Kein Austausch des Prüfgegenstandes nach abschließender Leistungsentscheidung
Az. S 17 KR 600/21: Die Frist zur Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung der Krankenkasse ist eine Ausschlussfrist (Quaas & Partner).
Az. S 17 KR 600/21: Die Frist zur Mitteilung der abschließenden Leistungsentscheidung der Krankenkasse ist eine Ausschlussfrist (Quaas & Partner).
Az. L 11 KR 1091/21: Mitwirkungsobliegenheit werde durch eine pauschale Unterlagenanforderung gar nicht erst ausgelöst (Quaas & Partner).
Az. B 1 KR 1/23 R: Zahlungsfrist und daraus resultierende Folgen bei Zahlungsverweigerung einer Krankenkasse (Medizinrecht RA Mohr).
Az. B 1 KR 8/23: Aufschlagszahlung erst für Prüfverfahren ab dem 01.01.2022 (Medizinrecht Saarland).
Az. S 24 KR 298/23: Kein eigenes Fehlverhalten bei nur eingeschränkter Auswahlmöglichkeit von Schlüsselkennzahlen zur Benennung des Entlassungsgrundes (Medizinrecht RA Mohr).
Az. B 1 KR 8/23 R: Liegt der Prüfauftrag an den MD vor dem 01.01.2022 kommt keine Aufschlagszahlung in Betracht (Medizinrecht RA Mohr).
Az. B 1 KR 8/23 R: Strafzahlungen für Rechnungsprüfverfahren vor 2022 sind unzulässig (Seufert-Law).
Leitsatz: 1. Für die Mitteilung des Erstattungsanspruchs nach § 8 PrüfvV ist es grundsätzlich
erforderlich, dass die Krankenkasse den Anspruch in konkreter Höhe geltend macht.
2. Eine Mitteilung der konkreten Höhe des Anspruchs kann grundsätzlich nicht darin gesehen werden,
dass eine Krankenkasse vollumfänglich auf ein Gutachten des MDK verweist, welches auch eine
Übersicht der Groupingergebnisse mit Vergütungsvergleich zwischen der Abrechnung des MDK und
der Abrechnung des Krankenhauses enthält. Eine entsprechende Auslegung der Mitteilung der
Krankenkasse muss zumindest dann ausscheiden, wenn krankenhausindividuelle Zu- und Abschläge
zu berechnen sind, solche vom MDK nicht eingerechnet werden und den Beteiligten dadurch von
vornherein bewusst ist, dass das vom MDK festgestellte Groupingergebnis nicht mit der Höhe des
tatsächlichen - korrigierten - Vergütungsbetrages identisch sein kann.
3. Bei der elfmonatigen Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV handelt es sich nach dem ausdrücklichen
Wortlaut des § 8 Satz 4 PrüfvV um eine Ausschlussfrist. Unterbleibt eine fristgemäße Mitteilung, ist
die Krankenkasse mit Einwendungen ausgeschlossen und nicht zur Verrechnung berechtigt.
Das SG verurteilte die Bekl., an die Kl. 19.601,42 € nebst zu zahlen.
Quelle: Sozialgericht Rostock, 12.09.2024
Az. L 10 KR 15/21: Die Krankenkasse muss nach PrüfvV 2016 die kodierte und durch den MDK zu prüfende Nebendiagnose konkret im Prüfauftrag benennen (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 872/21: Der Medizinische Dienst darf nur Unterlagen innerhalb des Prüfgegenstandes anfordern, anderslautetenden Aufforderungen ohne vorherige Erweiterungsanzeige muss das Krankenhaus nicht nachkommen (Urteilsbegründung).
Az. S 10 KR 306/21: Beweislastumkehr bei Nichteinleitung eines Prüfverfahrens (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 11/22 R: Krankenkasse muss bei verweigerter MBEG keine Aufwandspauschale zahlen (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 872/21: Die kassenseitige Frage nach der DRG mit Konkretisierung stelle keinen Auftrag zur Vollprüfung dar (Trefz-Flachsbarth Rechtsanwälte).
Kein Anspruch auf Aufwandspauschale bei Veranlassung des Prüfverfahrens durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses (Medizinrecht RA Mohr).
Umfang der Präklusion bei Anforderung von Unterlagen durch den MD (Medizinrecht Saarland).
Az. B 1 KR 11/22 R: Keine Aufwandspauschale bei Veranlassung der Prüfung durch Fehlverhalten des Krankenhauses (BDO Legal).
Az. L 10 KR 102/22 KH: Nichtzahlung der Aufwandspauschale wegen fehlenden Pflegegrades bei nicht beanstandeter Abrechnung (2016) ist unzulässig und verjährt nach vier Jahren (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 57/22 B: Nichteinleitung eines Prüfverfahrens führt zum Beweisverwertungsverbot (Medizinrecht Saarland).
Az. B 1 KR 57/22 B: Nichteinleitung eines Prüfverfahrens durch die KK hat bei isolierter Prüfung der strukturellen Mindestvoraussetzungen einer Komplexleistung ein Beweisverwertungsverbot hinsichtlich der Behandlungsunterlagen zur Folge (Beschluss).
Welches Datum ist maßgeblich für die quartalsbezogene Prüfquote? (Medcontroller).
Az. B 1 KR 19/21 R: Ohne Prüfverfahren der Krankenkasse keine Mitwirkungspflicht des Krankenhauses zur Sachverhaltsaufklärung (Quaas & Partner).
Az. B 1 KR 31/21 R: Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses nach § 19 KHG finden grundsätzlich nur Anwendung auf zukünftige Behandlungsfälle, aber... (Medizinrecht RA Mohr).
Az. S 83 KR 6783/19: Bei Aufrechnung ohne (S)MD-Gutachten verzichtet die Krankenkasse auf die Durchführung des Prüfverfahrens und behauptete Erstattungsansprüche (Medizinrecht Saarland).
Krankenhäuser müssen sachdienliche Unterlagen fristgerecht zur Verfügung stellen (Medcontroller).
Az. L 10 KR 128/17: Kein Beweisverwertungsverbot für freiwillig zur Einsicht überlassene Patientenakte bei Prüfung des Vorliegens einer sekundären Fehlbelegung (Urteilsbegründung).
Az. S 9 KR 118/19: Auf den Prüfauftrag der Krankenkasse, nicht auf die Prüfanzeige des MDK komme es zur Bestimmung des Prüfungsgegenstandes bei der Aufwandspauschale an (Medienmitteilung).
Az. B 1 KR 25/20 B: Nichtzulassungsbeschwerde abgelehnt - Krankenhaus bleibt auf den Kosten für die Behandlung mit Kepivance (Palifermin) sitzen (Beschluss).
Von der Option zur Obliegenheit - die Entscheidung des BSG v. 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R zu 7 Abs. 2 PrüfvV (2016) (Springer).
Az. S 16 KR 731/21 ER: Rechtmäßigkeit der Aufhebung der Prüfquotenbegrenzung für das Quartal 1/2021 (Urteilsbegründung).
B 1 KR 16/21 R: Krankenhaus hat die Obliegenheitspflicht, die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrags erforderlichen Unterlagen zu ergänzen (Medizinrecht RA Mohr).
Krankenhausfinanzierungsrecht aktuell (Medizinrecht RA Mohr).
Az. B 1 KR 43/20 R: BSG zur rechtzeitigen Absendung angeforderter Unterlagen (Terminbericht 42/21).
Az. B 1 KR 9/21 R: Wurde die Frist zur Vorlage der angeforderten Unterlagen versäumt? (Terminbericht 42/21).
Az. B 1 KR 36/20 R: Streichung der aufwendigen intensivmedizinische Komplexbehandlung 8-98f i.R. einer Einzelfallprüfung nach § 275 oder auf Basis einer abstrakt durchgeführten Strukturanalyse? (Terminvorschau 42/21).
Rechnungsänderungen (Medcontroller).
Az. S 6 KR 2091/19: Prüfgegenstand gemäß PrüfvV (WRT Rechtsanwälte).
Die neue PrüfvV ab dem 01.01.2022 (Medizinrecht Saarland).
PrüfvV 2022 - Was Krankenhäuser jetzt wissen müssen (BDO Legal).
Az. B 1 KR 39/20: Eine Rechnungsnachforderung in Umsetzung des MDK-Gutachtens oder außerhalb des Prüfauftrages ist zulässig (Urteilsbegründung).
Az. L 4 KR 582/16: Die 6-Wochen-Frist beginnt bei der Überprüfung unterbliebener Fallzusammenführung erst bei Eingang der zweiten Abrechnung zu laufen (Urteilbegründung).
BSG klärt Auslegung der Ausschlussfristen der Prüfverfahrensvereinbarung (Medizinrecht Saarland).
Excel-Übersicht (V02) & QlikView-Tool (V02) - Ergebnisse der GKV Statistischen Auswertungen zur Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern 2. bis 4. Quartal 2020. Vielen Dank an M. Thieme (Medinfoweb, ZIP, 280 kB).
Az. S 5 KR 1859/20: Beweislastverteilung bei Nicht-Einleitung des Überprüfungsverfahrens (Medizinrecht Saarland).
Az. L 4 KR 985/19: Die Einleitung eines Prüfverfahrens vor Rechnungserhalt durch die Krankenkasse ist rechtsmissbräuchlich und löst den Zahlungsanspruch für eine Aufwandspauschale aus (Urteilsbegründung).
OPS 2021: Aussetzung Prüfung Struktur- und Mindestmerkmale (BfArm).
Liste der von der Prüfung ausgenommenen Struktur- und Mindestmerkmale nach § 25 Abs. 2 KHG für den OPS 2021 (Download, PDF, 239 kB)
Liste der von der Prüfung ausgenommenen Mindestmerkmale nach § 25 Abs. 2 KHG für den OPS 2020 (Download, PDF, 190 kB)
Az. L 16 KR 329/17: Krankenkasse kann das eingeleitete MDK-Prüfregime nicht im Nachhinein umdeklarieren, um der Zahlung der Aufwandspauschale zu entgehen (Urteilsbegründung).
Az. S 68 KR 1356/18: § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV enthalte eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, die das Krankenhaus von der Vorlage weiterer Unterlagen ausschließe (Urteilsbegründung).
Az. L 16 KR 395/16: § 7 Abs. 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 enthalte keine Regelung einer materiellen Ausschlussfrist (Urteilsbegründung).
Az. S 40 KR 319/18: Das Krankenhaus muss die für eine MDK-Prüfung konkret geforderten Unterlagen übersenden und ist danach nicht von der Vorlage beurteilungsrelevanter Dokumente ausgeschlossen (Urteilsbegründung).
Az. L 16 KR 737/16: Keine Erstattung von Aufwandspauschalen bei nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führenden Prüfungen nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 15/19 R: Bei Alt-Fällen keine Rückforderung der Aufwandspauschale durch die Krankenkasse (Urteilsbegründung).
Az. L 8 KR 41/19: Mitwirkungspflicht nach der PrüfvV 2015 ist nicht durch Ankündigung einer widersprüchlichen Prüfart erloschen (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 15/19 R: Rückforderung von Aufwandsentschädigung für MDK-Prüfungen - Auf den Zeitpunkt kommt es an (Mazars).
Finanzierung von Kliniken: Es krankt am System (inFranken).
Ausschlussfrist für nachträgliche Strukturprüfung der Krankenkassen? (Medizinrecht Saarland).
Az. S 1 KR 2084/17: Bei Verletzung der Mitwirkungspflicht i.R. der PrüfvV (hier: Ausschlussfrist) kann das Krankenhaus nur den unstrittigen Rechnungsbetrag verlangen (hier: 0,00 EUR) (Urteilsbegründung).
Az. L 16 KR 929/16: Die für eine MDK-Prüfung notwendigen Unterlagen müssen hinreichend konkret benannt werden (Urteilsbegründung).
Az. L 9 KR 320/19: Die Rückforderung dreier Aufwandspauschalen durch die Krankenkasse bei Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung ist rechtens (Urteilsbegründung).
Keine Ausschlussfrist für angeforderte, aber für den Prüfauftrag irrelevante Krankenunterlagen (Quaas & Partner).
Az. S 48 KR 1115/17: Das Krankenhaus muss nur vom MDK ausdrücklich benannte Unterlagen übermitteln und nicht solche, die für die Beurteilung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung keine wesentliche Bedeutung haben (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 29/19 B: Die Krankenkasse muss das vertragliche Aufrechnungsverbot aus dem § 112 Landesvertrag NRW beachten (Urteilsbegründung).
Az. S 15 KR 4333/18: Abgrenzung von Auffälligkeitsprüfung und Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit (Medizinrecht Saarland).
Liste der nicht prüfungsrelevanten Mindestmerkmale von OPS-Kodes (Medizinrecht RA Mohr).
Berechnung: Wie man Prüfquoten umsetzt (Medcontroller).
Prüfquote 1. Quartal 2020 (Medizinrecht RA Mohr).
Az. S 39 KR 249/16: Kostentragungspflicht der Krankenkasse für Krankenhausbehandlung (Urteilsbegründung).
Krankenkassen riskieren Versorgung von Patienten in Krisenzeiten - Hohe Belastung für Krankenhauspersonal durch unnötige bürokratische Hürden (Asklepios).
Az. S 2 KR 395/15: Verlaufsbeobachtung, Austestungen und Ruhephasen bei Schmerzdiagnostik können stationäre Verweildauer begründen - Konstruktion völlig neuer Argumente, um Zahlung der Krankenhausrechnung zu verweigern, sei unzulässig (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 84/20 B ER: Den Medizinischen Dienst MDK trifft ein Organisationsverschulden bei nicht fristgerechter Bearbeitung von Abrechnungsprüfaufträgen (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 36/20 B ER: Beschwerde zurückgewiesen: Kein Anspruch der Krankenkasse gegen den MDK auf rechtzeitige Erstellung von Gutachten über Krankenhausabrechnungen (Urteilsbegründung).
S 1 KR 2623/18: Kein Anspruch der Krankenkasse auf Erstattung der gezahlten Aufwandspauschale bei Einleitung einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung (Urteilsbegründung).
Verweildauer als Prüfgrund abschaffen! Vorschlag des CLINOTEL-Krankenhausverbundes, um Bürokratie wirksam einzudämmen (Pressemitteilung).
Az. S 59 KR 3754/19 ER: Kein Anspruch der Krankenkassen gegen den MDK auf Gutachtenerstellung zu einer Krankenhausabrechnung bis spätestens 2 Wochen vor Ablauf der elfmonatigen PrüfVV-Ausschlussfrist (Urteilsbegründung).
IDW Prüfungsstandard 650 (IDW PS 650): Zum erweiterten Umfang der Jahresabschlussprüfung von Krankenhäusern nach Landeskrankenhausrecht (BDO Legal).
Az. L 4 KR 6/18: Nach Treu und Glaube keine Rückzahlung ohne Rechtsgrund gezahlter Aufwandspauschalen (Urteilsbegründung).
Az. L 4 KR 8/18: Nach Treu und Glaube keine Rückzahlung ohne Rechtsgrund gezahlter Aufwandspauschalen (Urteilsbegründung).
Az. S 49 KR 2980/17: Hohe Therapiedichte und individueller Zustand des Versicherten mit einem VAS von 9 können die Erforderlichkeit der stationären Behandlung begründen (Urteilsbegründung).
Az. B 1 KR 31/18 R: Wirksamkeit einer Aufrechnung per Sammelavis - Rückverweis an Vorinstanz (Urteilsbegründung).
Kabinettsentwurf MDK-Reformgesetz (Curacon).
Az. B 1 KR 82/17 B: Harnwegsinfektion durch einen Nephrostomiekatheter sei nicht mit der Nebendiagnose T83.5 zu kodieren, da ein Katheter kein Implantat sei (Urteilsbegründung).
Az. S 15 KR 819/17: Krankenhäuser sind berechtigt, Rechnungskorrekturen auch außerhalb der 5-Monats-Frist vorzunehmen (Medizinrecht RA Mohr).
Az. L 5 KR 1522/17: Kein Rechnungskorrekturverbot nach § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) (Seufert Rechtsanwälte).
Az. L 1 KR 101/17: Krankenkasse muss Auffälligkeit für Rechnungsprüfung zum Prüfbeginn genau benennen - Erreichen der mittleren Verweildauer stelle keine Auffälligkeit dar (Urteilsbegründung).
Az. L 5 KR 1522/17 Den Prüfauftrag nicht berührende Datenkorrekturen (hier: Nachkodierung) auch nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist der PrüfvV (2015) zu berücksichtigen (Urteilsbegründung).
Az. S 15 KR 1107/18: Nach Einholung eines MDK-Gutachtens muss Krankenkasse korrigierte Rechnung eines Krankenhauses zahlen (Rechtsanwalt Heinemann).
Az. S 15 KR 1107/18: Treuwidrig verweigerte Begleichung einer nach MDK-Prüfung höheren Korrektur-Rechnung (Pressemitteilung).
Az. L 5 KR 738/16: Krankenkasse fordert erfolgreich zwischen 2009 und 2015 gezahlte Aufwandspauschalen unter Bezug auf Bundessozialgerichtsurteile zurück (Urteilsbegründung).
Az. S 1 KR 243/18: Keine Aufwandspauschale bei unterlassener Mitwirkung (hier: fehlende medizinische Begründung bei Verweildauer-Überschreitung) (Urteilsbegründung).
Az. L 1 KR 46/17: Verwirkung der Nachforderung für den Einsatz einer (nicht kodierten) Lasersondenextraktion bei ausschließlicher Prüfung der Verweildauer (Urteilsbegründung).
Az. L8 KR 41/19: Vergütungsanspruch sei aufgrund unzureichender Mitwirkung nach der Prüfverfahrensvereinbarung wieder erloschen (Nichtbeachtung der 4-Wochen-Frist) (Urteilsbegründung).
Krankenhausrechnungen: Prüfungen auf Rekordniveau (MDK-Nordrhein).
Hinweise zur Passivierung von Rückstellungen für Rückzahlungsrisiken aus der Abrechnung von geriatrischen und neurologischen Komplexbehandlungen (Solidaris).
Az. L 1 KR 66/16: Krankenkasse scheitert mit Grundsatz der peinlich genauen Leistungsabrechnung - nachträgliche Forderung ist keine Nachforderung (Urteilsbegründung).
MDK-Prüfung: Wie Kliniken Anfragen des MDK bereits im Vorfeld vermeiden können (Thieme Connect).
Az. S 87 KA 77/18: Nichtberücksichtigung der Behandlungsdokumentation kann einen Beurteilungsfehler auch bei eingeschränkter Einzelfallprüfung darstellen (Medizinrecht Saarland).
Kodierprüfung geriatrischer Komplexbehandlungen 2019 - Auslegungshinweise der MDK-Gemeinschaft (KCGeriatrie, PDF, 50 kB).
Abrechnungsprüfung als Geschäftsmodell oder begründetes Misstrauen? (Ärztezeitung).
Fälligkeit der Krankenhausrechnung und Verrechnung vor Abschluss des Prüfverfahrens (Medizinrecht Saarland).
Az. S 34 KR 554/16: SG Osnabrück zu Anforderungen an die Dokumentation der aktivierend-therapeutischen Pflege - Verbindliche Standards zum Inhalt und zur Dokumentation der aktivierenden therapeutischen Pflege in der Geriatrie fehlen (Urteilsbegründung).
MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie MDK-QK-RL: Keine generelle Übermittlung des Kontrollberichts an die gesetzlichen Krankenkassen, um Zweckentfremdung der MDK-Qualitätskontrollen für Abrechnungsprüfungen zu unterbinden (Deutsche Krankenhausgesellschaft).