Az. B 1 KR 23/25 R: Genügt die Reanimation auf der Intensivstation einer stationären Krankenhausbehandlung, weil die besonderen Ressourcen des Krankenhauses vorhanden waren? (Terminvorschau 26/26).
Az. L 11 KR 406/21 KH: Zweifel des MD an Vollständigkeit oder Qualität der dokumentierten konservativen Therapie sind bei entsprechend hohem BMI in der Indikation zur bariatrischen OP nicht mehr entscheidungserheblich (Urteilsbegründung).
Az. L 1 KR 99/23: Hauptdiagnose pulmonale Hypertonie (hier: I27.20) bei zugrunde liegender Neubildung (Urteilsbegründung).
Az. L 4 KR 83/24: Eine stationäre Krankenhausbehandlung zum Erlernen der PAI (transanale Irrigation) war medizinisch nicht erforderlich (Urteilsbegründung).
Az. L 4 KR 420/22: Trotz laufender Reanimation auf der Intensivstation wurde der Versicherte mangels "Aufnahme" in das Krankenhaus nicht vollstationär behandelt (Urteilsbegründung).
Der MD(K): Ein Chamäleon? - Anspruch und Wirklichkeit (Landesärztekammer Hessen).
Az. L 10 KR 283/24 KH: Die stationäre Aufnahme der Versicherten zur anthroposophisch-medizinischen Komplexbehandlung erforderte nicht die besondere apparative Ausstattung eines Krankenhauses und war nicht erforderlich (Urteilsbesprechung).
Az. L 8 KR 53/21: Die Klägerin durfte die Ziffer 25342 EBM-Ä a.F. nur einmal insgesamt und die Ziffern 25321 und 25323 EBM-Ä a.F. jeweils nur einmal pro Bestrahlungstag abrechnen (Urteilsbesprechung).
Az. S 2 KR 550/19: Das Vorliegen der Indikation für eine Behandlung in einem Verbrennungszentrum berechtigt zur Abrechnung des vereinbarten krankenhausindividuellen Entgeltes (Urteilsbegründung).
Az. L 8 KR 191/24: Die Inrechnungstellung des Behandlungsfalles des Versicherten nach einer krankenhausindividuell vereinbarten tagessatzbezogenen Vergütung bei Schwerbrandverletzung erfolgte nach VBE 2017 zu Recht (Urteilsbegründung).
Az. L 9 KR 309/23: Allein zum Messen der Körperkerntemperatur seien invasive Messmethoden in einer Risiko-Nutzen-Abwägung nicht indiziert (Urteilsbegründung).
BSG: Folgen von Versäumnissen einer Krankenkasse im Zusammenhang mit der leistungsrechtlichen Entscheidung (Seufert Law).
Az. L 16 KR 408/23 KH: MDK kann fachliche nachweisbare Erfahrung in der Kardioanästhesie im Herzteam als Abrechnungsvoraussetzung einer MitraClip-Intervention nicht erschüttern (Urteilsbegründung).
Az. S 29 KR 776/18: Die Kodierung richte sich nach dem primären Entstehungsort eine Neubildung und nicht nach der Lokalisation der Haupttumormasse (Urteilsbegründung).
Az. L 11 KR 1024/23 KH: Die Übersendung angeforderter Behandlungsunterlagen an den "falschen" MDK gehe zu Lasten des Krankenhauses (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 142/22 KH: Die histopathologische Herkunft einer Neubildung muss bei der Wahl der Hauptdiagnose nachgewiesen werden (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 808/21 KH: Krankenhaus muss der Krankenkasse den Differenzbetrag bei nicht fristgerechter Vorlage der Behandlungsunterlagen nach PrüfvV 2014 erstatten (Urteilsbegründung).
Az. L 14 KR 103/21: Eine nur kasseninterne Entscheidungsfindung ohne Information des Krankenhauses ist ohne Belang für den Zahlungsanspruch der Klinik (Urteilsbegründung).
Az. L 11 KR 1024/23 KH: Zulässige Aufrechnung bei nicht fristgerechter Übersendung der Behandlungsunterlagen an den zuständigen MDK (Urteilsbegründung).
Az. S 25 KR 699/21: Zur Beurteilung einer Primärindikation für eine bariatrische Operation bei einem BMI von mehr als 50 kommt es auf das Gewicht bei Stellung der OP-Indikation an und nicht auf das Gewicht bei Aufnahme in das Krankenhaus zur Durchführung der Operation (Urteilsbegründung).
Az. S 22 KR 193/20: Wechsel der MDK-Prüfverfahrensart ohne fristgerechte Mitteilung führt zum Aufrechnungsverbot für die Krankenkasse (Urteilsbegründung).
Az. L 16 KR 485/22: Nach DKR D012i 2015 bedeute obligate Resistenzkodierung (hier: U80.-), dass diese Kodes bei jedem Vorliegen zwingend zu verschlüsseln sind (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 22/22 R: Geschäftsführer des MDK Rheinland-Pfalz habe in grober Weise vorsätzlich gegen seine Amtspflichten verstoßen... (Urteilsbegründung).
Drei neue SEG-4-Kodierempfehlungen zu Immunkompromittierung (614), Bakteriämie (615) und Linksherzunterstützung, SAPS (616) (MDK, PDF, 2 MB).
Az. S 5 KR 542/13: Wegen der Erfordernis der Mittel eines Krankenhauses ist die Durchführung der extrakorporalen Photopherese nur stationär erbringbar (Medizinrecht RA Mohr).
Az. B 1 KR 22/22 R: Die Amtsenthebung vom Posten des Geschäftsführers des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) durch den Verwaltungsrat sei rechtmäßig erfolgt (Terminbericht 41/23).
Az. B 1 KR 22/22 R: War die Amtsenthebung des Geschäftsführers des vormaligen MDK Rheinland-Pfalz wegen Verstoßes gegen Amtspflichten (genannt werden Gewährung von Leistungsprämien, Buchbeschaffung zum Gleitschirmfliegen, Anschaffung eines Allradtraktors...) unzulässig? (Terminvorschau 41/23).
Az. L 10 KR 32/22 KH: Eine nachgelagerte Unterlagenvorlage im Begehungsverfahren löst keine Präklusion aus (Urteilsbegründung).
Az. L 2 KR 8/22: Durchführung einer Nierenersatztherapie durch in den eigenen Räumlichkeiten arbeitende rechtlich selbständige Dialysepraxis erfüllt nicht die Mindestvoraussetzungen der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung ("im eigenen Klinikum") (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 3335/22: Fehlende diagnostische und therapeutische Dichte bei nicht immobilem Patienten sprechen für ambulante Behandlungsmöglichkeit (Urteilsbegründung).
Az. S 14 KR 818/21: Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch sind seitens der Krankenkasse genau zu benennen (Urteilsbegründung).
Die GCP Gfeller Consulting AG sucht am Standort Bern zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Medizinischer Kodierer (m/w/d) Krankenversicherer / Tarifstrukturen (Stellenanzeige).
Az. S 2 KR 326/22: Bestehender Vergütungsanspruch aus unbestrittener Forderung, da keine wirksame Aufrechnung vorliege (Urteilsbegründung).
Der Medizinische Dienst Nordrhein veröffentlicht die Ergebnisse der Strukturprüfungen 2022. Insgesamt 92 Prozent der 873 Anträge wurden positiv beschieden. Probleme zeigen sich weiterhin beim Mangel an Fachpersonal (MD Nordrhein, PDF, 1,7 MB).
Die Krankenhausreform erfordere den Medizinischen Dienst als Prüfer (MD Nord).
Az. L 10 KR 377/21 KH: Krankenkasse durfte nach Landesvertrag NRW nicht aufrechnen (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 19/21 R: Beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts im Falle einer durch die Krankenkasse unterlassenen MDK-Einzelfallprüfung (Medizinrecht RA Mohr).
Az. S 28 KR 3866/19: Die durchgeführte epidurale gepulste Radiofrequenztherapie entsprach nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (Urteilbegründung).
Az. S 78 KR 1492/20: Die spinale epidurale gepulste Radiofrequenztherapie ePRF (OPS: 5-039.38) entsprach 2015 nicht dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 33/21 R: Die Bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mit Coils entsprach 2016 nicht dem Qualitätsgebot (Medizinrecht RA Mohr).
Az. B 1 KR 6/22 R: Eine partielle Maxillektomie ist bei Korrektur des Nasenseptums oder der Concha nasalis mit 5-771.10 zusätzlich zu verschlüsseln (Urteilsbegründung).
Az. L 6 KR 31/19: Liegt nur eine Krankheit vor (hier: Anämie), kann auch nur eine Diagnose zur Abbildung dieser Krankheit verschlüsselt werden (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 11/22 R: Keine Aufwandspauschale bei Veranlassung der Prüfung durch Fehlverhalten des Krankenhauses (BDO Legal).
Az. L 6 KR 32/19: Es ist diejenige Diagnose zu kodieren, die die Krankheit am spezifischsten abbildet, weil sie sämtliche Ursachen der Krankheit erfasst (Urteilsbegründung).
Az. L 9 KR 333/20: Nach abgeschlossenem MDK-Verfahren (gem. PrüfvV 2014) nur Anspruch auf unstrittigen Rechnungsbetrag (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 33/21 R: Die bronchoskopische LVR mittels Einlage von Coils entsprach 2016 nicht dem Qualitätsgebot (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 11/22 R: Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheidet aus, wenn das Krankenhaus durch eine Pflichtverletzung das Prüfverfahren veranlasst (Terminbericht 07/23).
Az. S 32 KR 70/21: Keine Präklusion bei unkonkret bezeichneter Unterlagenanforderung (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 11/22 R: Berechtigt die datenschutzrechtliche Weigerung, auf Anfrage eine medizinische Begründung abzugeben, die Krankenkasse zur Nichtzahlung der Aufwandspauschale? (Terminvorschau 07/23).
Az. B 1 KR 4/22 R: Ist dem Wirtschaftlichkeitsgebot mit dem Verlegungsabschlag Genüge getan? (Terminvorschau 07/23).
Az. S 7 KR 931/21: Eine einseitige Auslegung und Erweiterung des OPS 2019 (hier: Mindestmerkmale zu 8-981) durch den MDK über den Wortlaut hinaus ist unzulässig. (Urteilsbegründung zum Urteil mit dem Aktenzeichen S 7 KR 931/21).
Az. S 5 KR 913/21: Voraussetzungen der DKR-Definition der intensivmedizinischen Versorgung lagen nachweislich vor und berechtigten zum Ansatz von 123 Beatmungsstunden (Urteilsbegründung).
Az. S 7 KR 928/21: Ein einseitig durch den MDK festgelegter Umfang einer neurologischen Befunderhebung ist - da nicht vom OPS 8-891 vorgegeben - unzulässig (Urteilsbegründung).
Die doppelte Kodierung des OPS sei nach der DKR-2016 P005k zulässig und Ausschlussfrist nach § 8 PrüfvV (KMH-Medizinrecht).
Az. B 1 KR 6/22 R: Es ist weder jeder einzelne Handgriff zu kodieren, noch werden alle zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Maßnahmen insgesamt in einem OPS-Kode zusammengefasst (Terminbericht 1/23).
Az. L 2 KR 488/18: Keine Kodierung des OPS 1-910 (Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik bei Nichterfüllung der Mindestmerkmale (Urteilsbegründung).
Az. L 11 KR 556/20: Keine Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung, da eine (schwer abgrenzbare) stationäre medizinische Rehabilitationsbehandlung zu Lasten des Rentenversicherungsträgers indiziert gewesen wäre (Urteilsbegründung).
Az. S 45 KR 998/20: Die Kodierung des Einsetzens einer vierfach gebranchten Stentprothese (Zusatzentgelt) kann auch durch fristgerechte Übersendung der vom MDK konkret angeforderten Epikrise begründet werden (Urteilsbegründung).
Az. S 18 KR 705/21: Generelles Aushebeln des gesetzlichen Aufrechnungsverbotes durch vertragliche Vereinbarung nicht mit § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbar (Urteilsbegründung).
Az. L 1 KR 329/21: Nur wenn ausschließlich ein Symptom der bekannten Grunderkrankung behandelt wird, kann dieses zur Hauptdiagnose werden (Urteilsbegründung).
Az. S 18 KR 704/21: Eine Aufrechnung ist unzulässsig, sofern - wie hier - kein Ausnahmetatbestand vom Aufrechnungsverbot vorliegt (Urteilsbegründung).
Az. L 16 KR 508/21 KH: Abgrenzung der Kodierung einer "nicht näher bezeichneten" Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch sei (P39.9) zur "nicht näher bezeichneten angeborenen Infektion", die für die Perinatalperiode spezifisch ist (P37.9) (Urteilsbegründung).
Sozialmedizinische Prüfung von Krankenhausabrechnungen im Spiegel von Routinedaten des MDK Sachsen-Anhalt (Uni Bremen, PDF, 3,6 MB).
Fehlverhalten im Gesundheitswesen: Bericht über die Arbeit und die Ergebnisse der Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (AOK Bundesverband, PDF, 802 kB).
Az. L 5 KR 752/20: Vorliegend scheitert die vorgenommene Aufrechnung am Bestehen eines Aufrechnungsverbotes (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 33/21 R: BSG zum Nachweis, dass eine Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (Terminbericht 49/22).
Für die Geburtseinleitung in der klinischen Geburtshilfe stehe das zugelassene Arzneimittel Angusta (Misoprostol) statt Cytotec ab der 37. Schwangerschaftswoche zur Verfügung (Christmann Law).
Az. B 1 KR 33/21 R: Wie kann nachgewiesen werden, dass eine Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet? (Terminvorschau 49/22).
Az. B 1 KR 19/21 R: Ohne Prüfverfahren der Krankenkasse keine Mitwirkungspflicht des Krankenhauses zur Sachverhaltsaufklärung (Quaas & Partner).
Az. S 11 KR 763/19: Die Regelung für die Anwendung der OPS-Schlüssel 8-550.0 und 8-550.1 setze nicht voraus, dass laufend (!) akutmedizinischer Behandlungsbedarf besteht (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 19/21 R: Therapieoptionen müssen bei bariatrischen Operationen zuvor nicht tatsächlich ausgeschöpft werden (Urteilsbegründung).
Az. S 15 KR 26/21: Keine Indikation für bariatrische Operation ohne schwere Komorbiditäten und ohne Ausschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten (Urteilsbegründung).
Az. L 1 KR 246/19: Für die Verlegung eines stationären Patienten zur Weiterbehandlung in ein Haus der niedrigeren Versorgungsstufe bedarf ist die medizinische Notwendigkeit keine Voraussetzung für den Vergütungsanspruch (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 17/21 R: Rückverweis an Vorinstanz zur Klärung, auf welche Rechnungskomponenten die PrüfvV und die Präklusionsregeln anwendbar seien (Urteilsbegründung).
Az. S 18 KR 140/20: Abrechnung des Krankenhauses zur Frage der modularen Endoprothese bestätigt (Brinkmann Rechtsanwälte).
Entscheidung des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG zur Klärung: Notwendigkeit einer täglichen arteriellen oder kapillären Blutgasanalyse zur Berechnung von Beatmungsstunden (InEK, PDF, 48 kB).
Az. B 1 KR 14/21 R: In der Regel gelte ein Zeitraum von zehn Tagen ab der Entscheidung über die Entlassung bis zur Fortsetzung der Behandlung noch als überschaubar (Urteilsbegründung).
Aufwandspauschale: Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale können auch Jahre nach Abschluss des Prüfverfahrens entstehen (Medizinrecht Saarland).
Az. B 1 KR 27/21 R: Die Vorinstanz muss erneut bewerten, ob das Krankenhaus mit den vorgelegten nicht präkludierten Unterlagen seinen Vergütungsanspruch belegen kann (Urteilsbegründung).
Az. L 10 KR 163/21 KH: Zur Anwendbarkeit der PrüfvV ist die Differenzierung von sachlich-rechnerischem Prüfregime und Wirtschaftlichkeits- bzw. sog. Auffälligkeitsprüfung bedeutsam (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 347/20: Die Krankenkasse habe allein eine sachlich-rechnerische Prüfung und keine Auffälligkeitsprüfung in Auftrag gegeben (Urteilsbergründung).
Az. L 1 KR 260/16: Eine mit der ICD T81.4 kodierbare Wundinfektion setzt über die Keimbesiedelung der Wunde hinaus eine konkrete Wirtsreaktion voraus (Urteilsbegründung).
Die Kodierfachkräfte, eine Beschäftigtengruppe des Krankenhauses im Spannungsfeld zwischen medizinisch-pflegerischen und betriebswirtschaftlichen Ansprüchen (Uni Kassel).
Az. B 1 KR 31/21 R: Dem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nach Maßgabe der DRG F03E stand die unzutreffend kodierte Hauptdiagnose Q23.0 (anstatt Q23.1) nicht entgegen, trotz vom MDK (unrichtig) geforderter Kodierung der I35.0 (Urteilsbegründung).
Az. S 32 KR 2441/18: Soziale und organisatorische Faktoren begründen nicht die Behandlungsnotwendigkeit im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V eines Obdachlosen psychisch instabilen Patienten (Urteilsbegründung).
Prüfverfahrensvereinbarung: Große Herausforderungen für Krankenhäuser (Ecovis).
Die GFO Zentrale Dienste, Troisdorf sucht zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Mitarbeiter für die Kodierung / MDK-Erlössicherung (m/w/d) (Stellenanzeige).
Az. S 83 KR 6783/19: Der zur Aufrechnung herangezogene § 9 S. 1 PrüfvV 2014 beinhalte kein Recht zur Aufrechnung bei nicht durchgeführtem Prüfverfahren ohne MDK-Gutachten (Urteilsbegründung).
Az. L 10 KR 128/17: Kein Beweisverwertungsverbot für freiwillig zur Einsicht überlassene Patientenakte bei Prüfung des Vorliegens einer sekundären Fehlbelegung (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 11/22 R: Voraussichtliche Verweildauerüberschreitung nicht angezeigt, trotzdem Anspruch auf Aufwandspauschale? (Bundessozialgericht).
Az. S 9 KR 118/19: Auf den Prüfauftrag der Krankenkasse, nicht auf die Prüfanzeige des MDK komme es zur Bestimmung des Prüfungsgegenstandes bei der Aufwandspauschale an (Medienmitteilung).
Az. L 5 KR 170/20: Implantation einer patientenindividuellen CAD/CAM-Knieendoprothese (5-822.91) war unwirtschaftlich gegenüber vorkonfektionierter Knie-Standardendoprothese (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 5/21 R: Krankenkasse muss erforderliche teilstionäre Krankenhausbehandlung als wirtschaftlichere Alternative vergüten (Beck).
Az. L 5 KR 758/21: Kapsulodese des gesprengten Gelenks war kein operationsbedingter Zugangsweg und ist daher mit dem OPS 5-807.x zusätzlich kodierbar (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 448/17: Nachberechnungen bzw. Korrekturen seien nicht möglich, weil der Prüfvorgang mit der Vorlage des Gutachtens zur stationären Leistung ende (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 25/20 B: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt - Krankenhaus bleibt auf den Kosten für die Behandlung mit Kepivance (Palifermin) sitzen (Beschluss).
Az. L 11 KR 114/20: Die pAVK ist als Komplikation des Diabetes mellitus zu werten und daher die Verschlüsselung der E11.50 als Hauptdiagnose zu wählen (Urteilsbegründung).
Az. S 54 KR 103/21: Kein Wegfall der Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse bei Vorwurf der Falschkodierung (hier: OPS 8-559 Fachübergreifende und andere Frührehabilitation) ohne MDK-Prüfung (Urteilsbegründung).
Az. L 11 KR 542/18: Weder die Aufnahme in die Stroke Unit noch die Einleitung der Lyse vor der Verlegung eines Schlaganfallpatienten sprechen für den Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung (Urteilsbegründung).
Az. L 11 KR 637/20: Eine "nur" sachlich falsche Abrechnung kann in der Regel nicht als auf vom Krankenhaus zu vertretenden Angaben beruhend angesehen werden (Urteilsbegründung).
