts aus dem Jahr
2014 wieder zurück. Das Sozialgericht hat die im Dezember 2015 erhobene Klage
auf Erstattung von geleisteten Aufwandspauschalen abgewiesen, weil der
Krankenhausträgerin auch für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit
die Aufwandspauschale zustehe. Die Differenzierung seitens des
Bundessozialgerichts zwischen sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung und
Wirtschaftlichkeitsprüfung sei unzutreffend und rechtlich unhaltbar. Auf die
Berufung der Klägerin hat das Landessozialgericht das Urteil des Sozialgerichts
geändert und die Beklagte zur Zahlung von 21 300 Euro nebst Zinsen verurteilt.
Die Beklagte habe in den 71 Abrechnungsfällen keinen Anspruch auf Zahlung einer
Aufwandspauschale gehabt. Der Erstattungsanspruch sei weder durch das
verfassungsrechtliche Rückwirkungsverbot noch nach Treu und Glauben
ausgeschlossen. Mit ihrer Revision macht die beklagte Krankenhausträgerin
geltend, dass die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2014
unzutreffend sei und beruft sich außerdem auf Vertrauensschutz.

Hinweis zum Wortlaut § 275 SGB V

§ 275 Absatz 1 und Absatz 1 c in der vorliegend anwendbaren, am 25.3.2003 in
Kraft getretenen Fassung des Art 3 Nr 8a des Gesetzes zum ordnungspolitischen
Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009
(Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) hat im
Wesentlichen folgenden Wortlaut:

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es
nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem
Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen,
Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der
ordnungsgemäßen Abrechnung,

2. ….

3. ….

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der
Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.

(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1
zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach
Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den
Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu
einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem
Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten.

Quelle: Pressemitteilung, 09.07.2020

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erschienen am Donnerstag, 09.07.2020
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