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Die Krankenhausreform erfordere den Medizinischen Dienst als Prüfer (MD Nord).

Az. L 10 KR 377/21 KH: Krankenkasse durfte nach Landesvertrag NRW nicht aufrechnen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 19/21 R: Beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts im Falle einer durch die Krankenkasse unterlassenen MDK-Einzelfallprüfung (Medizinrecht RA Mohr).

Az. S 28 KR 3866/19: Die durchgeführte epidurale gepulste Radiofrequenztherapie entsprach nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (Urteilbegründung).

Az. S 78 KR 1492/20: Die spinale epidurale gepulste Radiofrequenztherapie ePRF (OPS: 5-039.38) entsprach 2015 nicht dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 33/21 R: Die Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mit Coils entsprach 2016 nicht dem Qualitätsgebot (Medizinrecht RA Mohr).

Az. B 1 KR 6/22 R: Eine partielle Maxillektomie ist bei Korrektur des Nasenseptums oder der Concha nasalis mit 5-771.10 zusätzlich zu verschlüsseln (Urteilsbegründung).

Az. L 6 KR 31/19: Liegt nur eine Krankheit vor (hier: Anämie), kann auch nur eine Diagnose zur Abbildung dieser Krankheit verschlüsselt werden (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 11/22 R: Keine Aufwandspauschale bei Veranlassung der Prüfung durch Fehlverhalten des Krankenhauses (BDO Legal).

Az. L 6 KR 32/19: Es ist diejenige Diagnose zu kodieren, die die Krankheit am spezifischsten abbildet, weil sie sämtliche Ursachen der Krankheit erfasst (Urteilsbegründung).

Az. L 9 KR 333/20: Nach abgeschlossenem MDK-Verfahren (gem. PrüfvV 2014) nur Anspruch auf unstrittigen Rechnungsbetrag (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 33/21 R: Die bronchoskopische LVR mittels Einlage von Coils entsprach 2016 nicht dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 11/22 R: Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheidet aus, wenn das Krankenhaus durch eine Pflichtverletzung das Prüfverfahren veranlasst (Terminbericht 07/23).

Az. S 32 KR 70/21: Keine Präklusion bei unkonkret bezeichneter Unterlagenanforderung (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 11/22 R: Berechtigt die datenschutzrechtliche Weigerung, auf Anfrage eine medizinische Begründung abzugeben, die Krankenkasse zur Nichtzahlung der Aufwandspauschale? (Terminvorschau 07/23).

Az. B 1 KR 4/22 R: Ist dem Wirtschaftlichkeitsgebot mit dem Verlegungsabschlag Genüge getan? (Terminvorschau 07/23).

Az. S 7 KR 931/21: Eine einseitige Auslegung und Erweiterung des OPS 2019 (hier: Mindestmerkmale zu 8-981) durch den MDK über den Wortlaut hinaus ist unzulässig. (Urteilsbegründung zum Urteil mit dem Aktenzeichen S 7 KR 931/21).

Az. S 5 KR 913/21: Voraussetzungen der DKR-Definition der intensivmedizinischen Versorgung lagen nachweislich vor und berechtigten zum Ansatz von 123 Beatmungsstunden (Urteilsbegründung).

Az. S 7 KR 928/21: Ein einseitig durch den MDK festgelegter Umfang einer neurologischen Befunderhebung ist - da nicht vom OPS 8-891 vorgegeben - unzulässig (Urteilsbegründung).

Die doppelte Kodierung des OPS sei nach der DKR-2016 P005k zulässig und Ausschlussfrist nach § 8 PrüfvV (KMH-Medizinrecht).

Az. B 1 KR 6/22 R: Es ist weder jeder einzelne Handgriff zu kodieren, noch werden alle zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Maßnahmen insgesamt in einem OPS-Kode zusammengefasst (Terminbericht 1/23).

Az. L 2 KR 488/18: Keine Kodierung des OPS 1-910 (Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik bei Nichterfüllung der Mindestmerkmale (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 556/20: Keine Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung, da eine (schwer abgrenzbare) stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung zu Lasten des Rentenversicherungsträgers indiziert gewesen wäre (Urteilsbegründung).

Az. S 45 KR 998/20: Die Kodierung des Einsetzens einer vierfach gebranchten Stentprothese (Zusatzentgelt) kann auch durch fristgerechte Übersendung der vom MDK konkret angeforderten Epikrise begründet werden (Urteilsbegründung).

Az. S 18 KR 705/21: Generelles Aushebeln des gesetzlichen Aufrechnungsverbotes durch vertragliche Vereinbarung nicht mit § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbar (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 329/21: Nur wenn ausschließlich ein Symptom der bekannten Grunderkrankung behandelt wird, kann dieses zur Hauptdiagnose werden (Urteilsbegründung).

Az. S 18 KR 704/21: Eine Aufrechnung ist unzulässsig, sofern - wie hier - kein Ausnahmetatbestand vom Aufrechnungsverbot vorliegt (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 508/21 KH: Abgrenzung der Kodierung einer "nicht näher bezeichneten" Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch sei (P39.9) zur "nicht näher bezeichneten angeborenen Infektion", die für die Perinatalperiode spezifisch ist (P37.9) (Urteilsbegründung).

Sozialmedizinische Prüfung von Krankenhausabrechnungen im Spiegel von Routinedaten des MDK Sachsen-Anhalt (Uni Bremen, PDF, 3,6 MB).

Fehlverhalten im Gesundheitswesen: Bericht über die Arbeit und die Ergebnisse der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (AOK Bundesverband, PDF, 802 kB).

Az. L 5 KR 752/20: Vorliegend scheitert die vorgenommene Aufrechnung am Bestehen eines Aufrechnungsverbotes (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 33/21 R: BSG zum Nachweis, dass eine Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (Terminbericht 49/22).

Für die Geburtseinleitung in der klinischen Geburtshilfe stehe das zugelassene Arzneimittel Angusta (Misoprostol) statt Cytotec ab der 37. Schwangerschaftswoche zur Verfügung (Christmann Law).

Az. B 1 KR 33/21 R: Wie kann nachgewiesen werden, dass eine Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet? (Terminvorschau 49/22).

Az. B 1 KR 19/21 R: Ohne Prüfverfahren der Krankenkasse keine Mitwirkungspflicht des Krankenhauses zur Sachverhaltsaufklärung (Quaas & Partner).

Az. S 11 KR 763/19: Die Regelung für die Anwendung der OPS-Schlüssel 8-550.0 und 8-550.1 setze nicht voraus, dass laufend (!) akutmedizinischer Behandlungsbedarf besteht (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 19/21 R: Therapieoptionen müssen bei bariatrischen Operationen zuvor nicht tatsächlich ausgeschöpft werden (Urteilsbegründung).

Az. S 15 KR 26/21: Keine Indikation für bariatrische Operation ohne schwere Komorbiditäten und ohne Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 246/19: Für die Verlegung eines stationären Patienten zur Weiterbehandlung in ein Haus der niedrigeren Versorgungsstufe bedarf ist die medizinische Notwendigkeit keine Voraussetzung für den Vergütungsanspruch (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 17/21 R: Rückverweis an Vorinstanz zur Klärung, auf welche Rechnungskomponenten die PrüfvV und die Präklusionsregeln anwendbar seien (Urteilsbegründung).

Az. S 18 KR 140/20: Abrechnung des Krankenhauses zur Frage der modularen Endoprothese bestätigt (Brinkmann Rechtsanwälte).

Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG zur Klärung: Notwendigkeit einer täglichen arteriellen oder kapillären Blutgasanalyse zur Berechnung von Beatmungsstunden (InEK, PDF, 48 kB).

Az. B 1 KR 14/21 R: In der Regel gelte ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar (Urteilsbegründung).

Aufwandspauschale: Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale können auch Jahre nach Abschluss des Prüfverfahrens entstehen (Medizinrecht Saarland).

Az. B 1 KR 27/21 R: Die Vorinstanz muss erneut bewerten, ob das Krankenhaus mit den vorgelegten nicht präkludierten Unterlagen seinen Vergütungsanspruch belegen kann (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 163/21 KH: Zur Anwendbarkeit der PrüfvV ist die Differenzierung von sachlich-rechnerischem Prüfregime und Wirtschaftlichkeits- bzw. sog. Auffälligkeitsprüfung bedeutsam (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 347/20: Die Krankenkasse habe allein eine sachlich-rechnerische Prüfung und keine Auffälligkeitsprüfung in Auftrag gegeben (Urteilsbergründung).

Az. L 1 KR 260/16: Eine mit der ICD T81.4 kodierbare Wundinfektion setzt über die Keimbesiedelung der Wunde hinaus eine konkrete Wirtsreaktion voraus (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 31/21 R: Dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach Maßgabe der DRG F03E stand die unzutreffend kodierte Hauptdiagnose Q23.0 (anstatt Q23.1) nicht entgegen, trotz vom MDK (unrichtig) geforderter Kodierung der I35.0 (Urteilsbegründung).

Az. S 32 KR 2441/18: Soziale und organisatorische Faktoren begründen nicht die Behandlungsnotwendigkeit im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V eines Obdachlosen psychisch instabilen Patienten (Urteilsbegründung).

Prüfverfahrensvereinbarung: Große Herausforderungen für Krankenhäuser (Ecovis).

Die GFO Zentrale Dienste, Troisdorf sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Mitarbeiter für die Kodierung / MDK-Erlössicherung (m/w/d) (Stellenanzeige).

Az. S 83 KR 6783/19: Der zur Aufrechnung herangezogene § 9 S. 1 PrüfvV 2014 beinhalte kein Recht zur Aufrechnung bei nicht durchgeführtem Prüfverfahren ohne MDK-Gutachten (Urteilsbegründung).

Az. L 10 KR 128/17: Kein Beweisverwertungsverbot für freiwillig zur Einsicht überlassene Patientenakte bei Prüfung des Vorliegens einer sekundären Fehlbelegung (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 11/22 R: Voraussichtliche Verweildauerüberschreitung nicht angezeigt, trotzdem Anspruch auf Aufwandspauschale? (Bundessozialgericht).

Az. S 9 KR 118/19: Auf den Prüfauftrag der Krankenkasse, nicht auf die Prüfanzeige des MDK komme es zur Bestimmung des Prüfungsgegenstandes bei der Aufwandspauschale an (Medienmitteilung).

Az. L 5 KR 170/20: Implantation einer patientenindividuellen CAD/CAM-Knieendoprothese (5-822.91) war unwirtschaftlich gegenüber vorkonfektionierter Knie-Standardendoprothese (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 5/21 R: Krankenkasse muss erforderliche teilstionäre Krankenhausbehandlung als wirtschaftlichere Alternative vergüten (Beck).

Az. L 5 KR 758/21: Kapsulodese des gesprengten Gelenks war kein operationsbedingter Zugangsweg und ist daher mit dem OPS 5-807.x zusätzlich kodierbar (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 448/17: Nachberechnungen bzw. Korrekturen seien nicht möglich, weil der Prüfvorgang mit der Vorlage des Gutachtens zur stationären Leistung ende (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 25/20 B: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt - Krankenhaus bleibt auf den Kosten für die Behandlung mit Kepivance (Palifermin) sitzen (Beschluss).

Az. L 11 KR 114/20: Die pAVK ist als Komplikation des Diabetes mellitus zu werten und daher die Verschlüsselung der E11.50 als Hauptdiagnose zu wählen (Urteilsbegründung).

Az. S 54 KR 103/21: Kein Wegfall der Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse bei Vorwurf der Falschkodierung (hier: OPS 8-559 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation) ohne MDK-Prüfung (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 542/18: Weder die Aufnahme in die Stroke Unit noch die Einleitung der Lyse vor der Verlegung eines Schlaganfallpatienten sprechen für den Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 637/20: Eine "nur" sachlich falsche Abrechnung kann in der Regel nicht als auf vom Krankenhaus zu vertretenden Angaben beruhend angesehen werden (Urteilsbegründung).

Az. S 5 KR 336/2: Spontanatmungsstunden sind auch dann als Beatmungszeit abzurechnen, wenn der Entwöhnungsversuch bis zur Entlassung des Versicherten nicht zu einer stabilen respiratorischen Situation geführt hat (Urteilsbegründung).

Az. S 45 KR 536/20: LVRC-Verfahren (bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Coils) besaßen im Jahr 2016 das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Medizinrecht RA Mohr).

B 1 KR 27/21 R: Vorinstanz muss z.B. klären, ob das Interventionsprotokoll einen OP-Bericht im Sinne der vom MDK ihrer Art nach konkret angeforderten Unterlagen darstellt (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 17/21 R: Vorinstanz muss Differenzierung vornehmen, auf welche Rechnungskomponenten die PrüfvV und damit eine Präklusionsregelung angewendet werden können (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Behandlung des Versicherten mit Sorafenib und selektiver intravaskulären Radionuklidtherapie (SIRT) im Rahmen einer Studie (2011) stationär vergütet werden? Rückverweis an Vorinstanz (Terminbericht 22/22).

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses? Rückverweis an Vorinstanz (Terminbericht 22/22).

Az. L 11 KR 3929/20: PrüfvV 2014 enthalte eine materielle Präklusionsregelung für vom MDK angeforderte, jedoch verspätet beigebrachte Unterlagen (Urteilsbegründung).

Az. B 1 KR 17/21 R: Sind die erst im Klageverfahren vorgelegten Unterlagen zur Begründung des Vergütungsanspruchs zu berücksichtigen oder präkludiert? (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 31/21 R: BSG zur Kodierung von Q23.0 (Angeborene Aortenklappenstenose) gegenüber I35.0 (Aortenklappenstenose) (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 19/21 R: Berührt die Leistungsablehnung gegenüber dem Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses? (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 27/21 R: Krankenkasse lässt das BSG die Ausschlussregelung in § 7 Abs 2 PrüfvV 2014 prüfen (Terminvorschau 22/22).

Az. B 1 KR 25/21 R: Muss die Behandlung des Versicherten mit Sorafenib und selektiver intravaskulären Radionuklidtherapie (SIRT) im Rahmen einer Studie (2011) stationär vergütet werden? (Terminvorschau 22/22).

Az. L 11 KR 427/21: Eine transösophageale Echokardiografie TEE ohne therapeutische Relevanz ist bei der ätiologischen Diagnostik einer TIA entbehrlich, die Auflistung diagnostischer Verfahren im Klammerzusatz sei beispielhaft und als nicht abschließend zu verstehen (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 644/20: Erhöhung des Abrechnungsbetrages sei planwidrige Unvollständigkeit des Gesetzes im Sinne einer verdeckten Regelungslücke mit überschießender Rechtsfolge bei wortlautgetreuer Anwendung... (Urteilsbegründung).

Az. L 11 KR 3309/20: Das Krankenhaus ist nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist (§ 7 Abs 5 Satz 2 PrüfVV 2014) von der Nachkodierung des OPS 5-378.55 und einer Nachforderung ausgeschlossen (Urteilsbegründung).

Az. L 16 KR 550/19: Bei uneindeutiger Konstellation (hier: Vorliegen der Chronizität einer N18.3) trägt die beklagte Krankenkasse die objektive Beweislast, wenn sie sich eines Erstattungsanspruches berühmt (Urteilsbegründung).

FAQ: Dieser Katalog bildet die aus Perspektive der Medizinischen Dienste wichtigsten Fragestellungen im Kontext der Prüfquotenüberwachung ab (Download, PDF, 561 kB).

Az. S 4 KR 120/22 ER: Die durch Verwaltungsakt festzusetzende Aufschlagszahlung gem. § 275c Abs. 3 SGB V ist nur in Bezug auf Vergütungsrechnungen eines Krankenhauses zulässig, deren Prüfung der MD durch eine ab dem 1.1.2022 erfolgte Bekanntgabe seines Prüfungsergebnisses gegenüber der Krankenkasse abgeschlossen hat (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 267/17: Und wieder T83.5 - ICD-10-GM enthalte keinen Kode, der nie zur Anwendung kommen könne... (Urteilsbegründung).

Az. S 1 KR 168/21 KH: Vergütungsausschluss bei primärer Fehlbelegung mangels Indikation der durchgeführten bariatrischen Operation (Urteilsbegründung).

Gesamtdokumentation der Vereinbarung gemäß § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 KHG, die hierzu vereinbarten Fortschreibungen sowie die Umsetzungshinweise (Deutsche Krankenhausgesellschaft).

Az. L 26 KR 225/19: Die Implantation eines bioresorbierbaren medikamentenfreisetzenden Stents widersprach 2014 dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).

Az. L 9 KR 370/19: Erstattungsklage gegen unrichtige Partei war abzuweisen (Urteilsbegründung).

Az. L 1 KR 195/1: Das Krankenhaus konnte die durch die MDK-Überprüfung verminderte Rechnung nach eigener Korrektur gem. DKR höher in Ansatz bringen (Urteilsbegründung).

Expertengruppe "Vergütung und Abrechnung" (SEG 4) hat 17 Kodierempfehlungen inhaltlich geändert und 12 Kodierempfehlungen redaktionell angepasst (Medizinischer Dienst, PDF, 2,3 MB).

Bericht zu StrOPS-Prüfungen: Fehlendes Personal und Mängel in Kliniken (GMX).

Az. L 16 KR 265/19: Abwesenheit des Intensivmediziners wegen Reanimationen außerhalb der Intensivstation entspricht nicht der ständigen ärztlichen Anwesenheit als Voraussetzung des OPS 8-980 (Urteilsbegründung).

Az. L 4 KR 983/19: Die Behandlung einer Einschlusskörperchen-Myositis mit intravenösen Immunglobulinen (Privigen) stellt im Jahr 2012 einen nicht mit dem ZE 93.14 zu vergütenden Off-Label-Use dar (Urteilsbegründung).

Az. L 4 KR 246/20: Dokumentationsmängel führen zur Aberkennung von rechnungsbetragsbegründenden PKMS-Aufwandspunkten (Urteilsbegründung).

Beweislast für den Zugang von Unterlagen beim MDK (Medizinrecht RA Mohr).

Az. L 11 KR 597/21: Eine partielle Maxillektomie ist nicht von Nasenseptum- und Nasenmuschelkorrektur umfasst und darf mit dem OPS 5-771.- zusätzlich kodiert werden (Urteilsbegründung).

Az. L 5 KR 1829/20: Die Resektion von 40 cm Ileum im Rahmen einer chirurgisch-onkologischen Hemikolektomie stelle keine bloße Manschettenresektion als integralen OP-Bestandteil dar und kann daher zusätzlich mit dem OPS 5-454.20 (2016) kodiert werden (Urteilsbegründung).

Az. S 59 KR 1471/19: Für die vom MDK Bayern für Entwöhnung geforderte Voraussetzung einer vorausgegangenen ununterbrochenen maschinellen Beatmung über eine Dauer von mindestens 24 Stunden gibt es weder in der DKR 1001l noch in den aktuellen wissenschaftlichen Beatmungsleitlinien irgendeine Grundlage (Urteilsbegründung).

Die Klinikverbund Südwest GmbH sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Mitarbeiter MDK (m/w/d) (Stellenanzeige).

Az. S 11 KR 748/16: Eine High-Flow-Beatmung in der Phase der Beatmungsentwöhnung sei zu den Beatmungsstunden hinzuzurechnen (Urteilsbegründung).