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Die AOK schlägt Quote für ambulante Behandlungen im Krankenhaus vor

Vorschläge der Krankenhaus-Kommission zur Tagesbehandlung fördern weder Modernisierung noch Effizienz der Versorgung (AOK).



Aus Sicht der AOK sind die heute vorgelegten Vorschläge der Regierungskommission zur Krankenhausreform nicht geeignet, um die dringend notwendige Ambulantisierung der Krankenhausleistungen in Deutschland voranzubringen: „Die Vorschläge laufen darauf hinaus, dass ambulant erbrachte
Leistungen künftig auf dem bisherigen DRG-Niveau bezahlt werden sollen, ohne
dass sich die Strukturen ändern und die Versicherten davon profitieren“,
kritisiert die Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Carola
Reimann. Stattdessen schlägt die AOK die Einführung einer definierten Quote von
ambulanten Leistungen der Krankenhäuser vor.

Die Vorschläge der Regierungskommission sehen vor, dass es Kliniken künftig
pauschal gestattet wird, im Einvernehmen mit den Patienten „Tagesbehandlungen“
durchzuführen. Wenn eine stationäre Leistung als Tagesbehandlung erbracht wird,
soll es nur einen Abschlag für die Übernachtungskosten auf die DRG-Vergütung
geben. „Das fördert weder die qualitätsorientierte Modernisierung der
Krankenhaus-Strukturen, noch führt es zu mehr Effizienz der Versorgung“,
kritisiert Carola Reimann. „Hier drohen neue, zusätzliche Ausgaben im
Milliardenbereich, ohne dass die Beitragszahlenden dafür einen Mehrwert
bekommen.“ Denn Krankenhäuser könnten zukünftig ihre Leistungen risikolos aus
der ambulanten Vergütung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in die
DRG-Vergütung steuern. „Das bedeutet im Kern: Dieselbe Leistung für die
Patientinnen und Patienten zum vielfachen Preis“, so Reimann.

Zudem sieht der Kommissionsvorschlag vor, dass die bisherige EBM-Vergütung von
ambulanten Notfällen im Krankenhaus um Betreuungszuschläge in Höhe von bis zu
400 Euro ergänzt wird. Angesichts der hohen Anzahl von etwa 10 Millionen
ambulanten Notfällen pro Jahr in den Kliniken werde der vorgeschlagene
Betreuungszuschlag zu erheblichen Mehrausgaben in Höhe von bis zu 4 Milliarden
Euro führen, kritisiert Reimann. „Hier wird einfach nur mehr Geld ins System
gepumpt, ohne Anreize für Verbesserungen in den Strukturen der
Notfallversorgung zu setzen. In der Konsequenz kann man sich die geplante
Notfallreform damit komplett sparen“, so Reimann.

Wirtschaftlichkeitspotenziale durch Ambulantisierung nutzen
Aus Sicht der AOK müsste die Neuordnung der ambulanten Leistungserbringung von
Kliniken und Vertragsärzten dagegen genutzt werden, um
Wirtschaftlichkeitspotenziale zu heben und die Versicherten spürbar zu
entlasten: „Angesichts der riesigen Defizite der gesetzlichen Krankenkassen ist
es zu kurz gesprungen, die Vergütung ambulanter Leistungen quasi auf DRG-Niveau
anzuheben. Eine solche dauerhafte und systematische Überfinanzierung von
ambulanten Leistungen können wir uns nicht mehr leisten.“ Eine rein auf
finanzielle Anreize reduzierte Ambulantisierungs-Strategie trage überdies nicht
zu einem ausgewogenen Angebot in den Regionen bei.

Ein weiterer negativer Effekt der von der Kommission vorgeschlagenen Regelungen
sei, dass die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Praxis für
Ärztinnen und Ärzte unattraktiv werde. Aufgrund der Überzahlung der
Leistungserbringung im Krankenhaus könnten Vertragsärzte ihre Leistungen
zukünftig erheblich lukrativer im Krankenhaus erbringen. Die entsprechenden
rechtlichen Möglichkeiten seien vielfältig. So könnten zum Beispiel
Krankenhausträger Tagesbehandlungen in den Räumlichkeiten eigener Medizinischer
Versorgungszentren (MVZ) anbieten. „Überspitzt gesagt bedeutet der Vorschlag
eine De-Ambulantisierung der Vergütung“, warnt Carola Reimann. „Damit hat er
das Potenzial, eine Erosion bewährter ambulanter Strukturen im
vertragsärztlichen Sektor auszulösen.“

Zudem weist die AOK darauf hin, dass bei Umsetzung des vorgeschlagenen
Konzeptes auch weiterhin bei jedem einzelnen Patienten entschieden werden
müsse, ob er als ambulanter oder stationärer Fall einzustufen ist. „Die
Prüfung, ob hier korrekt entschieden worden ist, bleibt damit auch in Zukunft
bestehen und würde sogar noch komplizierter“, so Reimann. „Es wäre besser
gewesen, wenn man die Akteure, die die Vorschläge umsetzen müssen, von Anfang
an in die Kommission eingebunden hätte“, betont Reimann. Das zeige sich auch
daran, dass in dem Konzept Ansätze fehlten, um die Komplexität des
Abrechnungssystems zu reduzieren.

AOK: Definierte Ambulantisierungsquote einführen
Um mehr Wirtschaftlichkeit und weniger Komplexität zu erreichen, schlägt die
AOK die Festlegung eines prozentualen, bundeseinheitlichen Zielwertes für die
Ambulantisierungsquote von zunächst 85 Prozent der Leistungen mit ambulantem
Potenzial vor. Man könne auch mit einem niedrigeren Prozentsatz starten, der
dann schrittweise angehoben werde, so Reimann. Welche Behandlungen im Einzelnen
ambulant oder stationär erbracht werden, liegt dann in der Entscheidung des
einzelnen Krankenhauses und muss nicht mehr im Einzelfall vom Medizinischen
Dienst geprüft werden. Auf Basis der Ambulantisierungsquote würden die
Leistungen anteilig ambulant beziehungsweise stationär vergütet. Die von jedem
einzelnen Krankenhaus realisierte Ambulantisierungsquote könnte in den
Budgetverhandlungen auf Basis der Ist-Daten des Vorjahres pro Krankenhaus
ermittelt werden. „Das wäre eine einfache und schnell umsetzbare Lösung, die
die Abrechnungsprüfung deutlich entlasten und zu einer immensen Vereinfachung
führen würde“, betont Reimann.

Auch bei der Vergütung von ambulanten Leistungen schlägt die AOK ein
pragmatisches Vorgehen vor: „Wir würden zunächst auf den etablierten
Vergütungssystemen aufzusetzen, um eine jahrelange Entwicklungsarbeit zu
vermeiden“, so Reimann. Demnach würden stationäre Leistungen im Rahmen der
Fallpauschalen und ambulante Leistungen im Rahmen der EBM-Systematik vergütet.
„In Kombination mit der Ambulantisierungsquote könnte dies eine schnelle
Umsetzung der Ambulantisierung ermöglichen, die wir in Deutschland so dringend
brauchen.“

Mittelfristig muss aus Sicht der AOK eine dauerhafte Vergütungsdifferenz
zwischen ambulanter Leistungserbringung am Krankenhaus und der
vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen werden. Es müsse zeitnah eine
gesetzliche Grundlage für die einheitliche Erfassung der Kostendaten von
Leistungen mit Ambulantisierungspotenzial von Kliniken und Vertragsärzten
geschaffen werden, um eine sektorenunabhängige Vergütung der Leistungen zu
erreichen.

Quelle: AOK, 27.09.2022

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