Argumentationspapier des GKV-Spitzenverbandes zu Krankenhausabrechnungsprüfungen
Kassen wollen Krankenhaus-Abrechnung reformieren / Geschäftsmodell von Abrechnungsdienstleistern bedroht (GKV-Spitzenverband, PDF, 1,3 MB).
Kassen wollen Krankenhaus-Abrechnung reformieren / Geschäftsmodell von Abrechnungsdienstleistern bedroht (GKV-Spitzenverband, PDF, 1,3 MB).
Gezielte Prüfung auffälliger Krankenhausrechnungen weiter ermöglichen (VdEK).
Ziel der StrOPS-RL zur Vereinfachung der Krankenhausrechnungsprüfung habe sich ins Gegenteil verkehrt (KU 07/2023, PDF, 165 kB).
Az. B 1 KR 19/21 R: Beschränkte Amtsermittlungspflicht des Gerichts im Falle einer durch die Krankenkasse unterlassenen MDK-Einzelfallprüfung (Medizinrecht RA Mohr).
Az. S 1 KR 2191/20: Keine schriftliche Kooperationsvereinbarung nach OPS 8-981, Version 2019 erforderlich (Trefz-Flachsbarth Rechtsanwälte).
Vor-Ort-Gespräche zwischen Medizinischem Dienst und Kliniken im Rahmen des Begutachtungsverfahrens laufen meist effizient ab (KU 05/2023, PDF, 433 kB).
Ergebnisse der Strukturprüfungen in sächsischen Krankenhäusern aus den Jahren 2021 und 2022 (Download, PDF, 3,5 MB).
Begutachtungsleitfaden DRG: Richtlinien / Grundlagen der Begutachtung Version 2023 (MD Bund, PDF, 2 MB).
Begutachtungsleitfaden Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP): Richtlinien / Grundlagen der Begutachtung Version 2023 (MD Bund, PDF, 1,6 MB).
Excel-Tool zur Bewertung des MD-Riskos zum Jahresabschluss 2022. Vielen Dank an M. Thieme (Medinfoweb, ZIP, 180 kB).
Die quartalsweise Auswertung der Daten zu den Einzelfallprüfungen für das Quartal 04/2022 steht bereit. (Der GKV-Spitzenverband hat die Quartalsstatik 04/2022 zur Prüfquotenermittlung veröffentlicht, XLS, 7,9 MB).
Az. S 1 KR 845/22 ER: Regelung zur Ausgleichszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V war auf den im Jahr 2021 aufgenommenen Behandlungsfall nicht anwendbar (Urteilsbegründung).
Entlastung für Krankenhäuser: Einzelfallprüfungen der medizinischen Dienste in NRW-Krankenhäusern werden bis Ende Januar ausgesetzt (Medienmitteilung).
Az. B 1 KR 57/22 B: Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die KK hat bei isolierter Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Behandlungsunterlagen zur Folge (Beschluss).
Prüfquotenstatistik 3. Quartal 2022: GKV Statistikdaten nach § 275c SGB V 3. Quartal 2022 (GKV-Spitzenverband, XLS, 8,4 MB).
Aufwandspauschale: Ansprüche auf Zahlung der Aufwandspauschale können auch Jahre nach Abschluss des Prüfverfahrens entstehen (Medizinrecht Saarland).
Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung: Statistikdaten nach § 275c Abs. 4 SGB V / Betrachtetes Quartal: 2/2022, Anwendungsquartal: 4/2022 (GKV-Spitzenverband, XLS, 9,8 MB).
Gesamtdokumentation der Vereinbarung gemäß § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 KHG, die hierzu vereinbarten Fortschreibungen sowie die Umsetzungshinweise (Deutsche Krankenhausgesellschaft).
Statistikdaten nach § 275c Abs. 4 SGB V / Betrachtetes Quartal: 04/2021, Anwendungsquartal: 02/2022. Vielen Dank an den GKV-Spitzenverband (GKV-Spitzenverband, XLS, 8 MB).
Az. B 1 KR 22/21 R: Sind im Verfahren vorgelegte, nicht konkret durch den MDK angeforderte Behandlungsunterlagen präkludiert? (Terminvorschau 42/21).
Überprüfung von OPS-Strukturmerkmalen nach der Corona-Gnadenfrist (novus 3/21, PDF, 2,3 MB).
Az. S 31 KR 137/20: Anforderungen an die Begründung zur stationären Behandlungsbedürftigkeit bei einem AOP-Eingriff (WRT Rechtsanwälte).
Lesetipp: Strukturprüfungsrichtlinie des Medizinischen Dienstes - Viele Krankenhäuser werden ihr blaues Wunder erleben (Deutsches Ärzteblatt).
Az. L 9 KR 190/18: Keine Einzelfallprüfung im Rahmen nachträglicher sachlich-rechnerischer Berichtigungen (Medizinrecht Saarland).
OPS-Strukturprüfungen - Tickende Bombe Komplexpauschalen: Es droht der Vergütungsausschluss ab 01.01.2022 (Curacon).
Az. S 60 KR 566/19: Leistungsentscheid der Krankenkasse: Ausschlussfrist läuft auch vor Gericht weiter (Chefärzte-Brief).
Az. L 8 KR 722/18: Zur Strukturvoraussetzung der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (Medizinrecht Saarland).
Einzelfallprüfungen, Prüfquoten und Strafzahlungen nach dem MDK-Reformgesetz in der Corona-Pandemie (Thieme Connect).
Az. S 13 KR 559/19: Zu Strukturgutachten des MDK umgedichtete Einzelfallprüfung begründet keine Zweifel an der korrekten Erbringung, Kodierung und Abrechnung des OPS 8-550 (Urteilsbegründung).
Az. S 54 KR 763/19: Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus ist vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse zu trennen (Urteilsbegründung).
Beatmungsabrechnung: BSG relativiert die "Gewöhnung" - B 1 KR 13/20 R (Seufert Mandanteninformation, PDF, 122 kB).
Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung 3. Quartal 2020 (GKV-Spitzenverband).
Az. L 9 KR 539/17: Die Implantation einer CAD / CAM-Individualprothese (OPS 5-822) war zweckmäßig, aber eine nicht zu vergütende Überversorgung (Urteilsbegründung).
Az. S 14 KR 560/19: Komplexcode OPS 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) erfordert nicht, dass die Klinik eine jederzeitige Anwesenheit eines Vertreters des Facharztes und des der qualifizierten Pflegekraft vorhalten muss (Christmann Law).
Versorgung verbessern statt behindern (BDPK).
Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung - Prüfquotenstatistik (GKV-Spitzenverband).
PEPP-Begleitforschung und G-BA-PPP (Pressemitteilung).
Az. S 14 KR 560/19: Keine nachträgliche Prüfung von Strukturmerkmalen im Rahmen der Einzelfallprüfung (Medizinrecht Saarland).
Covid19 und die MD-Prüfung von OPS-Komplexcodes: Rückkehr zur Normalität nach dem Auslaufen der Sonderregelungen? (BDO Legal).
Az. S 60 KR 566/19: "Strukturgutachten" einer Einzelfallprüfung (8-98f Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung, Merkmal ständige ärztliche Anwesenheit) ist nicht präjudizierend für weitere beliebige Behandlungsfälle (Urteilsbegründung).
Az. S 60 KR 566/19: Zur Nichterfüllung der strukturellen Mindestvoraussetzungen der ständigen ärztliche Anwesenheit auf der Intensivstation (8-98f) im Rahmen einer Einzelfallprüfung (Urteilsbegründung).
MDK-Prüfungen beschränken (Sächsische Landesärztekammer).
Die neue Krankenhausabrechnungsprüfung - Der GKV-Spitzenverband hat das quartalsbezogene Prüfquotensystem im Rahmen der Einzelfallprüfung festgelegt (Solidaris).
Liste der nicht prüfungsrelevanten Mindestmerkmale von OPS-Kodes (Medizinrecht RA Mohr).
Liste der OPS 2020 mit Aussetzung der Prüfung der Mindestmerkmale (BfArM, PDF, 190 kB).
Berechnung: Wie man Prüfquoten umsetzt (Medcontroller).
Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung (GKV-Spitzenverband).
Eine wahre Klagewelle überrollt derzeit die Sozialgerichte in Schleswig-Holstein (Lübecker Nachrichten).
Das DRG-System und sein unklarer Einfluss auf die Behandlungsqualität (Deutsches Ärzteblatt).
Quartalsbezogenes Prüfungssystem nach § 275c SGB V - Festlegung durch den GKV-Spitzenverband (Medizinrecht RA Mohr).
Klagen von Krankenkassen bei hessischen Sozialgerichten weiter auf hohem Niveau (Frankfurter Rundschau).
Az. L 1 KR 527/17: Krankenkasse muss Kosten für unwirtschaftliche Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten nicht tragen (Urteilsbegründung).
Umsatzsteuerliche Behandlung von Personalgestellung im Gesundheitssektor (Curacon).
Positive Maßnahmen des Landes Hessen zur finanziellen Sicherung der Krankenhäuser in der Corona-Krise (Klinikverbund Hessen).
Entwurf eines Gesetzes zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) (Bundesgesundheitsministerium, PDF, 423 kB).
Klinikverbund Hessen: Zusammenbruch der Krankenhausversorgung droht (Die Welt).
Coronakrise: DRG-System muss bleiben (Krahnert + Krahl Rechtsanwälte).
Az. S 2 KR 395/15: Verlaufsbeobachtung, Austestungen und Ruhephasen bei Schmerzdiagnostik können stationäre Verweildauer begründen - Konstruktion völlig neuer Argumente, um Zahlung der Krankenhausrechnung zu verweigern, sei unzulässig (Urteilsbegründung).
Handlungsbedarf durch Änderungen im Rahmen der Krankenhausabrechnung (Ebner Stolz).
Bei den sieben bayerischen Sozialgerichten gingen in der letzten Dezemberwoche rund 17.400 Klagen ein (Bayerischer Rundfunk).
MDK-Reform: Prüfverfahren für auffällige Rechnungen vorläufig neu geregelt (AOK-Gesundheitspartner).
Az. L 10 KR 538/15: Strukturmerkmale bei der intensivmedizinischen Komplexbehandlung (Krankenhausrecht-Aktuell).
Stellungnahme der Deutschen Krankenhausgesellschaft zum MDK-Reformgesetz - Gesetzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (Deutsche Krankenhausgesellschaft, PDF, 311 kB).
Krankenversicherungen wollen keine Kontroll-Begrenzungen bei Krankenhausabrechnung (Tagesspiegel).
SG Stuttgart Az. S 19 KR 7070/16: Keine generelle Nachweispflicht bei Strukturmerkmalen (BDO-Legal).
Az. B 1 KR 2/18 R: TAVI müsse aufgrund der hohen Qualitätsvorgaben der Schwerpunktversorgung der höheren Versorgungsstufen vorbehalten bleiben, um die von der Krankenhausplanung intendierte Strukturqualität sicherzustellen (Urteilsbegründung).
Az. S 22 KR 638/17: Keine prozessuale Ausschlussfrist bei unvollständiger Unterlagenvorlage nach PrüfvV (2015) (Urteilsbegründung).
Stellungnahme des Marburger Bundes zum MDK-Reformgesetz (Pressemitteilung).
Stellungnahme der DGfM zum MDK-Reformgesetz (Download, PDF, 102 kB).
Abrechnung in der Notfallambulanz: Von Honorarbescheid, Notfallschein und Widerspruch (Anwalt).
Stellungnahme der unparteiischen Mitglieder des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 27.05.2019 zur Verbändeanhörung zum Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit für ein Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen - MDK-Reformgesetz (Gemeinsamer Bundesausschuss).
Zum Vorschlag eines MDK-Reformgesetzes (Medizinrecht Saarland).
DRK-Krankenhaus Alzey: MDK suche gezielt angreifbare Fälle (Allgemeine Zeitung).
Tool zur Beurteilung des finanziellen (Rest-)Risikos für MDK-Einzelfallprüfungen 2015-2018. Vielen Dank an M. Thieme (Download).
Az. S 24 KR 863/17: SG Detmold bestätigt Korrekturmöglichkeit nach MDK-Prüfung mit Mehrerlös für das Krankenhaus (Medizinrecht Aktuell).
Referentenentwurf eines MDK-Reform-Gesetzes veröffentlicht (Klinikverbund Hessen).
DKG zum Referentenentwurf für ein MDK-Reformgesetz - Chancen für eine fairere Abrechnungsprüfung (Deutsche Krankenhausgesellschaft).
Medizinischer Dienst soll unabhängiger, transparenter und effektiver arbeiten - Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen - Referentenentwurf MDK-Reformgesetz (Bundesministerium f. Gesundheit, PDF, 743 kB).
Krankenhäuser fordern dringende Reform der Abrechnungsprüfungen - DKG zu den Behauptungen des GKV-Spitzenverbandes zu Abrechnungen im Krankenhaus (Deutsche Krankenhausgesellschaft).
Die Arbeitsgemeinschaft kommunaler Großkrankenhäuser (AKG) vertritt im politischen Berlin knapp 10 Prozent des deutschen Krankenhausmarktes (Pressemitteilung).
Hinweise zur Passivierung von Rückstellungen für Rückzahlungsrisiken aus der Abrechnung von geriatrischen und neurologischen Komplexbehandlungen (Solidaris).
Az. S 87 KA 77/18: Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation kann einen Beurteilungsfehler auch bei eingeschränkter Einzelfallprüfung darstellen (Medizinrecht Saarland).
Krankenhausabrechnungen: Streit um ein komplexes System (Deutsches Ärzteblatt).
Interdisziplinäre Multimodale Schmerztherapie: Begutachtungshilfe der MDK-Gemeinschaft zum OPS 8‑918 (Springer).
Juristische Hintergründe zum Thema Abrechnungsbetrug (Anwalt).
Az. S 22 KR 638/17: Sozialgericht Detmold bestätigt fehlende prozessuale Ausschlussfrist bei unvollständiger Unterlagenvorlage nach PrüfvV (2015) (Krankenhausrecht-Aktuell).
Saarland: Krankenhäuser weisen Vorwurf der Falschabrechnung entschieden zurück (Saarländische Krankenhausgesellschaft).
Massenprüfungen durch den MDK bleiben rechtswidrig - Normale MDK-Prüfquoten von 20-25% und überraschende BSG-Rechtssprechung lassen einen weiteren Anstieg erwarten. Eine rechtliche Einordnung gibt dieser Artikel (Medizinrecht Saarland).
Über die Ziele von Strukturprüfungen von OPS-Mindestmerkmalen bei Komplexbehandlungen (PPP Rechtsanwälte).