MDK-Reform 2020: Der MDK soll unabhängiger, transparenter und effektiver arbeiten
MDK-Reform 2020: Der MDK soll unabhängiger, transparenter und effektiver arbeiten (Solidaris).
Am 17. Juli 2019 wurde der Weg bereitet für die Neuorganisation der Abrechnungsprüfung stationärer Krankenhausbehandlungen. Der vom Kabinett beschlossene Gesetzentwurf für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) sieht die Stärkung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK), die Gewährleistung ihrer Unabhängigkeit und eine Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Abrechnungsprüfung vor. Das
Gesetz soll am 1. Januar 2020 in Kraft treten.
Umbau der Körperschaften
Zur Stärkung der Unabhängigkeit der MDK werden deren organisatorische
Strukturen verändert. Die MDK stellen künftig keine Arbeitsgemeinschaften der
Krankenkassen mehr dar, sondern werden als eigenständige Körperschaft des
öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinischer Dienst“
(MD) geführt. Auch der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen (MDS) wird vom GKV-Spitzenverband gelöst und zum „MD Bund“, der
künftig die Richtlinien der Arbeit festlegen soll. Die Besetzung der
Verwaltungsräte als maßgebliche Entscheidungsgremien des MD soll ebenfalls neu
geregelt werden. So sollen künftig auch Vertreter der Patienten, der
Pflegebedürftigen, der Verbraucher sowie der Ärzteschaft und der Pflegeberufe
im Verwaltungsrat vertreten sein. Hauptamtlich bei Krankenkassen und deren
Verbänden Beschäftigte sollen nicht mehr in den Verwaltungsrat wählbar sein.
Der Umstellungsprozess soll insgesamt nach maximal einem Jahr abgeschlossen
sein.
Einführung einer Prüfquote
Krankenhäuser sollen gezielter überprüft werden als bisher. Laut
Kabinettsentwurf sollen die Krankenhäuser Anreize zur korrekten
Leistungsabrechnung erhalten. Hierzu soll ab dem Jahr 2020 eine maximale
Prüfquote je Krankenhaus bestimmt werden, die den Umfang der Prüfungen
begrenzen soll. Bei korrekten Abrechnungen sinkt die Prüfquote, bei
fehlerhaften Abrechnungen steigt sie. Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis
zu 10 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für
vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses durch den MD prüfen
lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Ab dem Jahr 2021 gilt dann eine
quartalsbezogene Prüfquote in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter
Abrechnungen des jeweiligen Krankenhauses. Die quartalsbezogene Prüfquote wird
vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der
Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt.
Sanktionsregelung für Krankenhäuser
Der Kabinettsentwurf sieht eine Sanktionsregelung für Krankenhäuser für den
Fall vor, dass der Anteil korrekter Abrechnungen unter 60 % liegt. Dann müssen
Krankenhäuser zusätzlich zur Differenz zwischen ursprünglichem und gekürztem
Rechnungsbetrag einen gestaffelten Aufschlag zahlen. Liegt der Anteil korrekter
Abrechnungen zwischen 40 und 60 %, soll der Aufschlag bei 25 % der Differenz,
bei einem Anteil von unter 40 % bei 50 % des Differenzbetrags liegen.
Regelung zur Prüfung von Strukturmerkmalen
Erstmalig soll die Prüfung von Strukturmerkmalen gesetzlich geregelt werden.
Statt der Prüfung vieler Einzelfälle soll die Prüfung von strukturellen
Voraussetzungen der Leistungserbringung in einer krankenhausbezogenen
Strukturprüfung gebündelt werden. Krankenhäuser sollen künftig, bevor sie
entsprechende Leistungen abrechnen können, die Einhaltung von in OPS-Kodes
vorgegebenen Strukturmerkmalen durch den MD oder einen anderen Dienst
begutachten lassen. Erfüllen Krankenhäuser die strukturellen Voraussetzungen
nicht, sollen ab 2021 entsprechende Leistungen nicht vereinbart und nicht
abgerechnet werden dürfen.
Schlichtungsausschuss Bund
Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung sollen vom
Schlichtungsausschuss auf Bundesebene entschieden werden. Hierzu werden die
Anrufungsrechte erweitert: Zukünftig soll der Schlichtungsausschuss auch von
einzelnen Krankenkassen, Krankenhäusern, dem MD, den mit der Kodierung von
Krankenhausleistungen befassten Fachgesellschaften, dem BMG sowie dem
unparteiischen Vorsitzenden des Schlichtungsausschusses, der weder auf Seiten
des GKV-Spitzenverbandes bzw. des PKV-Verbandes noch der Deutschen
Krankenhausgesellschaft steht, angerufen werden können. Zudem sollen die
derzeit rd. 90 bestehenden Kodierstreitigkeiten bis spätestens zum 31. Dezember
2020 vom Schlichtungsausschuss Bund entschieden worden sein.
Keine Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen
Eine Aufrechnung mit Rückforderungen der Krankenkassen gegen
Vergütungsansprüche der Krankenhäuser soll künftig grundsätzlich nicht mehr
zulässig sein. Durch Einführung einer bundesweiten Statistik soll das
Abrechnungs- und Prüfgeschehen transparenter werden. Zudem soll der Gemeinsame
Bundesausschuss (G-BA) künftig seine öffentlichen Sitzungen live im Internet
übertragen sowie in einer Mediathek für einen späteren Abruf zur Verfügung
stellen. Damit soll die Transparenz seiner Entscheidungen weiter verbessert
werden.
Fazit
Der Gesetzentwurf ist ein Paukenschlag für die Kostenträger. Die vorgesehene
Abkopplung des MD von den Krankenkassen ist ein Meilenstein auf dem Weg zu
einer fairen Abrechnungsprüfung. Die Neuorganisation des MD, insbesondere die
Neubesetzung der Entscheidungsgremien, die Einführung einer maximalen Prüfquote
und die Eindämmung der Einzelprüfungen sind zu begrüßen. Erfreulich ist auch,
dass die Krankenkassen künftig nicht mehr mit unstreitigen
Vergütungsforderungen aufrechnen können. Ebenfalls ein positiver Ansatz ist die
vorgesehene Abschaffung der Prüfung von Strukturvorgaben aus den sogenannten
Komplexcodes, wenn dies nicht dazu führt, dass die Strukturvorgaben überzogen
werden und Krankenhäuser dadurch ihre Berechtigung zur Erbringung der Leistung
verlieren. Verfehlt und nicht sachgerecht sind die geplanten Sanktionen bei
fehlerhaften
Abrechnungen in Form von Aufschlägen. Die Verhängung pauschaler
„Strafzahlungen“ ohne Würdigung der medizinischen Sachverhaltskonstellation des
konkreten Behandlungsfalles ist nicht sachgerecht. Hierdurch sind
Abrechnungsstreitigkeiten wieder Tür und Tor geöffnet.
Quelle: Solidaris, 19.09.2019
